Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

Таблица 6.1. Основные причины отклонений от нормы уровней

кальция и фосфата в плазме крови

Причины гиперкальциемии

Злокачественные новообразования (часто)

Гиперпаратиреоз (часто)

Хроническая почечная недостаточность

Тиреотоксикоз

Саркоидоз

Применение некоторых лекарств (например, препараты лития, тиазидные диуретики)

Причины гипокальциемии

Гипопаратиреоз вследствие операции на щитовидной/паращитовидных железах

Гипопаратиреоз вследствие аутоиммунной деструкции, врожденной патологии паращитовидных желез

Дефицит витамина D вследствие:

•алиментарной недостаточности,

•недостатка солнечного света,

•мальабсорбции в результате заболеваний желудочно-кишечного тракта/поджелудочной железы

Критическое состояние

Хроническая почечная недостаточность

Хроническое заболевание печени

Неонатальный период (незрелость паращитовидных желез)

Причины гиперфосфатемии

Почечная недостаточность

Массивная тканевая / клеточная деструкция (например, рабдомиолиз / химиотерапия)

Гипопаратиреоз

Причины гипофосфатемии

Первичный гиперпаратиреоз

Алиментарная недостаточность

Мальабсорбция в результате желудочно-кишечных заболеваний

Дефицит витамина D

Диабетический кетоацидоз

кое заболевание, которое поражает преимущественно легкие, наблюдается гиперкальциемия из-за избыточной продукции кальцитриола и соответствующего усиления всасывания пищевого кальция. Этот же механизм лежит в основе развития гиперкальциемии при туберкулезе легких и потреблении витамина D в слишком высоких дозах. Наконец, гиперкальциемию могут вызывать некоторые лекарственные средства, особенно тиазидные диуретики и препараты лития. Иногда причину гиперкалициемии найти так и не удается.

Основные причины увеличения уровня кальция в сыворотке / плазме крови представлены в табл. 6.1.

ПРИЧИНЫ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ

Гипокальциемия встречается гораздо реже, чем гиперкальциемия. Так как концентрация кальция в плазме возрастает под действием таких гормонов, как ПТГ и кальцитриол, можно ожидать, что их дефицит или ослабление эффекта может приводить к гипокальциемии.

Гипопаратиреоз: сниженная продукция паратгормона

Гипопаратиреоз относится к редким состояниям. Чаще всего он развивается в результате повреждения паращитовидных желез при хирургических вмешательствах. Анатомическая близость и обильное кровоснабжение щитовидной и паращитовидных желез делает последние особенно уязвимыми при выполнении операций на щитовидной железе. Свою роль играют также маленький размер и вариабельность анатомии паратиреоидных желез. По тому же механизму развивается гипокальциемия после удаления аденомы паращитовидных желез у больных с первичным гиперпаратиреозом.

Приблизительно у 14% пациентов, подвергшихся тотальной тиреоидэктомии, развивается временный гипопаратиреоз. Устойчивый гипопаратиреоз встречается после таких операций значительно реже — примерно у 2% прооперированных больных [5]. Риск развития гипопаратиреоза с последующей гипокальциемией зависит от обширности хирургического вмешательства на щитовидной или паращитовидных железах [6], но для всех больных после операции должен быть налажен мониторинг уровня кальция в плазме.

К более редким причинам развития гипопаратиреоза и связанной с ним гипокальциемии относятся поражение паращитовидных желез в результате аутоиммунного заболевания и их врожденное отсутствие или недостаточное развитие.

Сниженная продукция кальцитриола

Гипокальциемия сопутствует такому заболеванию костей в детском возрасте, как рахит, и его эквиваленту у взрослых — остеомаляции. В обоих случаях она возникает в результате дефицита витамина D — предшественника кальцитриола. Гипокальциемия развивается из-за недостатка кальцитриола, который приводит к ограничению всасывания кальция и фосфата, поступающих с пищей. Способствующий развитию гипокальциемии дефицит витамина D может быть следствием недостаточного поступления с продуктами питания или заболеваний желудочнокишечного тракта (например, колит, болезнь Крона либо поджелудочной железы — хронический панкреатит, ограничивающих всасывание витамина даже при достаточном его поступлении. Причиной авитаминоза может быть также редкое пребывание на солнце, что затрудняет синтез витамина D.

В норме физиологический ответ на уменьшение уровня кальция в плазме независимо от его причины заключается в усилении продукции ПТГ и, значит, высвобождении кальция из костей в кровь. Если дефицит витамина D не корригирует, секреция ПТГ остается повышенной. Вымывание кальция из костей, индуцируемое ПТГ, приводит к их деформации у детей при рахите и деминерализации у взрослых при остеомаляции.

