Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

Глава 8. Холестерин и триглицериды

Основные вопросы

Структура и функции холестерина и триглицеридов (ТГ)

Транспорт липидов (в том числе холестерина и ТГ) кровью

Различия между общим холестерином, липопротеинами низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинами высокой плотности (ЛПВП)

Факторы, которые нужно рассмотреть перед забором крови для анализа липидов

Значение сывороточных липидов при атеросклерозе

Сывороточный холестерин и риск сердечно-сосудистых заболеваний

Кто нуждается в анализе крови на холестерин

Концентрация холестерина, к которой нужно стремиться

Основное предназначение обсуждаемых в этой главе лабораторных тестов — оценить индивидуальный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклеротическим процессом*. Наиболее социально значима из этих заболеваний ишемическая болезнь сердца (ИБС), которой, по

*С современными научно обоснованными позициями по вопросам диагностики и коррекции нарушений липидного обмена можно познакомиться в рекомендациях, подготовленных Российским кардиологическим обществом, Национальным обществом по изучению атеросклероза и Российским обществом кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (V пересмотр, 2012 г.). — В. Э.

оценкам экспертов, болеют около 2,6 млн жителей Великобритании и которая является второй (после рака всех типов) причиной смерти в этой стране. Сейчас с достоверностью установлено, что при повышенном содержании холестерина и триглицеридов в крови увеличивается риск развития ИБС, при этом чем выше уровень этих липидов, тем выше риск заболевания. Эти тесты используются также для определения эффективности терапии (фармако- и диетотерапии), направленной на снижение концентрации холестерина и триглицеридов в крови.

НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Что такое холестерин и триглицериды

Наряду с неорганическими элементами (натрий, калий, кальций и т. д.) существует четыре больших класса органических веществ, присутствующих в организме и в пище. Это белки, углеводы, нуклеиновые кислоты и липиды (жиры). Хотя холестерин (ХС) и триглицериды (ТГ) не похожи друг на друга по структуре (рис. 8.1), они относятся к одному и тому же классу органических веществ — липидам.

Они поступают в организм человека в составе мяса и молочных продуктов. Холестерином особенно богаты яйца. Кроме того, и холестерин, и триглицериды синтезируются в организме человека, преимущественно в печени и в жировой ткани (последнее утверждение касается только триглицеридов).

Функции холестерина и триглицеридов

Как и другие липиды, холестерин и триглицериды — незаменимые компоненты клеточных мембран. Однако они не относятся к структурным компонентам. В печени холестерин превращается в желчные кислоты и их соли и экскретируется из желчного пузыря в желудочно-кишечный тракт в составе пищеварительного сока и желчи. Присутствие желчных кислот и их солей в желчи необходимо для всасывания жиров пищи. Холестерин — исходный метаболит для синтеза стероидных гормонов (кортизола в надпочечниках, прогестерона в яичниках, тестостерона в яичках). В коже из модифицированного холестерина образуется витамин D. Триглицериды — это

основные жиры, находящиеся в жировой ткани. Их главная функция — энергетическая: триглицериды представляют собой альтернативный глюкозе источник энергии и используются во время голодания, когда запасы глюкозы истощаются. В таких условиях (относительный недостаток глюкозы) триглицериды, находящиеся в адипоцитах, расщепляются при участии фермента липазы в процессе, называемом липолизом. Освобождающиеся в результате липолиза свободные жирные кислоты транспортируются из адипоцитов в другие клетки организма, где окисляются (сжигаются) с выделением энергии, запасаемой в химических связях. Тем временем другой продукт липолиза — глицерин — превращается в печени в глюкозу.

Транспорт холестерина и триглицеридов

Как все липиды, холестерин и триглицериды нерастворимы в воде. Это создает трудности для их транспортировки в плазме крови в отличие от водорастворимых веществ. Чтобы преодолеть этот барьер, липиды, в том числе холестерин и триглицериды, упаковываются в белковую оболочку, состоящую из так называемых апопротеинов (апобелков). Получившаяся конструкция (липид + апопротеин) называется липопротеином. В крови циркулируют четыре типа липопротеинов, различающихся пропорциями холестерина, триглицеридов и апобелков (рис. 7.2).

Они имеют разную относительную плотность и называются:

хиломикронами,

липопротеинами очень низкой плотности (ЛПОНП)*,

липопротеинами низкой плотности (ЛПНП);

липопротеинами высокой плотности (ЛПВП).

Около 70% холестерина в крови находится в виде ЛПНП, а оставшаяся часть — преимущественно в виде ЛПВП. Триглицериды, напротив, в основном входят в состав ЛПОНП. Как будет показано ниже, различия между холестерином, входящим в состав ЛПНП, и холестерином, входящим в состав ЛПВП, имеют важное клиническое значение.

*Существуют также липопротеины промежуточной плотности — ЛППП. —

В. Э.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ХОЛЕСТЕРИНА И ТРИГЛИЦЕРИДОВ

Подготовка пациента

Концентрация холестерина и триглицеридов в крови зависит от диеты, курения, приема алкоголя, интеркуррентных инфекций и даже от изменения положения тела. Поэтому важно забирать кровь в стандартных условиях, минимизирующих влияние этих факторов.

2–3 недели до исследования пациент не должен нарушать нормальную диету.

Тот факт, что после еды происходит временное значительное повышение уровня триглицеридов в крови, затрудняет интерпретацию результатов анализа. Поэтому концентрацию триглицеридов следует определять только натощак (после 12–14-часового ночного голодания). Это условие необязательно соблюдать, если нужно определить только уровень холестерина.

