Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

специфических антител служит показателем инфицирования больного. Обнаружение специфических поверхностных антигенов также свидетельствует о присутствии определенного возбудителя. Тестирование крови на вирусные антигены — важнейшийметоддиагностикивирусныхинфекций,напримергепатита и СПИДа.

Для выполнения микробиологических исследований требуется от нескольких дней до нескольких недель — срок, необходимый для роста бактериальных культур. Предварительное микроскопическое исследование можно выполнить незамедлительно после получения образца.

Микробиологические лаборатории работают круглосуточно на тот случай, если требуется срочно получить культуру или сделать микроскопический анализ. Примерами таких ситуаций могут служить угрожающие жизни инфекции крови (например, сепсис) или нервной системы (например, менингит).

Кроме диагностической роли больничные микробиологические лаборатории выполняют важную функцию инфекционного контроля и предотвращения нозокомиальных инфекций, т. е. инфекционных заболеваний, поражающих больных в госпитальных условиях, что становится все более актуальной проблемой.

ЛАБОРАТОРИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Переливание крови подразумевает введение больному консервированной крови или гемокомпонентов. Диагностические функции этой лаборатории, по сравнению с другими клиническими подразделениями, ограничены. Во многом она выполняет те же задачи, что и фармация, так как ее основная цель — доставить больному фармакотерапевтический продукт. За исключением случаев больших кровопотерь, когда пациент теряет более половины объема крови, трансфузии цельной крови применяются редко. Чаще всего возникает необходимость в эритроцитах для коррекции анемий и восполнения потерь крови во время операций, в результате травм или осложнений во время родов. Гораздо реже требуются лейкоциты, тромбоциты и плазменные белки.

Национальный банк крови (NBS)* отвечает за сбор, хранение донорской крови и ее доставку в больничные лаборатории переливания крови. В лаборатории же каждая порция донорской крови должна быть перед переливанием протестирована на совместимость с кровью реципиента. Трансфузия непротестированной на совместимость крови чревата серьезными осложнениями вплоть до летального исхода. Преимущества переливания предварительно протестированной крови очевидны, так как в этом случае трансфузию можно выполнить в течение часа после проверки группы крови больного в лаборатории, которая делает такие анализы круглосуточно.

Переливание крови может играть и важную диагностическую роль для идентификации некоторых форм гемолитических анемий, при которых организм вырабатывает антитела против собственных эритроцитов. Наиболее показательный случай этой патологии — гемолитическая болезнь новорожденных — потенциально смертельное состояние, при котором эритроциты развивающегося плода повреждаются антителами, выработанными в материнском организме. Все беременные женщины тестируются на наличие таких антител.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ (ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ) ЛАБОРАТОРИЯ

Гистопатология (морбидная анатомия, клеточная патология) — наиболее старая из всех пяти дисциплин. Ее используют для диагностики заболеваний при помощи микроскопического исследования образцов тканей (биоптатов) больного. Принцип такого подхода заключается в том, что при патоло-

*В России — Служба крови, деятельность которой нормирована Постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. № 1230 «Об утверждении

правил и методов исследований и правил отбора образцов донорской крови, необходимых для применения и использования Технического регламента «О требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузион- ной терапии» и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 марта 2012 г. № 278н «Об утверждении требований к организациям здравоохранения (структурным подразделениям), осуществляющим заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, и перечня оборудования для их оснащения (в ред. Приказа Минздрава России от 01.10.2012 № 388н)». — В. Э.

гических процессах в организме (малигнизация, воспаление, инфекции и т. д.) происходят специфические изменения в тканях и клетках, выявляемые микроскопически. Существует множество способов получения образцов тканей от больного. Так, кусочки тканей желудочно-кишечного тракта, легких, мочевыводящей системы обычно получают во время эндоскопического исследования. Эндоскоп — это специальный оптиковолоконный инструмент, используемый для непосредственной визуализации внутренних органов. Он имеет маленькие щипцы, с помощью которых можно отщипнуть небольшой кусочек ткани прямо во время проведения исследования. Образец ткани можно получить и во время операции — с помощью эксцизионной или инцизионной биопсии. Инцизионная биопсия подразумевает получение небольшого кусочка из пораженной ткани. При эксцизионной биопсии пораженный участок извлекается целиком.