Гипокальциемия часто встречается при хронической почечной недостаточности и несколько реже при хронических болезнях печени и первичном билиарном циррозе. Это отражает ключевую роль, которую играют почки и печень в превращении витамина D в кальцитриол, и важное значение почек в минимизации потерь кальция с мочой. Гипокальциемия при хронических заболеваниях печени усиливается при дефиците витамина D из-за снижения продукции желчи (желчные кислоты необходимы для всасывания этого витамина). Некоторые антиконвульсанты, метаболизирующиеся в печени, ограничивая печеночный метаболизм витамина D, также могут ингибировать синтез кальцитриола. Поэтому больные, длительно использующие эти препараты, имеют в перспекти-

ве риск развития гипокальциемии с последующей деминерализацией костей.

Гипокальциемия в критических состояниях

Гипокальциемия часто развивается у больных, находящихся

вкритическом состоянии (до 85%) [7]. В этих условиях определяют только фракцию ионизированного кальция, поскольку поправка к уровню общего кальция на содержание альбумина

вкрови (см. выше) для таких больных не корректна [8]. В отделениях интенсивной терапии причинами гипокальциемии у больных наиболее часто служат острая почечная недостаточность, алкалоз, сепсис, острый панкреатит, тяжелые ожоги и рабдомиолиз. Вызывать гипокальциемию может и массивная гемотрансфузия.

Неонатальная гипокальциемия

Гипокальциемия нередко наблюдается в первые один-два дня жизни. Для фетального развития костей требуется относительно высокое содержание кальция в плазме in utero. Физиологический процесс перехода плода из внутриматочного существования к неонатальной независимости сопровождается быстрым снижением уровня кальция в плазме в первые 24–48 ч жизни. Предполагается, что преходящая неонатальная гипокальциемия развивается вследствие недостаточной зрелости паращитовидных желез (продукция ПТГ в ответ на снижение концентрации кальция ограничена) у новорожденного (временный гипопаратиреоз). Риск развития гипокальциемии по этому механизму особенно высок у недоношенных младенцев и новорожденных с низким весом, а также у детей, родившихся у матерей, страдающих сахарным диабетом.

Считается, что более поздняя неонатальная гипокальциемия, развивающаяся на второй неделе после рождения, отражает неадекватный ответ почек (вследствие их незрелости) на ПТГ. Недостаточность витамина D у младенца в результате его дефицита у матери во время беременности также может приводить к гипокальциемии в раннем детском возрасте.

Основные причины снижения содержания кальция в сыворотке / плазме представлены в табл. 6.1.

ПРИЧИНЫ ГИПЕРФОСФАТЕМИИ

Почки, которые регулируют содержание фосфата в организме человека, выводя его излишки с мочой, играют в поддержании нормальной концентрации фосфата в крови центральную роль. Поэтому наиболее частой причиной повышения уровня фосфата в сыворотке/плазме крови оказывается почечная недостаточность (как острая, так и хроническая): из-за потери почками способности выводить излишек фосфата с мочой увеличивается его концентрация в крови.

Избыточное поступление фосфата в организм редко бывает причиной развития гиперфосфатемии. Это может наблюдаться у больных, находящихся на парентеральном питании. Поскольку витамин D усиливает абсорбцию фосфатов из пищи, причиной гиперфосфатемии может быть и передозировка этого витамина.

Значительно более высокое содержание фосфата в клетках/ тканях по сравнению с его уровнем во внеклеточной жидкости (крови) приводит к тому, что при массивной деструкции тканей (например, при рабдомиолизе) существенно возрастает концентрация фосфата в крови за счет выхода из поврежденных клеток. По этому же механизму гиперфосфатемия развивается при любых заболеваниях или лечении (например, при химиотерапии), сопровождающихся усилением катаболических процессов.

Как уже отмечалось, важную роль в регуляции уровня фосфата в крови играет ПТГ, который увеличивает его почечную экскрецию. Это объясняет увеличение концентрации фосфата в плазме при недостаточности ПТГ (гиперпаратиреозе).

Основные причины увеличения содержания фосфата в сыворотке/плазме представлены в табл. 6.1.

Причины гипофосфатемии

Гипофосфатемия развивается по трем основным механизмам: снижение поступление фосфата с пищей, увеличение потерь фосфата (с мочой) и усиление транспорта фосфата из плазмы крови в клетки.

Присутствие фосфатов практически во всех продуктах питания объясняет редкость развития гипофосфатемии по этому механизму, однако это случается при продолжительной али-

ментарной недостаточности (например, при алкоголизме или таких нарушениях питания, как нервная анорексия). У людей, страдающих хроническими желудочно-кишечными заболеваниями, (например, болезнью Крона или целиакией), гипофосфатемия возникает в результате неадекватного всасывания фосфата из пищи. В данном случае она выступает как компонент общего синдрома мальабсорбции, затрагивающего всасывание многих других нутриентов. Поскольку для синтеза кальцитриола, необходимого для осуществления физиологического всасывания фосфата, необходим витамин D, дефицит последнего также может приводить к развитию гипофосфатемии.