Если пациент перенес тяжелое заболевание (например, инфаркт миокарда) или обширную операцию, то выполнение теста переносят на 3 мес., за исключением случаев, когда кровь удалось взять в течение 12 ч после эпизода. На 2–3 недели откладывают тестирование после заболеваний средней тяжести.

Пациент должен быть отдохнувшим и посидеть 5–10 мин до взятия крови.

Наложение жгута более чем на 1 мин перед взятием крови может привести к искажению результатов. Если это возможно, лучше избегать наложения жгута.

Невозможно получить достоверные результаты, если пациенту до взятия крови на анализ вливали растворы, содержащие липиды.

Обработка образцов

Необходимо взять примерно 5 мл крови. Для анализа можно использовать как плазму, так и сыворотку крови. Если в вашей больнице предпочитают анализировать сыворотку, то кровь следует забирать в обычные химические пробирки без антикоагулянта. Если же принято определять липиды

в плазме, то кровь собирают в пробирки, содержащие антикоагулянт (ЭДТА или гепарин), который предотвращает ее свертывание.

Работа в лаборатории

Делают три измерения:

определяют уровень общего холестерина в сыворотке / плазме (т. е. холестерина, входящего в состав ЛПНП, ЛПВП и ЛПОНП);

находят концентрацию холестерина ЛПВП в сыворотке / плазме;

определяют содержание триглицеридов в сыворотке/плазме (входящих в состав ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП).

Уровень холестерина ЛПНП технически измерить трудно, поэтому в большинстве лабораторий его рассчитывают, используя результаты анализов, по следующему уравнению:

ХС ЛПНП = общий ХС – (ХС ЛПВП – ТГ/2,2),

где ХС — холестерин, ТГ — триглицериды.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Нормы:

ТГ натощак — 0,45–1,80 ммоль/л.

В отличие от других тестов концепция нормы не вполне применима для определения уровня холестерина. Это объясняется включением в базу данных для определения референтных значений этого показателя результатов анализов практически здоровых людей, имеющих, однако, повышенный риск развития ИБС. Другими словами, «нормальный» уровень холестерина в крови нельзя отождествлять со «здоровым». Для оценки результатов скорее подходит концепция целевых, а не референтных значений. Целевые значения будут обсуждаться немного позднее, а здесь полезно познакомиться с некоторыми данными, касающимися сывороточных концентраций холестерина у населения Великобритании.

Средняя концентрация общего холестерина в сыворот-

ке / плазме взрослых британцев (старше 16 лет) равна 5,5 ммоль/л для мужчин и 5,6 ммоль/л у женщин [1].

Согласно рекомендациям National Service Framework, целевая концентрация общего холестерина в сыворотке / плазме, достаточная для предотвращения ИБС, составляет <5,0 ммоль/л [2].

Около 60% взрослых британцев имеют уровень общего холестерина > 5,0 ммоль/л [1].

Термины, используемые для интерпретации результатов

Гиперлипидемия — повышенная концентрация липидов в крови (ХС > 5,0 ммоль/л

и/или ТГ >1,8 ммоль/л).

Гиперхолестеринемия — повышенная концентрация общего холестерина (> 5,0 ммоль/л).

Гипертриглицеридемия — повышенная концентрация триглицеридов (>1,8 ммоль/л).

ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВЫШЕНИЯ УРОВНЯ ХОЛЕСТЕРИНА И ТРИГЛИЦЕРИДОВ В КРОВИ

Сердечно-сосудистые заболевания

По мере увеличения концентрации общего холестерина в сыворотке / плазме растет и риск тех сердечно-сосудистых заболеваний, которые связаны с ограничением кровотока через пораженные атеросклерозом артерии и с образованием тромбов. Атеросклероз может поражать любые артерии, но чаще всего патологический процесс затрагивает коронарные артерии. В результате развивается коронарная (ишемическая) болезнь сердца — наиболее распространенное сердечно-сосудистое заболевание.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС, коронарная болезнь) является следствием атеросклероза коронарных артерий, которые несут оксигенированную кровь к мышце сердца (миокарду). Фокальное утолщение и увеличение жесткости эластичной в норме стенки коронарных артерий, характерное для атеросклероза, постепенно уменьшают внутренний диаметр артерии, ограничивая кровоток и, следовательно, доставку кислорода к кардиомиоцитам. Пораженный участок миокарда, таким образом, не получает достаточного количества кислорода — становится ишемизированным. Как правило, первое проявление ишемии миокарда — это стенокардия (стабильная), которая представляет собой преходящие приступы грудной боли или дискомфорта в области грудной клетки, связанного с увеличением частоты сокращений сердца в ответ на физическую нагрузку или другие стрессовые ситуации. В покое боль утихает, при замедлении сердечного ритма снижается потребность миокарда в кислороде.

Атеросклероз предрасполагает к активации каскада свертывания крови и к образованию внутрисосудистых тромбов

вместах поражения. Это приводит к частичной или полной окклюзии артерии, которая доставляет к миокарду питательные вещества и кислород. Клинически это проявляется нестабильной стенокардией, для которой характерна боль в груди

всостоянии покоя, или инфарктом миокарда. Оба этих состояния относят к острым коронарным синдромам. Диагностирование нестабильной стенокардии свидетельствует о высоком риске развития инфаркта миокарда в будущем. При инфаркте миокарда в результате ишемии существует постоянный риск образования очагов некроза ткани. Возникновение потенциально летальных аритмий (например, фибрилляции желудочков) может стать причиной внезапной сердечной смерти.

Стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть — это наиболее распространенные проявления ИБС (в порядке нарастания тяжести состояния). Однако у больного совершенно необязательно они возникают в таком порядке: инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть могут быть первым проявлением ИБС.