Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

Более точная оценка СКФ

Следует подчеркнуть, что формула MDRD позволяет оценить СКФ лишь приблизительно*. Она не подходит для определения СКФ при ОПН, но этого и не требуется, так как для диагностики и мониторинга ОПН достаточно знать концентрацию креатинина и мочевины. Более существенный недостаток этой формулы — при ее использовании можно ошибочно счесть заниженной функцию почек у людей с нормальной или почти нормальной СКФ (60–90 мл/мин). Иными словами, используя только эту формулу, можно ошибочно поставить диагноз 1 или 2 стадии ХПН людям, у которых почки функционируют нормально. Эта проблема стимулировала поиск более точной формулы для расчета СКФ на основе концентрации креатинина. В 2009 г. были проведено исследование формулы CKD-EPI и показано, что она более точно определяет СКФ у людей с нормальной и несколько сниженной функцией почек [4]. Вероятно, в скором времени формула CKD-EPI заменит собой формулу MDRD [5].

ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВЫШЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ МОЧЕВИНЫ И КРЕАТИНИНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ

Хотя известно, что почечная недостаточность, какова бы ни была ее причина, ассоциируется с повышением содержания мочевины и креатинина в крови и по их значениям можно судить о тяжести состояния больного, нет доказательств того, что симптомы почечного заболевания являются прямым следствием такого повышения. Однако у пациентов с увеличеными концентрациями мочевины и креатинина могут быть клинические признаки и симптомы поражения почек:

болевой синдром (внизу спины);

нарушение нормального оттока мочи (1000–2000 мл в день):

•анурия — моча не выводится;

•олигурия — выведение < 500 мл мочи в день;

•полиурия — выведение > 2000 мл мочи в день;

* Для оценки величины скорости клубочковой фильтрации можно воспользоваться материалами, изложенные в Национальных рекомендациях. «Острое

повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии», подготовленных Ассоциацией нефрологов России. — В. Э.

Окончание

5. Какое значение имеет результат теста на HbA1c? ОБСУЖДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 7

1.Длительно существующий диабет связан с риском развития диабетической нефропатии. Этот риск особенно велик для пациентов, у которых уровень глюкозы плохо контролируется. Диабет — одна из обычных причин ХПН и наиболее частая причина развития ее терминальной стадии. Треть пациентов, нуждающихся в регулярном гемодиализе или трансплантации почки, больны диабетом. Регулярное определение мочевины и креатинина необходимо для выявления диабетической нефропатии. Раннее выявление и лечение нефропатии может предотвратить или замедлить наступление ХПН.

2.Результаты тестов на креатинин и мочевину в норме и не указывают на снижение функции почек.

3.В норме СКФ равна или больше 90 мл/мин, поэтому результат 66 мл/мин указывает на снижение функции почек и, возможно, на наличие 2 стадии ХПН (табл. 5.3). Формула MDRD, которая использовалась для расчета СКФ, ненадежна при показателях от 60 до 90 мл/мин, поэтому для того чтобы установить диагноз ХПН, требуются дополнительные исследования.

4.Нормально работающие почечные клубочки не пропускают в мочу белок. Врач назначил анализ мочи для того, чтобы подтвердить предположение о наличии нефропатии, которую он заподозрил на основании снижения СКФ. Положительный результат (2+) подтвердил наличие 2 стадии ХПН, обусловленной диабетом (возможно, что гипертензия служит еще одной причиной).

5.Результат теста на HbA1c указывает на плохой контроль уровня глюкозы в крови (гл. 5). Для того чтобы замедлить развитие диабетической нефропатии, нужно принять меры для лучшего контроля уровня глюкозы. Кроме того, важно эффективно лечить гипертензию. В данном случае ХПН была выявлена на ранней стадии, когда уровни креатинина и мочевины остаются в пределах нормальных значений, поэтому адекватное лечение может сохранить функцию почек и значительно снизить риск развития терминальной стадии ХПН.

Цитируемая литература

1.NHS (2010) Kidney disease: key facts and figures September 2010 (available at: www.kidneycare.nhs.uk accessed October 2011).

2.Levey, A., Bosch, J., Lewis, J. et al. (1999) A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of diet in renal disease (MDRD) study group, Ann. Intern. Med., 130: 461–70.

3.NICE clinical guideline 073 (2008 reviewed 2011) Chronic kidney disease early identification and management of chronic kidney disease in adults in primary care and secondary care, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).

4.Levey, A., Stevens, L., Schmid, C. et al. (2009) A new equation to estimate glomerular iltration rate, Ann. Intern. Med., 150: 604–12.

5.Florkowski, C. and Chew-Harris, J. (2011) Methods of estimating GFR – different equations including CKD-EPI, Clin. Biochem. Rev., 32: 75–9.

Дополнительная литература

Allsopp, K. (2011) Caring for patients with kidney failure, Emergency Nurse, 18: 12–18.

Graves, J. (2008) Diagnosis and management of chronic kidney disease,

Mayo Clinic Proceedings, 83: 1064–69.

Griffith, K. and Kaira, P. (2010) 10 steps before you refer for chronic kidney disease, Br. J. Cardiol., 17: 81–5.

Martin, R. K. (2010) Acute kidney injury: advances in definition pathophysiology and diagnosis, AACN Advanced Critical Care, 21: 35–356.

Neyhart, C., McCoy, L. and Rodegast, B. (2010) A new nursing model for the care of patients with chronic kidney disease: the UNC Kidney Center Nephrology Nursing Initiative, Nephrol. Nursing Journal, 37: 121–30.