Гипофосфатемия, возникающая в результате усиления транспорта фосфата из крови в клетки, характерна для диабетического кетоацидоза (см. гл. 3) и респираторного алкалоза (см. гл. 7).

Основные причины снижения содержания фосфата в сыворотке / плазме представлены в табл. 6.1.

ПОСЛЕДСТВИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ УРОВНЯ КАЛЬЦИЯ И ФОСФАТА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Основные клинические последствия изменения нормального уровня кальция в крови объясняются его центральной ролью в передаче сигналов между нейронами (нейротрансмиссия) и в нервно-мышечных соединениях (нейромышечная трансмиссия). Поскольку функционирование нервной системы, скелетных мышц, сердца и желудочно-кишечного тракта во многом зависит от этих опосредованных ионами кальция сигналов, все они — вместе или по отдельности — могут страдать, если содержание кальция в плазме выходит за рамки нормы.

Признаки, симптомы и последствия повышения уровня кальция

Можно сказать, что разнообразие и тяжесть патологических симптомов отражают степень гиперкальциемии. Если при умеренной гиперкальциемии, когда уровень кальция в сыворотке / плазме колеблется в пределах 2,60–3,00 ммоль/л, патологические симптомы практически не проявляются, то при

увеличении этого показателя > 3,50 практически всегда появляются клинические симптомы и признаки, которые могут носить угрожающий жизни характер.

Из желудочно-кишечных симптомов наиболее часто встречаются тошнота, рвота и запор. Со стороны центральной нервной системы наблюдаются такие нарушения нейропсихического состояния, как сонливость, депрессия и спутанность сознания. Могут также возникать психозы, судорожные припадки и даже кома. Обычны мышечная слабость и повышенная утомляемость. Сердечно-сосудистые проявления включают аритмии, имеющие характерные проявления на ЭКГ. При увеличении уровня кальция > 3,50 ммоль/л существует вероятность остановки сердца, поэтому необходимы срочные мероприятия по коррекции гиперкальциемии.

Частый признак умеренно тяжелой гиперкальциемии — неспособность почек эффективно концентрировать мочу, что проявляется полиурией (увеличением объема мочи) и полидипсией (жаждой). Длительно сохраняющаяся гиперкальциемия, даже если она умеренная, может приводить к отложению кальция в почках с тенденцией формирования камней. Длительное компенсаторное усиление почечной функции может закончиться развитием почечной недостаточности.

Признаки, симптомы и последствия понижения уровня кальция

Умеренная гипокальциемия (уровень общего кальция в крови с поправкой на альбумин находится в диапазоне 1,80– 2,20 ммоль/л) может не проявляться клинически. При более тяжелой гипокальциемии обязательно возникают симптомы тетании вследствие увеличения нервно-мышечной возбудимости. К ним относятся повышенная нервная чувствительность, ощущения покалывания в онемевших участках тела, болезненные мышечные спазмы и подергивания; в тяжелых случаях — конвульсии и судорожные припадки. Ларингеальные спазмы мешают нормальному дыханию, а при тяжелой гипокальциемии могут угрожать жизни пациента.

К проявлениям гипокальциемии относятся и сердечные аритмии с характерной картиной ЭКГ.

При длительно существующей гипокальциемии у больных наблюдаются такие нейропсихические симптомы, как сниженное настроение и психозы, а также повышается риск развития катаракты и сердечной недостаточности.

Признаки, симптомы и последствия повышения уровня фосфата

Не существует клинических симптомов, напрямую связанных с повышением концентрации фосфата в плазме крови, но сразу по нескольким механизмам это приводит к снижению уровня кальция в сыворотке / плазме. Поэтому у многих пациентов с гиперфосфатемией можно обнаружить симптомы гипокальциемии, описанные выше. Потенциально гиперфосфатемия может приводить к отложению фосфата кальция в тканях — кальцификации.

Одно из важнейших последствий этого процесса — кальцификация артерий, затронутых атеросклеротическим процессом, что чревато коронарной недостаточностью и мозговым инсультом. Считается, что высокий риск кардиоваскулярной смерти у больных с хронической почечной недостаточностью обусловлен прежде всего гиперфосфатемией с последующей кальцификацией артерий, так часто встречающейся у больных из этой группы [9].

Признаки, симптомы и последствия понижения уровня фосфата

У большинства пациентов с гипофосфатемией содержание фосфата в плазме крови лежит в пределах 0,5–0,8 ммоль/л. При умеренном снижении нормального показателя редко обнаруживаются какие-либо патологические симптомы. Однако тяжелая гипофосфатемия (< 0,3 ммоль/л) манифестирует клинически. Основное ее проявление — мышечная слабость, которая может затрагивать мышцы, участвующие в акте дыхания. В ответ на снижение уровня АТФ может развиваться массивная деструкция мышц (рабдомиолиз). При дефиците фосфата в эритроцитах они разрушаются, что приводит к анемии. Со стороны центральной нервной системы могут наблюдаться такие симптомы, как спутанность сознания, судороги, редко — кома.