Перед отсылкой материала в лабораторию он должен быть зафиксирован при помощи химического фиксатора (чаще всего формалина) для сохранения структуры. На эту процедуру уходит от нескольких часов до целого дня — в зависимости от размера образца. В лаборатории образцы заливают в парафин для того, чтобы обеспечить определенную жесткость материала, и затем делают очень тонкие (толщиной 3–5 мкм) срезы. Полученные срезы фиксируют на предметных стеклах и окрашивают при помощи специальных красителей для исследования под микроскопом. Вся процедура — от получения биологического материала до его микроскопического исследования — может длиться от одного до четырех дней, что зависит от величины образца ткани. В тех случаях, когда диагноз нужно поставить как можно быстрее, для немедленного фиксирования образцов используют быстрое замораживание. Это позволяет практически сразу же после получения биологического материала сделать гистологические срезы. Срезы окрашивают и анализируют под микроскопом. Такая техника (анализ занимает от получаса до часа) используется, например, для диагностики рака молочной железы во время операции, когда пациентка еще находится на операционном столе под наркозом. Если диагноз рака подтверждается лабораторно, хирург выполняет тотальное иссечение опухоли.

Микроскопическое исследование образцов пораженной ткани — наиболее широко используемый метод диагности-

ки злокачественных опухолей и способ установления стадии заболевания. Его также применяют для дифференциальной диагностики незлокачественных заболеваний печени, почек, легких и органов желудочно-кишечного тракта. Он играет определенную роль в постановке диагноза поражений соединительной ткани и кожи. Недавно гистологический анализ стали использовать для определения отторжения ткани после трансплантации органов.

Понятно, что все гистопатологические исследования инвазивны, и часто требуется хирургическое вмешательство для получения необходимого биологического материала. Как по финансовым затратам, так и в отношении безопасности больного гистологический анализ, в отличие от других диагностических методов, назначается только при подозрении на серьезное заболевание.

Посмертное гистопатологическое исследование проводится в гистологической лаборатории для установления точной причины смерти человека.

Цитопатология

Это раздел гистопатологии. Цитологическое исследование подразумевает в первую очередь анализ отдельных клеток, а не образца ткани в целом. Эти методики менее инвазивны, чем гистологическое исследование. Как правило, клетки соскабливают с поверхности таких анатомических образований, как шейка матки, легкие, слизистая двенадцатиперстной кишки или желудка. Клетки на исследование также можно забрать, используя аспирацию при помощи тонкой иглы или шприца, например, из перитонеальной и плевральной полостей, из солидных опухолей (в частности, опухолей молочной железы). Клетки распределяют по предметному стеклу, фиксируют, окрашивают и затем анализируют под микроскопом. Цитологические исследования используются практически только для диагностики злокачественных опухолей и предзлокачественных состояний. Анализ цервикальных мазков как скрининговое исследование женщин на наличие рака шейки матки занимает ведущее место в структуре цитопатологических анализов.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Иммунологический анализ крови необходим для диагностики различных заболеваний и патологических состояний, в основе которых лежат иммунологические механизмы прежде всего аутоиммунных заболеваний, при которых иммунная система человека формирует иммунный ответ против самого себя. Основное следствие такого сбоя — выработка антител против нормальных клеток. Такие антитела называются аутоантителами. Определение в крови органоспецифических аутоантител играет решающую роль в диагностике многих заболеваний с аутоиммунным компонентом, включая некоторые расстройства со стороны щитовидной железы, пернициозную анемию, ряд заболеваний почек и печени. Реже анализ построен на определении комплексов, сформированных аутоантителами и комплементарными им антигенами. Примером может служить диагностика системной красной волчанки (СКВ), поражающей многие органы, при помощи микроскопического исследования биоптатов кожи на предмет присутствия в них таких комплексов.

Кроме того, иммунологические исследования используются при терапии иммуномодулирующими препаратами.

ШТАТ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ

В Англии клинические лаборатории укомплектованы биомедицинскими научными кадрами, называемыми медицинским (или биомедицинским) научным персоналом (medical laboratory scientific officers — MLSOs, biomedical scientists —

BMSs), который отвечает за анализ поступающих образцов биологического материала*. Вспомогательную работу выпол-

*Деятельность специалистов лабораторной службы России регламентиро-

ван приказом МЗ РФ от 25 декабря 1997 г. «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации». В настоящее время в России проводятся масштабные мероприятия по развитию лабораторной службы страны, направленные как на модернизацию материаль- но-технической базы, так и существенное улучшение системы непрерывного образования, в том числе принятием профессиональных стандартов

деятельности по всем должностям, работающим в лабораторной службе. Оперативная информация об актуализации нормативных требований в профессиональной сфере размещается на сайте Федерации лабораторной медицины России (fedlab.ru). — В. Э.

