Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

а)

б)

Рис. 11.1. (а) Локализация печени; (б) Печеночная циркуляция

Аминокислоты из пищи расходуются в печени при синтезе различных белков, поступающих в кровь, в частности альбумина. Жизненно важный процесс свертывания крови зависит от печеночного синтеза специфических белков — так называемых факторов свертывания. Мочевина, конечный продукт метаболизма аминокислот, синтезируется в печени, а затем переносится кровью в почки, откуда выделяется с мочой.

Печень играет главную роль в метаболизме пищевых жиров (липидов) благодаря синтезу липопротеинов, необходимых для транспорта жиров, в том числе холестерина и триглицеридов. Синтез желчных кислот из холестерина — еще один пример участия печени в метаболизме липидов, демонстрирующий в то же время экскреторную функцию этого органа.

Образование желчи, билиарный тракт

В печени образуется желчь — водянистая желто-зеленая жидкость с щелочной реакцией, состоящая преимущественно из желчных кислот, синтезируемых из холестерина. Желчные кислоты требуются для всасывания пищевых липидов, и для выполнения этой функции они должны попасть в составе желчи в тонкий кишечник. Желчь участвует также в экскреции лекарственных веществ и побочных продуктов метаболизма, которые не могут выводиться из организма с мочой. Таким образом, образование желчи необходимо для осуществления печенью экскреторной функции.

Желчь синтезируется в гепатоцитах и секретируется из них по системе микротрубочек, называемых желчными канальцами, которые объединяются в более крупные внутрипеченочные желчные протоки. Эти протоки в свою очередь образуют еще более крупные протоки, выводящие желчь за пределы печени (внепеченочные). Уже вне печени правый и левый желчные (печеночные) протоки соединяются в общий желчный проток, впадающий в двенадцатиперстную кишку. Панкреатический проток, по которому в кишечник поступает пищеварительный сок, объединяется с общим желчным протоком в нескольких сантиметрах от впадения последнего в двенадцатиперстную кишку, так что желчь и пищеварительный сок поджелудочной железы поступают в кишечник вместе.

Синтез желчи в печени идет постоянно (ежедневно образуется около 500 мл). Между приемами пищи, когда нет необходимости в переваривании, поступление желчи (и панкреатического сока) блокируется с помощью закрытия сфинктера Одди, расположенного в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Когда сфинктер закрыт, желчь накапливается в желчном пузыре, который связан с общим желчным протоком через пузырный проток. При переваривании пищи сфинктер открывается и желчь начинает

поступать из желчного пузыря через пузырный и общий желчный протоки в дуоденальный просвет. Билиарный тракт представляет собой систему, собирающую желчь из гепатоцитов и поставляющую ее к месту действия — в двенадцатиперстную кишку. Он состоит из мелких внутрипеченочных протоков, более крупных внепеченочных протоков, желчного пузыря, общего желчного протока и сфинктера Одди.

Хотя основной компонент желчи — желчные кислоты, но в ее составе обнаруживаются и некоторые другие вещества. Желчь — это жидкость со сложным химическим составом, содержащая разные метаболиты, которые в дальнейшем выводятся с фекалиями. Важное место среди них занимает билирубин — побочный продукт распада гемоглобина.

Билирубин

Многие пациенты, страдающие болезнями печени, имеют желтую окраску кожи и слизистых оболочек, раньше всего заметную на конъюнктивах глаз. Этот клинический признак называется желтухой, которая, как станет ясно в дальнейшем, наблюдается не только при заболеваниях печени. Желтуха возникает из-за аномально высокой концентрации в крови желтого пигмента билирубина.

Основная часть из 250–300 мг билирубина, образующегося ежедневно у здоровых людей, представляет собой продукт катаболизма гемоглобина — белка эритроцитов, транспортирующего кислород (рис. 11.2). В конце своего 120-дневного существования эритроциты удаляются из общей циркуляции селезенкой и другими отделами ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Она наряду с другими компонентами включает специализированные клетки печени (клетки Купфера), которые тоже участвуют в удалении эритроцитов. В РЭС гемоглобин, высвободившийся из отживающих эритроцитов, расщепляется на составные части — гем и глобин. Гем превращается в билирубин, который затем прочно связывается с альбумином и транспортируется с кровью к печени для экскреции в составе желчи. Перед поступлением в клетки печени билирубин высвобождается из комплекса с альбумином. Поскольку билирубин не растворяется в воде, для его выведения с желчью он должен сначала стать водорастворимым. Это происходит в гепатоцитах в процессе конъюгации