Piccoli, G., Conijin, A., Attini, R. et al. (2011) Pregnancy in chronic kidney disease: need for a common language, J. Nephrology, 24: 282–99.

Медицинские лабораторные технологии: руководство по клинической лабораторной диагностике / В. В. Алексеев [и др.]; под ред. А. И. Карпищенко. — 3 изд., перераб. и доп. — Т. 1. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 472 с.

Эмануэль В. Л. Пособие для семейного врача по лабораторным технологиям и интерпретации исследования мочи. — Тверь: Триада, 2007. — 128 с.

Глава 6. Определение кальция

и фосфата в сыворотке крови

Основные вопросы

Распределение и функции кальция и фосфата

ворганизме

Регулирование концентрации в плазме кальция и фосфата

Различия между общим и ионизированным кальцием плазмы и концепция скорректированного или стандартизированного общего кальция плазмы

Основные причины повышения и снижения уровня кальция в плазме

Основные причины повышения и снижения уровня фосфата в плазме

Клинические эффекты аномальной концентрации

вплазме кальция и фосфата

Кальций и фосфат содержатся в основном в костях, хотя в небольших количествах эти жизненно необходимые компоненты находятся и в крови. Два теста, рассматриваемые в этой главе (определение сывороточной / плазменной концентрации кальция и фосфата), часто выполняются вместе с двумя другими анализами, которые обсуждаются в гл. 10,— определением концентрации альбумина и активности щелочной фосфатазы. Эти четыре теста, составляющие вместе так называемый «костный профиль», в первую очередь выполняются при подозрении на метаболические заболевания костей. Причина заболевания костей часто кроется в дисфункции органа, который участвует в регуляции концентрации кальция и фосфата в плазме (на-

пример, паращитовидных желез, почек или желудочно-ки- шечного тракта). Следовательно, определение этих показателей часто требуется пациентам, страдающим заболеваниями этих органов. Существует еще три большие группы пациентов, которым необходимо определение кальция. Это онкологические больные, лица, находящиеся в критическом состоянии, и недоношенные младенцы.

Перечень лабораторных анализов в отделениях интенсивной терапии часто включает измерение плазменной концентрации кальция. Следовательно, средние медицинские работники должны знать, как выполняется это исследование.

НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Пищевые источники кальция и фосфора

В обычном ежедневном рационе европейца в среднем содержится порядка 1000 мг кальция. Рекомендуемый минимум для взрослых составляет 700 мг кальция в день. Основной источник кальция — молоко и молочные продукты. Кроме того, этот элемент содержится в листовых зеленых овощах, бобах сои и орехах. Кальцием обогащают муку и некоторые сухие завтраки-мюсли. В некоторых районах много кальция содержится в водопроводной воде. Менее половины полученного с пищей кальция всасывается в кишечнике, в основном в двенадцатиперстной кишке. Остальное выводится с калом. В организме уровень кальция находится под гормональным контролем, что обеспечивает баланс между потребностью в этом элементе и его поступлением.

Большинство продуктов питания содержит фосфор, обычно ежедневно с пищей поступает 1000 мг этого элемента. Больше всего фосфора содержится в мясе и молочных продуктах.

Распределение кальция и фосфата в организме

В организме взрослого человека содержится около 1 кг кальция (Са) и 600 г фосфора (Р), последний — в комбинации с кислородом — в виде оксида (РО4). Основное количество кальция (99%) и фосфата (85%) приходится на кости, где они входят в состав кристаллов гидроксиапатита — Са10(РО4)6ОН2.

Кристаллы гидроксиапатита вместе с белком коллагеном являются основными структурными компонентами костей и зубов. Кальций и фосфор в совокупности составляют 65% массы костей. Незначительное количество кальция (<1%), находящегося в костях, обменивается с кальцием крови. Это позволяет выводить в кровь излишек кальция, когда его уровень в костях выше необходимого, и обеспечивает обратный транспорт, если в крови содержание элемента понижено.

В крови циркулирует около 350 мг (8,7 ммоль) кальция, концентрация его при этом составляет 2,5 ммоль/л. Половина этого количества связывается с белком альбумином, а остальной кальций находится в ионизированной (Са2+), свободной форме. Именно свободная фракция кальция физиологически активна. Эта очень маленькая, но жизненно важная часть общего пула кальция содержится в каждой клетке организма. Концентрация кальция в клетках измеряется в нмоль/л, что составляет всего 1/1000 от уровня в плазме крови.

Не входящие в состав костной ткани 15% фосфата распределяются между клетками и внеклеточным пространством, включая кровь. В плазме содержится 1% общего пула элемента в организме (концентрация составляет примерно 1 ммоль/л).

Функции кальция и фосфата

И кальций, и фосфат играют важнейшую роль как основные компоненты костей и зубов. Ионизированный кальций, циркулирующий в плазме, — это кофактор, необходимый для работы ферментов, участвующих в процессе свертывания крови. Это также источник кальция, требующегося для осуществления многих других клеточных процессов, например электрического проведения нервного импульса, сокращения скелетной мускулатуры и сердечной мышцы, нервно-мышечной передачи. Регуляция при участии кальция — неотъемлемая часть множества процессов, в которых гормоны действуют на клетки-мишени. Таким образом, функционирование многих гормонов зависит от уровня ионизированного кальция. Фактически немногие физиологические функции могут осуществляться без участия хотя бы минимального количества ионов кальция внутри клетки.