няют ассистенты (medical laboratory assistants — MLAs). Ци-

тологическим скринингом занимается группа специалистов, которая в основном анализирует цервикальные мазки. Каждое лабораторное отделение возглавляет высококвалифицированный врач в статусе консультанта, имеющий опыт работы в соответствующей области лабораторной диагностики. В некоторых случаях эту должность занимает высококвалифицированный специалист-биолог. В обязанности руководителя лаборатории входит консультирование врачей по вопросам лабораторной диагностики. Таким образом, он должен уметь выбрать наиболее подходящие для конкретного больного лабораторные исследования и правильно интерпретировать полученные результаты. Консультант-гематолог также отвечает за клиническое ведение больных с заболеваниями крови (например, с лейкемией), а консультант-биохимик — за ведение больных диабетом и другими метаболическими и эндокринными заболеваниями. Консультант-микробиолог должен контролировать работу медсестер в инфекционных отделениях, а также отвечать за противоинфекционные мероприятия в стационаре в целом. Гистопатологический диагноз, а также все посмертные патологоанатомические заключения подписывает консультант-патологоанатом.

МАСШТАБ РАБОТЫ, ТРУДОЗАТРАТЫ И СТОИМОСТЬ

Эксперты отмечают, что 70–80% всех решений относительно диагностики и лечения различных заболеваний врачи принимают с учетом результатов лабораторных анализов [2, 4]. В этом обзоре приводятся данные о трудозатратах и стоимости лабораторных исследований в масштабах страны. Ежегодно в Англии лабораториями Национальной службы здравоохранения (NHS) проводится 500 млн биохимических и 130 млн гематологических тестов. Кроме этого осуществляется 50 млн микробиологических, 13 млн гистопатологических и 4 млн цитологических исследований. Спрос на лабораторные исследования возрастает на 8–10% в год. Около 40% лабораторных анализов выполняется по запросу врачей общей практики, остальные 60% — по запросу госпиталей (как стационарных, так и амбулаторных отделений). Эксперты отмечают, что затраты на лабораторные исследования в Англии

составляют примерно 2,5 млрд фунтов стерлингов (ФС) в год, что эквивалентно 3,5% всего бюджета Национальной службы здравоохранения. Средняя стоимость обычного лабораторного теста (почти все они описаны в этой книге) зависит от характера исследования. Биохимический анализ стоит в среднем 1,00 ФС (от 0,50 до 2,80 ФС), гематологический — 2,40 ФС (от 1,50 до 3,70 ФС), микробиологический — 6,10 ФС (от 4,00 до 9,40 ФС), гистопатологический 49,10 ФС (от 21,40 до 73,40 ФС).

Модернизация лабораторной службы началась 10 лет назад, что отражено в рекомендациях экспертов [4], и продолжается в настоящее время. Главная цель модернизации — повысить качество работы лабораторной службы, с тем чтобы она соответствовала нуждам пациентов и была менее затратной. Для этого увеличивается количество лабораторных тестов, выполняемых у постели больного силами медицинских сестер

идругих медицинских работников, не входящих в штат лабораторий. Чтобы уменьшить затраты, рассматривается возможность объединения в региональных центрах лабораторных служб, выполняющих плановые (не неотложные) анализы. В некоторых госпиталях лабораторная служба была реорганизована таким образом, что гематологическая, биохимическая

итрансфузионная лаборатории объединились в одно структурное подразделение*.

Как и в других областях сферы обслуживания, успех лабораторной диагностики зависит от слаженности работы сотрудников разных подразделений больницы. Медицинская сестра является важным членом общей команды. Налаженное взаимодействие между медсестрой и штатом лаборатории помогает с наибольшим для больного эффектом использовать диагностические возможности клинической лаборатории.

