Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

явить пациентов, у которых боль в груди появляется вследствие инфаркта миокарда — острого жизнеугрожающего проявления заболеваний сердца, часто называемого сердечным приступом.

Ежегодно в Великобритании острый инфаркт миокарда переносят около 125 000 человек [1]. Повреждение сердечной мышцы бывает настолько тяжелым, что может вызвать молниеносные летальные аритмии, остановку сердца и внезапную сердечную смерть; около 20% больных умирают до оказания медицинской помощи. Ранняя диагностика и своевременное лечение могут спасти жизнь выживших пациентов и минимизировать существующую для сердца опасность. Так, в настоящее время выживают около 90% пациентов, доставленных в госпитали с инфарктом миокарда.

Основное назначение третьего теста, сывороточного BNP, — диагностика сердечной недостаточности (СН), ранним симптомом которой служит одышка, возникающая после минимальной нагрузки. Сердечная недостаточность — это хроническое прогрессирующее состояние, причиной которого может стать инфаркт миокарда и длительная гипертензия. В Великобритании сердечной недостаточностью страдают около 900 000 человек [2]. Это болезнь пожилого возраста. Диагноз в большинстве случаев ставят лицам старше 65 лет. Заболеваемость наиболее высока среди очень пожилых людей (старше 84 лет). В этой возрастной группе сердечной недостаточностью страдает каждый десятый.

НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Тропонин

В организме человека три основных типа мышц: гладкая мускулатура стенки полых органов, функционирование которых зависит от сокращения их стенки (желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь, кровеносные сосуды и т. д.); скелетная мускулатура и сердечная мышца (миокард), которая составляет основную массу сердца.

Белок тропонин (Тн) входит в состав миоцитов сердечной и скелетных мышц как структурный компонент сократительной системы, которая обеспечивает мышечное сокращение. Он состоит из трех полипептидных субъединиц — тропонина С (ТнC), тропонина I (ТнI) и тропонина Т (ТнТ). Тропони-

новый комплекс локализуется в актиновых филаментах миофибрилл. Взаимодействие между актиновыми и миозиновыми филаментами, лежащее в основе мышечного сокращения, инициируется ионами кальция, связанными с тропонином С. Ингибирует сокращение связывание актина с тропонином I. Таким образом, тропонин, участвуя в двух разнонаправленных процессах (запуск и прекращение сократительной реакции), играет важную роль в регуляции сокращения сердечной и скелетных мышц.

Существуют тканеспецифичные изоформы тропонинов С, I и Т. Это означает, что между тропонинами сердца (сТн) и тропонинами скелетных мышц существуют различия. В норме тропонин содержится в миоцитах скелетных мышц и кардиомиоцитах, а в крови практически не определяется. Но при повреждении мышечной ткани содержимое миоцитов,

втом числе тропонин, высвобождается в кровоток, поэтому содержание тропонина в плазме растет. Если поражается только миокард, то в крови повышается концентрация лишь специфических для сердца изоформ тропонина — сТнС, сТнI и сТнТ.

Для оценки состояния больных с грудной болью используют 2 основных теста определения тропонина. В некоторых лабораториях в этих случаях измеряют концентрацию сТнТ

всыворотке/плазме, в других предпочитают определять содержание сТнI. Именно эти показатели были выбраны из множества других, так как они оказались наиболее чувствительными и специфичными для поражений сердца [2]*.

Креатинкиназа (МВ-КФК)

Креатинкиназа (другое название креатинфосфокиназа) — фермент, который катализирует перенос фосфата с креатинфосфата на аденозиндифосфат. Продуктами реакции являются креатин и макроэргическое соединение аденозинтрифосфат:

креатинфосфат + аденозиндифосфат креатин + аденозинтрифосфат.

*В настоящее время показана информативность использования новых технологий при оценке уровня тропонинов при диагностике острого коронар-

ного синдрома, изложенные в клинических рекомендациях, подготовленные Федерацией лабораторной медицины России «Высокочувствительное измерение и интерпретация уровней кардиальных тропонинов» (1 декабря 2013 г.). — В. Э.

Креатинкиназа присутствует во многих типах тканей, но наибольшее количество определяется в сердечной мышце (миокарде), скелетных мышцах и в мозге.

