Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

терял бы весь объем крови. На самом же деле состав и объем клубочкового фильтрата значительно видоизменяются при прохождении через канальцевый аппарат. Около 80% профильтрованных клубочками воды и основных компонентов крови (например, электролитов, аминокислот, глюкозы) реабсорбируются в кровь. Почки способны также секретировать некоторые вещества из крови в канальцы в ходе конечного этапа регуляции состава мочи. Точное количество реабсорбируемой воды и полезных веществ зависит от метаболических требований организма в данный момент времени, но моча — конечный продукт фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции — образуется со скоростью примерно 1 мл/мин, т. е. 1,5 л в день. Моча по почечным канальцам достигает собирательных трубочек, которые, сливаясь, формируют почечную лоханку и мочеточник — мышечную трубку, соединяющую почку с мочевым пузырем.

Клиническое значение СКФ

Скорость клубочковой фильтрации — это параметр, имеющий первостепенную важность для нефрологов, так как он определяет функцию почек. В любом случае снижения почечной функции, какова бы ни была его причина, происходит уменьшение СКФ. Существует четкая корреляция между величиной СКФ и тяжестью заболевания почек. СКФ начинает снижаться на очень ранних стадиях нарушения почечной функции, гораздо раньше появления патологических симптомов. Заболевание почек может быть острым (развивается в течение нескольких часов или дней) и хроническим (медленное прогрессирование в течение нескольких лет)*.

*В настоящее время доминирует представление о т. н. «остром повреждении почек», которое расширяет интерпретацию патофизиологических процессов, происходящих при повреждении метаболических процессов в паренхиме почек под влиянием различных этиологических факторов (гемодинамические нарушения, нефротоксическое действие ксенобиотиков и т. д.). Иногда эти повреждения приводят к повышению концентрации метаболитов (креатинина и мочевины), которое традиционно рассматривается как острая почечная недостаточность. Таким образом, внедрение более чувствительных маркеров повреждения почечных структур позволяет проводить раннюю диагностику и

этим обеспечивать эффективную терапию повреждения почек. Многочисленные исследования показали, что нарушение процесса уль-

трафильтрации в почечных клубочках, регистрируемое снижением ско-

Острые и хронические заболевания различаются скоростью снижения СКФ. ОПН и ХПН могут закончиться так называемой терминальной стадией, при которой жизнь пациента зависит только от заместительной почечной терапии. В случае ОПН это кратковременный однократный диализ, а в случае ХПН либо пожизненно проводимые повторные сеансы диализа, либо трансплантация почки.

Что такое мочевина и креатинин?

В ходе нормального клеточного метаболизма белков и аминокислот образуется аммиак (NH3). Этот токсичный побочный продукт метаболизма транспортируется кровью в печень, где обезвреживается, превращаясь в мочевину в ферментативном процессе, называемом циклом мочевины (рис. 5.1).

Мочевина как таковая не несет метаболической функции. Как вторичный метаболит, она должна удаляться из организма. Синтезируясь в печени, она переносится с кровью в почки, откуда выводится с мочой.

Креатинин играет подобную роль. Он, как и мочевина, побочный продукт обмена веществ, синтезируется в основном в мышцах — высвобождается из сокращающихся миоцитов и транспортируется в почки, откуда экскретируется вместе с мочевиной в составе мочи. Если способность почек выводить мочевину и креатинин нарушается, они начинают накапливаться в крови, сывороточные концентрации обоих метаболитов возрастают. Из двух этих тестов наиболее надежно определение концентрации креатинина, поскольку увеличение концентрации мочевины, как станет ясно в дальнейшем, не всегда означает ухудшение функции почек.

рости клубочковой фильтрации, приводит не только к существенным на-

рушениям внутрипочечных метаболических процессов, но и к значимой активации патологических процессов, характерных для т. н. «болезней цивилизации», иначе рассматриваемых как пандемия метаболических заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистой патологии: атеросклероз и его осложнения: острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт. Поэтому сейчас получило распространение интегральное понятие «хроническая болезнь почек» (ХБП) как совокупное патофизиологическое состояние с последующими различными нозологическими проявлениями. Можно сказать, что «ХБП — это лабораторный диагноз с существенными клиническими последствиями». — В. Э.

Рис. 5.2. Образование и дальнейшая судьба мочевины

Регуляция уровня мочевины и креатинина в почках

И мочевина, и креатинин фильтруются из крови в почечных клубочках. Так как оба этих продукта — побочные метаболиты, нет необходимости в их реабсорбции (однако в очень незначительных количествах метаболиты реабсорбируются. — В. Э.). Для мочевины этот процесс активизируется, если ее

Причины снижения концентрации креатинина в сыворотке / плазме крови

Беременность. Беременность ассоциируется с увеличением экскреции креатинина.

Уменьшение мышечной массы. Креатинин синтезируется в сокращающихся мышцах. Любое заболевание, сопровождаемое существенным снижением мышечной массы (например, мышечные дистрофии), может приводить к патологическому снижению уровня креатинина в плазме.

Причины повышения концентрации мочевины и креатинина в сыворотке / плазме крови

Почечные причины

Уровни мочевины и креатинина в крови возрастают, если СКФ, отражающая функциональное состояние почек, значительно снижается. Почечные клубочки аналогичны некоторым другим фильтрационным системам, в которых скорость зависит от трех факторов:

скорости, с которой жидкость (в данном случае кровь) поступает для фильтрации;

проходимости фильтра («блокирование» фильтра ведет к снижению скорости фильтрации);

противодействующего давления с другой стороны фильтра, уменьшающего скорость фильтрации.