Рис. 11.2. Образование и выведение билирубина

с глюкуроновой кислотой. Образующийся конъюгированный билирубин секретируется из гепатоцитов в желчные канальцы и с желчью попадает из печени в двенадцатиперстную кишку. Под действием нормальной микрофлоры кишечника там происходит деконъюгация комплексов билирубин– глюкуроновая кислота, а затем — превращение билирубина в коричневый пигмент, называемый стеркобилиногеном,

который затем метаболизируется до стеркобилина. Эти конечные продукты распада билирубина практически полностью выводятся из организма с фекалиями. Незначительная часть стеркобилиногена при прохождении через кишечник реабсорбируется в кровь. Далее основная часть всосавшегося вновь стеркобилиногена повторно попадает в печень и кишечник, но в небольших количествах экскретируется с мочой в виде уробилиногена.

Билирубин, который в норме находится в плазме/сыворотке крови и определяется в лабораториях, состоит из двух фракций — конъюгированного и неконъюгированного билирубина. У здоровых людей большая часть билирубина находится в неконъюгированной форме. Это билирубин, который связан с белком (альбумином) и переносится кровью в печень для экскреции. Конъюгированный билирубин — это такая его форма, которая выделяется (экскретируется) печенью в кишечник. Хотя почти весь конъюгированный билирубин поступает с желчью в желудочно-кишечный тракт и выводится с фекалиями, его небольшая часть попадает в кровь из гепатоцитов, желчных канальцев или кишечника. При проведении обычного лабораторного теста определяют общую концентрацию билирубина, т. е. сумму конъюгированного (80–90%) и неконъюгированного (10–20%) билирубина. Различие между конъюгированным и неконъюгированным билирубином имеет важное значение при дифференциальной диагностике желтухи, так как в зависимости от ее причины может быть увеличена либо одна, либо другая фракция билирубина. В большинстве лабораторий определяют не только концентрацию общего, но и концентрацию конъюгированного билирубина в тех редких случаях, когда это необходимо.

Альбумин

Плазма крови содержит смесь многих белков, каждый из которых выполняет свою функцию. Среди них можно выделить белки, необходимые для борьбы с инфекцией (иммуноглобулины, или антитела), ферменты, факторы свертывания крови, специфические транспортные белки и др. Больше всего в плазме белка альбумина — 40–60% всех белков. В клинических лабораториях обычно определяют именно этот белок плазмы.

Как большинство других белков, находящихся в плазме, альбумин синтезируется в печени из аминокислот. Он выполняет две главные функции. Первая из них транспортная. Многие нерастворимые в воде вещества могут транспортироваться кровью только связанными со специфическими белками. Альбумин один из таких белков, он необходим для транспорта билирубина и свободных жирных кислот. Примерно половина кальция, находящегося в плазме, связана с альбумином и переносится им в физиологически неактивной форме, так же как и многие лекарства.

Другая важная функция альбумина — поддержание объема циркулирующей плазмы. Присутствуя в плазме в больших количествах, альбумин вносит самый значительный вклад в поддержание ее осмотического давления. Осмотическое давление препятствует стремлению жидкости просочиться из капилляров в окружающие интерстициальные пространства, что обусловлено давлением крови внутри сосудов. Отек (который внешне выглядит как припухлость) — термин, используемый для описания избыточного накопления жидкости в интерстициальном пространстве. Это происходит, например, если концентрация альбумина в плазме, а следовательно, и осмотическое давление падают ниже нормы.

Внутривенное введение раствора альбумина может быть назначено для восстановления объема плазмы пациентам с обширной травмой, ожогами или клиническим шоком.

Гамма-глутамилтрансфераза, аланинаминотрансфераза и щелочная фосфатаза

ГГТ, АлАТ и ЩФ — это ферменты. Они находятся в клетках печени и билиарного тракта, где каждый из них катализирует специфическую метаболическую реакцию. В плазме крови они не функционируют, а то минимальное количество, которое там определяется в норме (по сравнению с содержанием внутри клеток), попадает туда при физиологическом течении клеточного цикла. При запрограммированной гибели клеток их содержимое попадает в плазму. Активная гибель множества гепатоцитов или клеток билиарного тракта приводит к попаданию этих внутриклеточных ферментов в кровь и, соответственно, к увеличению их уровня.

Если бы источником этих ферментов была только печень, повышение их уровня всегда указывало бы на повреждение печеночных клеток. В действительности, хотя ГГТ, АлАТ и ЩФ часто называют печеночными ферментами, они присутствуют и в других тканях; повреждение этих тканей (или заболевание, затрагивающее их) тоже может быть связано с высокой сывороточной концентрацией ГГТ, АлАТ

иЩФ. Наиболее значительный внепеченочный источник ГГТ — поджелудочная железа. Аланинаминотрансфераза помимо печени присутствует в почках, миокарде и скелетных мышцах, хотя и в меньшей концентрации. Щелочная фосфатаза локализуется также в костях, тканях кишечника

ив плаценте.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ

Подготовка пациента

Специальной подготовки не требуется.