Она состоит из двух белковых субъединиц, М и В, что позволяет идентифицировать три функционально одинаковых, но структурно различных изофермента КФК — ММ, ВВ и МВ. При определении уровня КФК в плазме получают суммарную активность всех трех изоферментов, но можно определить и активность каждого изофермента в отдельности. Креатинкиназа органоспецифична. Бǔльшая часть ВВ-КФК находится в мозге. В скелетных мышцах КФК представлена в основном изоферментом ММ, а в сердечной мышце — изоферментом МВ. Таким образом, МВ-КФК — это фракция креактинкиназы, распространение которой ограничено исключительно кардиомиоцитами. В норме в крови содержится очень немного МВ-КФК, но при повреждении миокарда уровень этой фракции в плазме возрастает. МВ-КФК рассматривают как альтернативный сердечный маркер, если нет возможности определить содержание тропонина в крови [2].

Мозговой натрийуретический пептид (BNP)

Пептидами называются вещества, которые образованы простой цепью аминокислот (обычно менее 50). Мозговой натрийуретический пептид был впервые выделен из мозга свиней (отсюда его название), но у человека он синтезируется преимущественно в сердце, в частности в миоцитах — клетках, которые образуют мышечную стенку желудочков сердца. Родственное вещество, предсердный натрийуретический пептид (ANP) синтезируется в миоцитах, которые образуют стенки обоих предсердий. Все натрийуретические пептиды (существует еще два типа, которые не синтезируются в сердце) — это гормоны, участвующие в регуляции количества натрия и воды в крови и тем самым в регуляции объема крови, кровяного давления, а в конечном счете — функции сердца. Механизм действия и эффекты этих гормонов разнообразны, но наиболее важно то, что через ренин-ангиотензиновую систему они способствуют выведению натрия с мочой (натрийурез); это и нашло отражение в их общем названии.

Физиологическим стимулом для синтеза и секреции BNP в кровь служит растяжение желудочков, когда сердце работа-

участку ткани, а под инфарктом подразумевается гибель ткани в результате тяжелой или длительной ишемии. Инфаркт миокарда — это гибель кардиомиоцитов в ишемизированной области миокарда. Практически в случае развития инфаркта миокарда ишемия развивается в рамках ишемической болезни сердца (ИБС).

Атеросклеротическая бляшка — патофизиологическое повреждение, лежащее в основе развития ИБС. Атеросклероз представляет собой образование локальных скоплений жировых отложений и фрагментов клеток, покрытых фиброзной оболочкой, на внутренней поверхности артерий (в том числе коронарных). После длительного (много лет) латентного периода бляшка может вырасти до размеров, существенно ограничивающих кровоток — настолько, что у больного начинают появляться характерные симптомы, свидетельствующие об ограничении доставки кислорода к сердечной мышце. Главный из них — боль в груди, которая ощущается скорее как некий дискомфорт, а не как острая или режущая боль. Обычно ишемическую боль описывают как стесняющую грудную клетку, давящую, сжимающую, душащую. Как правило, она поражает область грудной клетки диффузно и может иррадиировать в шею, горло, челюсть, плечо, руку. Наименее тяжелое и самое распространенное проявление ИБС — это ишемические боли в груди, ассоциирующиеся со стабильной стенокардией. У таких больных боль или дискомфорт в груди появляется в момент увеличения потребности сердца в кислороде, например, во время физического напряжения или эмоционального стресса, что вызывает увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Неприятные симптомы проходят при расслаблении, как только уменьшается потребность сердца в кислороде. При стабильной стенокардии уменьшение доставки кислорода к миокарду вызывает боль в груди, недостаточную для гибели кардиомиоцитов. Следовательно, у таких больных уровень сердечных маркеров в сыворотке / плазме не увеличивается.

Иногда первым проявлением ИБС оказывается не стабильная стенокардия, а более опасный острый коронарный синдром (ОКС). Под этим названием подразумевается не одно заболевание, а целый ряд болезней нарастающей тяжести, включая инфаркт миокарда. Патогенетической основой ОКС служат нестабильные атеросклеротические бляшки.

По непонятным до конца причинам покрывающая атеросклеротическую бляшку с ее содержимым (липиды, клеточный материал) фиброзная оболочка («шапочка») может истончаться, становиться хрупкой и разрываться. Пациенты с нестабильными атеросклеротическими бляшками имеют наиболее высокий риск развития жизнеугрожающих осложнений ИБС. К разорвавшейся бляшке, содержимое которой представляет собой потенциальный субстрат для запуска реакций свертывания крови, мигрируют тромбоциты. Тромб, образовавшийся на месте разрыва бляшки, может частично или полностью перекрыть кровоток в данном сосуде. Кроме того, остатки клеток, освободившиеся из бляшки, и фрагменты тромба могут закупоривать более мелкие сосуды в местах, удаленных от первоначального места нахождения бляшки. Это и определяет разнообразие клинических симптомов, связанных с повреждением атеросклеротических бляшек, которые наблюдаются при ОКС.

