Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов
.pdf110 |
Часть II. Биохимические тесты |
до 125 ммоль/л и менее у большинства пациентов начинают проявляться некоторые характерные симптомы, причем в более тяжелой форме при быстром (за 24–48 ч) понижении концентрации натрия. Как уже обсуждалось, чаще всего причиной тяжелой гипонатриемии служит относительный избыток жидкости в организме. В данном случае симптомы возникают в результате гипергидратации клеток. Так как к гипергидратации наиболее чувствительны клетки головного мозга, то
ипреобладают неврологические симптомы — головная боль, заторможенность, психическая депрессия и спутанность сознания. Тяжелая гипонатриемия (содержание натрия в плазме менее 115 ммоль/л), особенно при быстром развитии, приводит к конвульсиям и коме.
Если это состояние не корригировать, может наступить смерть больного. Если гипонатриемия развивается из-за недостатка натрия и воды, как при болезни Аддисона, то преобладают симптомы, характерные для снижения объема ВнеКЖ, — пониженное АД, тахикардия и головокружение. Если же гипонатриемия возникает на фоне избытка натрия
иводы, преобладают симптомы, связанные с увеличением объема ВнеКЖ, — увеличение массы тела, отеки, гипертензия, одышка (отек легких) в ответ на физические усилия.
Признаки и симптомы гипернатриемии
Чаще всего гипернатриемия развивается вследствие дефицита воды как в КЖ, так и во ВнеКЖ. От скорости развития гипернатриемии зависит тяжесть сопровождающих ее симптомов, связанных с дегидратацией. К ним относятся жажда, сухость во рту, затрудненность глотания и красный распухший язык. Дегидратация клеток головного мозга вызывает неврологические симптомы — спутанность сознания и заторможенность, усиление нервно-мышечной активности (судорожные подергивания) и иногда — кому. Как и гипонатриемия, гипернатриемия может оказаться фатальной.
Признаки и симптомы гипокалиемии
Симптомы гипокалиемии обычно не возникают до тех пор, пока уровень калия не снизится до 3 ммоль/л. Они касаются прежде всего участия калия в передаче нервно-мышечного
Глава 4. Определение натрия и калия в сыворотке крови |
111 |
импульса. Наиболее часто встречающийся симптом — это мышечная слабость в сочетании с общей заторможенностью. Как следствие ослабления мышечного тонуса в желудочно-кишеч- ном тракте, могут возникать запоры. При тяжелой гипокалиемии возможны мышечные параличи. Со стороны сердца часто возникают аритмии — тахикардия или синусовая брадикардия. Типичные ЭКГ-признаки, которые можно использовать для диагностики гипокалиемии, включают удлинение интервала P–R и депрессию сегмента ST. Гипокалиемия усугубляет токсические эффекты дигоксина. Метаболический алкалоз (гл. 7), часто сопровождающий гипокалиемию, может вызывать симптомы тетании.
Признаки и симптомы гиперкалиемии
Гиперкалиемия может сопровождаться некоторым чувством мышечной слабости, правда, не столь определенным, как при гипокалиемии. Больные могут быть апатичны или даже дезориентированы. Иногда наблюдается затрудненность речи. Наиболее же серьезный симптом, угрожающий жизни, — изменение сократимости миокарда. При уровне калия свыше 7,0 ммоль/л существует реальная опасность остановки сердца и внезапной коронарной смерти. К характерным для гиперкалиемии изменениям ЭКГ относятся высокие заостренные зубцы Т, низкие или исчезающие зубцы Р и расширенные комплексы QRS. Больным с тяжелой гиперкалиемией требуется неотложная терапия, снижающая содержание калия в крови.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 4
Марк Эндрюс, 22-летний атлет, представляет свой колледж в высшей юношеской лиге американского футбола. После периода особенно интенсивных тренировок он обратился к врачу команды с жалобой на мышечные судороги. Врач поставил диагноз дегидратации и назначил внутривенную заместительную терапию жидкостями. За 5 ч Марк получил 5 л гипотоническогосолевого раствора с 5% глюкозой и еще 3 л жидкости через рот.
Окончание см. на след. стр.
112 |
Часть II. Биохимические тесты |
Окончание
В течение часа после внутривенного вливания Марк почувствовал острое недомогание и был помещен в палату неотложной помощи местного госпиталя в состоянии дезориентации, неспособный выполнять простейшие инструкции. У него наблюдалось затрудненное дыхание. Был взят анализ крови для определения концентрации мочевины и электролитов. Оказалось, что содержание натрия в сыворотке составляло 121 ммоль/л.