Распространяя эти закономерности на многообразие случаев почечной недостаточности, можно предложить простую классификацию заболеваний почек: преренальные (уменьшение потока крови к почкам), ренальные (повреждение собственно почечного фильтра) и постренальные (затруднение оттока мочи). В табл. 5.1 представлены данные, показывающие, что низкая СКФ и, соответственно, повышенные уровни мочевины и креатинина в крови характерны для всех вариантов почечной дисфункции. С помощью этих тестов нельзя поставить точный диагноз почечному больному.

Рис. 5.3. Взаимоотношения СКФ и концентраций мочевины и креатинина в плазме крови.

Внимание! Концентрации мочевины и креатинина в плазме крови остаются нормальными до тех пор, пока СКФ не снижается более чем на 50%.

Однако они служат хорошими маркерами прогрессирования заболевания почек, потому что при снижении СКФ (почечной функции) сывороточные концентрации мочевины и креатинина растут.

Необходимо помнить, что нормальные концентрации мочевины и креатинина не исключают раннюю стадию почечного заболевания; рост этих показателей наблюдается только при существенном ограничении функции почек. Это положение иллюстрирует на рис. 5.3: концентрации мочевины и креатинина

128 Часть II. Биохимические тесты

в плазме не выходят за пределы нормы до тех пор, пока СКФ не опускается до 40 мл/мин, т. е. примерно на 50% от нормального

чек, умеренное повышение этого показателя (от 7,8 до 10,0 ммоль/л) может быть проявлением другой патологии. В этих случаях уровень креатинина остается нормальным. Такое пограничное повышение концентрации мочевины при нормальном содержании креатинина в плазме, вероятно, возникает вследствие внепочечной патологии. Если же умеренно повышаются оба показателя, то это проявление дисфункции почек.

Внепочечные причины повышения уровня мочевины

Высокобелковая диета. Слишком богатая белками диета является причиной активации синтеза мочевины.

Хроническое голодание. Длительное голодание сопровождается усилением катаболизма белков, так как организм начинает использовать их как источник энергии, необходимой для выживания. Возросший распад белков приводит к повышению синтеза мочевины.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Желу- дочно-кишечные кровотечения из язв, опухолей и т. п. ассоциируются с увеличением всасывания белков (кровь в кишечнике — это высокобелковая «пища»), следовательно, вызывает активацию синтеза мочевины.

Дегидратация. Количество реабсорбированной из почечных канальцев в кровь мочевины (после этапа клубочковой фильтрации) увеличивается.

Оценка СКФ по уровню креатинина в плазме

Хотя повышение в плазме концентрации мочевины и креатинина и отражает уменьшение СКФ, это нельзя считать ее прямым измерением. Концентрация обоих веществ повышается только тогда, когда функция почек уже снижена на 50%; таким образом, эти показатели не помогают выявить ранние стадии заболевания почек. Это не сказывается на выявлении ОПН, так как она развивается настолько быстро, что СКФ па-

дает на 50% во всех случаях. Если концентрации мочевины

икреатинина в плазме пациента находятся в пределах нормальных значений, ОПН можно исключить. Однако этого недостаточно для исключения ХПН.

Видеале СКФ следовало бы оценивать с помощью прямого измерения. Это возможно, но метод настолько сложен

идорог, на практике его не применяют. СКФ до недавнего времени определяли с помощью теста на клиренс креатинина. При этом измеряли концентрацию креатинина в плазме

иконцентрацию креатинина в моче, собранной у пациента в течение суток. У этого метода много недостатков, среди которых не последнюю роль играет необходимость сбора суточной мочи. В последнее время этот тест почти не применяется. СКФ теперь рассчитывают по модифицированной формуле MDRD, предложенной в 1999 г. [2]

СКФ = 186 × {[креатинин в сыворотке/плазме + 88,4]–1,154} ×

×возраст–0,0203 × 0,0742 (для женщин) ×

×1,21 (для лиц негроидной расы),

где единицы измерения СКФ в мл/мин, креатинин сыворотки/плазмы в мкмоль/л, возраст в годах*.

Исследования подтвердили, что расчетный метод определения СКФ более точный, чем клиренс креатинина. Кроме того, этот метод более удобен и дешев. Он рекомендован Национальным Институтом Здоровья и Клинических Стандартов

[3]и освоен многими лабораториями.

Втабл. 5.2 приведены значения СКФ и стадии ХПН, которые им соответствуют. По современным стандартам, пациентам с хроническими почечными заболеваниями (частота зави-

* Расчет величины клубочковой фильтрации можно проводить, исходя из

возраста, пола, расы и уровня мочевины (ммоль/л), креатинина (ммоль/л)

иальбумина (г/дл) в крови по уравнению MDRD (Am. J. Kidney Dis, 2002. — Vol. 39, Suppl. 1. — P. S17–S31):

СКФ = 170 × (креатинин × 0,0113)–0,999 × возраст0,176 × × (мочевина × 2,8)–0,17 × альбумин0,318.

Для женщин полученную величину умножают на 0,762, для чернокожих пациентов — на 1,18. Этот способ позволяет оценить СКФ у подавляющего числа обследуемых пациентов без сбора мочи (следовательно, без измерения диуреза и уровня креатининурии), что уменьшает затраты при сохранении клинической информативности. — В. Э.