Наиболее безопасное проявление ОКС — это нестабильная стенокардия. Для нее, как и для стабильной стенокардии, характерна та же боль в груди (или дискомфорт). Но при нестабильной стенокардии боль появляется и в покое или при незначительной нагрузке, имеет более выраженную интенсивность и более продолжительна. Важной чертой нестабильной стенокардии, единственно отличающей ее от инфаркта миокарда (более опасное проявление ОКС), служит отсутствие некротических изменений в миокарде. Значит, при нестабильной стенокардии не наблюдаются и патологические изменения в уровнях сердечных маркеров. Но поскольку нестабильная стенокардия связана с наличием нестабильных атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, у больных существенно повышен риск развития инфаркта миокарда в ближайшем будущем. Примерно у 15% пациентов через неделю после постановки диагноза нестабильной стенокардии случается инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда и сердечные маркеры

Если ишемия, возникшая в результате окклюзии артерии, в том числе тромбом, выраженная и длительная, кардиомиоциты, кровоснабжаемые ею, погибают. Это и есть инфаркт миокарда. Масса инфарцированного миокарда варьирует в широких преде-

Таблица 9.1. Проявления инфаркта миокарда [1]

Следующие критерии служат подтверждением диагноза острого, развивающегося или свежего инфаркта миокарда

Типичный рост и постепенное падение (тропонин) или более быстрый рост и падение (МВ-КФК) уровней биохимических маркеров некроза миокарда + хотя бы один из перечисленных признаков:

симптомы ишемии (см. текст);

появление зубца Q на ЭКГ;

ЭКГ-признаки ишемии (подъем или депрессия сегмента ST);

утрата нового участка жизнеспособного миокарда или локальная подвижность стенки сердца, доказанные визуализирующими методами

лах (от < 1 до > 25 г) в зависимости от места окклюзии, что отражается разными изменениями на ЭКГ и величиной смертности [4]. Во всех случаях повышаются уровни сердечных маркеров в сыворотке / плазме. Обязательный диагностический критерий инфаркта миокарда — увеличение содержания тропонина (сТнТ и сТнI) или активности МВ-КФК (табл. 9.1). Степень такого повышения отражает объем поражения, а значит, тяжесть инфаркта.

В большинстве случаев сильная давящая боль (или дискомфорт) в груди в покое, продолжающаяся не менее 20 мин, означает начало тяжелого инфаркта миокарда. Дополнительные симптомы включают затрудненное дыхание, легкое головокружение, потливость, тошноту и рвоту. Углубление ишемии отражается на ЭКГ изменениями (подъем сегмента ST), которые дали название тяжелому варианту инфаркта — инфаркт с элевацией (подъемом) сегмента ST (ИМ-ST). Некроз кардиомиоцитов начинается не сразу, а через 10–15 мин после начала ишемии. Он увеличивает риск для больного постепенно, в течение следующих 4–6 ч, что дает возможность осуществить лечебное воздействие (тромболитическая терапия / реперфузия) для ограничения поражения сердца.

Рост уровня сердечных маркеров в плазме после инфаркта миокарда — преходящее явление, связанное со временем наступления инфаркта. В первый час после появления симптоматики никаких изменений не наблюдается.

Другие причины некроза миокарда

Хотя ишемия, ассоциирующаяся с инфарктом миокарда, — наиболее частая причина некроза миокарда, есть и другие причины, которые приводят к росту уровня сердечных маркеров [5]. К ним относятся миокардит (инфекционное воспаление миокарда), перикардит (воспаление оболочек сердца), эмболия легочной артерии, травма сердца (например, при хирургическом вмешательстве) и сепсис. Обычно в этих условиях повышение уровней сердечных маркеров незначительное.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ BNP

Подготовка пациента

Специальной подготовки не требуется.

Время взятия крови

Кровь можно брать в любое время.

Количество крови и тип пробы

Достаточно 5 мл крови. Вид контейнера зависит от того, какой именно пептид определяют в данной лаборатории. Если в лаборатории определяют концентрацию BNP в плазме, то кровь берут в пробирку с антикоагулянтом ЭДТА; если определяют концентрацию NТ про-BNP в сыворотке, то антикоагулянт не нужен, и кровь берут в простую пробирку.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Референтные значения для взрослых:

NТ про-BNP в сыворотке — 80–250 пг/мл.

У женщин нормальные значения выше, чем у мужчин. У лиц обоего пола эти показатели значительно увеличиваются с возрастом. Так, у мужчин моложе 60 лет результаты будут око-