Время взятия крови

Кровь можно брать в любое время. Однако важно не откладывать ее отправку в лабораторию более чем на несколько часов для своевременного отделения сыворотки или плазмы от клеток.

Требования к пробе

Требуется около 5 мл венозной крови. Кровь следует собирать в простую пробирку без всяких добавок, если для определения показателей используют сыворотку, и в пробирку, содержащую антикоагулянт гепарин литий, если используют плазму. Ложно высокий уровень альбумина может быть получен, если оставить жгут более чем на 1–2 мин перед взятием крови. По возможности следует избегать применения жгута. Под воздействием искусственного или солнечного света билирубин медленно разрушается, что приводит к получению ложно низких результатов. Чтобы снизить такое воздействие, следует защищать образцы крови от света до и во время их транспортировки в лабораторию.

Определение содержания билирубина у новорожденных

По причинам, которые будут изложены ниже, новорожденные (особенно недоношенные) дети часто нуждаются в наблюдении за концентрацией билирубина. В этих случаях определяют только уровень билирубина, поэтому необходимо брать всего 0,5 мл крови или даже меньше. Капиллярную кровь получают из пятки малыша (гл. 2). Особое внимание требуется, чтобы избежать гемолиза во время взятия крови, поскольку такие образцы непригодны для оценки уровня билирубина. При определении билирубина у новорожденных для хранения крови применяют специальные темные пластиковые контейнеры.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Нормы:

сывороточный/плазменный билирубин — < 21 мкмоль/л;

сывороточный/плазменный альбумин — 35–50 г/л.

Методы, используемые для определения активностей АлАТ, ГГТ и ЩФ, варьируют в разных лабораториях, каждый метод имеет свои нормальные показатели. Поэтому было бы неправильно указывать здесь даже приблизительные нормальные значения уровня ферментов. При интерпретации результатов всегда используйте нормы, которые предоставляет местная лаборатория. Единицей измерения всех ферментов служит международная единица (МЕ,UE), а результат выражается

вМЕ на литр плазмы / сыворотки (МЕ/л). Активность ЩФ

вплазме зависит от возраста: у детей и молодых людей она выше, чем у взрослых. Лаборатории обычно дают значения нормальных уровней ЩФ для каждой возрастной группы. При интерпретации результатов важно принимать во внимание возраст пациента. Присутствие ЩФ в тканях плаценты обусловливает повышение ЩФ у беременных.

новорожденных (см. ниже). Так как печень работает нормально, остальные функциональные пробы не изменяются.

Более высокий уровень сывороточного билирубина служит признаком заболевания, связанного с повреждением печеночных клеток и, следовательно, с нарушением конъюгации и экскреции билирубина. Например, острое воспаление печени (острый гепатит), возникающее в результате вирусной инфекции (табл. 11.1), или злоупотребление алкоголем (алкогольный гепатит) проявляются повышением уровня билирубина. Наиболее высокие концентрации (часто больше 300 мкмоль/л) наблюдаются на 10-й день после появления симптомов заболевания. В течение 4–8-недельного периода выздоровления содержание билирубина постепенно возвращается к нормальному уровню. В некоторых случаях воспаление полностью не проходит, становится хроническим и прогрессивно деструктивным. Для описания таких случаев используют термин «хронический активный гепатит», при этом уровень билирубина может быть высоким, хотя и не в такой степени, как при остром гепатите. На ранних стадиях цирроза (необратимое заболевание, наиболее часто вызванное длительным употреблением алкоголя или вирусным гепатитом) концентрация билирубина может оставаться нормальной, но повышается в случае многолетнего прогрессирования болезни, приводящего к печеночной недостаточности. Метастазы рака в печень часто приводят к повышению уровня билирубина уже на поздних стадиях; у таких пациентов желтуха — плохой прогностический признак.

Обструкция желчных протоков с последующим ограничением экскреции конъюгированного билирубина вызывает увеличение его содержания в сыворотке крови. Она может осложнять течение желчнокаменной болезни, если желчные камни закупоривают пузырный или общий желчный проток. Нечто подобное происходит при злокачественных новообразованиях в билиарном тракте или головке поджелудочной железы. В этих случаях неопластический процесс вызывает обструкцию желчных протоков, что находит выражение в очень высокой концентрации билирубина в крови.