*В нашей стране получают все более широкое распространение методы лабораторной диагностики, выполняемые медицинским нелабораторным

персоналом, как правило, непосредственно при оказании пациенту медицинской помощи (скорая помощь, прием в офисе врача общей практики и т. д.). Наряду с приближением лабораторной диагностики к месту лечения все шире используется принцип аутсорсинга лабораторных исследований, основанный на централизации их выполнения в крупных или профильных лабораториях. Существенный прогресс обеспечен реализацией Национального приоритетного проекта «Здоровье», согласно которому учреждения первичного звена медицинской помощи получили широкий ассортимент лабораторного оборудования, что позволило коренным образом изменить номенклатуру лабораторных исследований. — В. Э.

Цитируемая литература

1.Boyd, J., Hazy, J. and Sanders, S. (2007) Communicating and understanding laboratory tests: what matters? Lab Medicine, 38: 680–84.

2.Department of Health (2006) Report of the review of NHS pathology services in England. Chaired by Lord Carter of Coles: an independent review for the Department of Health, HMSO (available on line: accessed May 2011).

3.Department of Health (2008) Report of the second phase of the review of NHS pathology services in England. Chaired by Lord Carter of Coles: an independent review for the Department of Health, HMSO (available on line: accessed May 2011).

4.Department of Health (2005) Modernising pathology: building a service responsive to patients, HMSO.

Дополнительная литература

ГОСТ Р 53079.2-2008 «Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 2. Руководство по управлению качеством в клинико-диа- гностической лаборатории. Типовая модель».

Электронные ресурсы

www.imbs.org Institute of Biomedical Sciences — профессиональная организация теоретической медицины — крупнейшее сообщество сотрудников клинических лабораторий.

www.rcpath.org Royal College of Pathologists — профессиональная организация патологов — сотрудники лабораторий медицинской направленности.

www.acb.org.uk Association of Clinical Biochemistry — профессиональная организация ученых (не клиницистов), работающих в клинических химических лабораториях.

www.labtestsonline.org.uk website for patients about laboratory tests — сайт для пациентов, посвященный лабораторным анализам; там можно найти различную информацию о работе клинических лабораторий.

www.fedlab.ru — сайт Федерации лабораторной медицины России.

Глава 2. Принципы лабораторных

исследований

Основные вопросы

Принципы получения материала для лабораторных исследований

Единицы измерения, используемые в лабораториях

Нормальные (референтные) значения результатов лабораторных тестов

Чувствительность и специфичность лабораторных тестов

Критические значения лабораторных тестов

Различия между плазмой крови и сывороткой

Лабораторное исследование пациента можно подразделить на:

предварительную фазу, которая включает сбор и транспортировку биологического материала в лабораторию;

аналитическую фазу в лаборатории;

заключительную фазу, которая включает сообщение результатов и их интерпретацию (постаналитическая фаза).

Вэтой главе обсуждаются некоторые общие принципы, имеющие отношение к предварительной фазе. Далее рассматриваются общие положения, касающиеся третьей фазы — это единицы измерения, границы нормы и патологии и критические значения показателей.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Трудно переоценить важность правильного выполнения предварительных процедур для лабораторных исследований. Высокое качество, точность и пригодность результатов лабораторных исследований для использования в клинических условиях во многом зависят как от правильной доставки образцов в лабораторию, так и от качества процедур, выполняемых непосредственно в процессе анализа. Рассмотрим следующие основные аспекты предварительной фазы лабораторного исследования:

направление на анализ;

время сбора образцов;

техника взятия проб;

объем проб;

упаковка и маркировка проб;

техника безопасности при сборе и транспортировке биологических проб.

Вэтой главе рассматриваются только основные принципы. Более детально предварительные процедуры описаны в соответствующих главах. Однако нужно понимать, что на практике в разных лабораториях они могут отличаться в деталях. Поэтому данные правила не следует переносить формально в практику работы вашей лаборатории*. В настоящее время лаборатории обязаны публиковать для врачей и медицинских сестер инструкции (обычно доступные on line), в которых описаны детали подготовки пациента и биологического материала, предназначенного для проведения того или иного теста.

Направление на анализ

Каждая биологическая проба должна сопровождаться заполненным направлением на анализ специальной формы, подписанным медицинским работником, выдающим его, или

*В настоящее время ассортимент тестов, используемых для лабораторной диагностики, отражен в Порядках и Стандартах оказания медицинской помощи, утверждаемых приказами МЗ РФ. Кроме того, все шире применяются клинические рекомендации (протоколы) по оказанию медицинской помощи по конкретным клиническим профилям. Например, ГОСТ Р 53079.4-2008 «Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа». — В. Э.