ВОПРОСЫ
1.Какое содержание натрия — низкое, нормальное или повышенное?
2.Объясняет ли результат анализа клиническое состояние Марка?
3.Почему проводилось внутривенное вливание жидкости?
4.Как нужно лечить этого больного?
ОБСУЖДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 4
1.Содержание натрия в сыворотке крови больного значительно снижено. При госпитализации у Марка выявлена гипонатриемия.
2.Да. В большинстве случаев причиной гипонатриемии, как обсуждалось выше, служит не дефицит натрия, а избыток жидкости (воды). Так как натрий быстро растворяется в избытке воды, эту форму гипонатриемии часто называют гипонатриемией разбавления. Избыток воды во ВнеКЖ приводит к ее проникновению через мембраны в клетки, в результате чего клетки становятся гипергидратированными (перегруженными водой). Наиболее чувствительны к перегрузке водой клетки головного мозга, поэтому у Марка наблюдались симптомы дезориентации. Накопление воды в легочной ткани привело к развитию отека легких, что вызвало затрудненность дыхания.
3.Гипотонический раствор (т. е. солевой раствор с более низкой, чем в плазме, концентрацией натрия) вводили, чтобы компенсировать дегидратацию, которая, как предполагал врач, возникла у Марка в результате интенсивных тренировок. В данном случае заместительная терапия внутривенно вводимой жидкостью оказалась слишком интенсивной.
4.При поступлении в стационар организм Марка был просто гипергидратирован. Основные принципы лечения этого состояния — ограничение воды и диуретическая терапия для повышения скорости выведения воды через почки, т. е. увеличения объема мочи.
Глава 4. Определение натрия и калия в сыворотке крови |
113 |
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 5
Дэвид Оллсоп, 20 лет, получил тяжелое ранение кисти при работе с бензопилой и был доставлен в госпиталь. Во время операции, которая длилась 8 ч, все поврежденные сухожилия и нервы были восстановлены. В течение нескольких часов после операции состояние пациента неожиданно ухудшилось. Вначале он был возбужден, затем возбуждение сменилось спутанностью и, наконец, комой. По мере ухудшения ментального статуса его гемодинамические показатели тоже ухудшились (кровяное давление упало, пульс участился). Тяжелая гемодинамическая нестабильность потребовала перевода пациента в палату интенсивной терапии. После анализа баланса жидкости оказалось, что количество мочи, выделенной им за 5 ч, прошедших после операции, составило 4,5 л. С учетом жидкости, введенной внутривенно во время операции, был рассчитан дефицит воды в организме, который составил около 8 л. Мать Дэвида рассказала, что в последнее время он пил очень много воды и должен был часто мочиться. Каждую ночь он вставал несколько раз в туалет и пил воду. На основании такого анамнеза и клинической картины дефицита воды врачи предположили наличие несахарного диабета. Этот диагноз впоследствии подтвердился. После проведенного лечения Дэвид полностью выздоровел.
В приемном отделении у Дэвида взяли кровь для анализа на мочевину и электролиты, такой же анализ был сделан повторно при его переводе в палату интенсивной терапии.
Концентрация натрия в плазме до операции была 144 ммоль/л, через 5 ч после операции — 189 ммоль/л.
ВОПРОСЫ
1.На что указывают эти результаты — нормонатриемию, гипонатриемию или гипернатриемию?
2.Как вы думаете (с учетом водного баланса и клинической картины), во время перевода в палату интенсивной терапии у пациента была нормоволемия, гиповолемия или гиперволемия? Помогает ли определение натрия в плазме разобраться в этом вопросе?
3.Какова, по вашему мнению, была в это время осмолярность плазмы (повышенная, пониженная или нормальная)?
4.Почему ментальный статус Дэвида так резко ухудшился?
Продолжение см. на след. стр.
114 |
Часть II. Биохимические тесты |
Продолжение
5.Несахарный диабет характеризуется недостатком одного гормона. Какой это гормон и какова его функция? Почему дефицит этого гормона вызывает жажду и приводит к частому мочеиспусканию?
6.Почему несахарный диабет иногда диагностируют, как в этом случае, после хирургической операции?
ОБСУЖДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 5
1.До операции уровень натрия в плазме у Дэвида был в пределах нормальных значений (нормонатриемия). Через 5 ч после операции он страдал тяжелой острой гипернатриемией. Термин «острая» означает, что состояние развилось в течение нескольких часов. Термин «хроническая» применяют для описания гипернатриемии, которая развивается медленно, в течение нескольких дней или недель. Тяжелая гипернатриемия может стать смертельной и требует принятия экстренных мер.
2.У Дэвида был значительный дефицит воды — гиповолемия. Это проявлялось симптомами шока (в данном случае гиповолемического) — тахикардией и гипотензией, что потребовало перевода пациента в палату интенсивной терапии. Нарушения метаболизма натрия классифицируют в соответствии с тем, есть дефицит воды в организме (гиповолемия), ее избыток (гиперволемия) или ее количество адекватно (нормоволемия, эуволемия). Дэвид страдал тяжелой острой гиповолемической гипернатриемией. Так как его состояние было обусловлено дефицитом воды, а не избытком натрия, его лечили введением жидкости, не содержащей натрия (это, например, 5% декстроза), или гипотонической жидкости.
3.Осмолярность плазмы (ВнеКЖ) определяется в основном концентрацией в ней натрия. В случаях тяжелой гипернатриемии осмолярность плазмы значительно повышается.
4.Нарушение ментального статуса Дэвида было обусловлено главным образом дегидратацией (обезвоживанием) клеток мозга, что неизбежно происходит, когда возрастает концентрация натрия и осмолярность плазмы. Вода выходит из клеток во ВнеКЖ из-за того, что ее осмолярность выше, чем осмолярность КЖ. Клетки мозга очень чувствительны к дегидратации, особенно если она развивается быстро.
Окончание см. на след стр.
Глава 4. Определение натрия и калия в сыворотке крови |
115 |
Окончание
5.Несахарный диабет характеризуется дефицитом вазопрессина, одного из гормонов гипофиза. Этот гормон называется еще антидиуретическим и выполняет важную функцию поддержания нормального водного баланса. Он регулирует количество воды, которая выводится из организма с мочой. Из-за потери воды и повышения осмолярности плазмы возникает жажда. Мать Дэвида описала три классических признака несахарного диабета — полиурию (избыточное образование мочи), никтурию (необходимость несколько раз встать ночью в туалет) и полидипсию (сильную жажду).
6.Пациенты с недиагностированным несахарным диабетом испытывают сильную жажду и много пьют, чтобы компенсировать потери воды с мочой. Во время операции Дэвид был без сознания, а следовательно, не испытывал жажды и не пил. Поступление в организм воды было недостаточным для того, чтобы компенсировать ее потери с мочой. Это привело к дегидратации и гипернатриемии, которая угрожала жизни пациента.
Цитируемая литература
1.Upadhay, A., Jaber, B. et al. (2006) Incidence and prevalence of hyponatremia, Am. J. Med., 119 (1): S30–S35.
Дополнительная литература
Bhattacharjee, D. and Page, S. (2010) Hypernatraemia in adults: a clinical review, Acute Medicine, 9: 60–5.
El-Sherif, N. and Turitto, G. (2011) Electrolyte disorders and arrhythmogenesis, Cardiology Journal, 18: 233–45.
Marshall, W. and Bangert, S. (2008) Water, sodium and potassium. In: Clinical Chemistry, 6th edn. pp. 15–44, Mosby: London.
Reddy, P. and Mooridan, A. (2009) Diagnosis and management of hyponatraemia in hospitalised patients, Int. J. Clin. Pract., 63: 1494–508.
Scales, K. and Pilsworth, J. (2008) The importance of fluid balance in clinical practice, Nursing Standard, 22: 50–7.
Schaefer, T. and Wolford, R. (2005) Disorders of potassium, Emerg. Clin. North. Amer., 23: 723–47.
Эмануэль В. Л. Лабораторная диагностика заболеваний почек. — СПб: Изд-во СПбГМУ, 2003. — 277с.
116 |
Часть II. Биохимические тесты |
Долгов В. В., Эмануэль В. Л., Ройтман А. П. Лабораторная диагностика нарушений водно-электролитного обмена и функционального состояния почек. — СПб.: Витап-Диагностикс, 2014. — 96 с.
Корячкин В. И. Диагностика в анестезиологии и интенсивной терапии / В. И. Корячкин, В. Л. Эмануэль, В. И. Страшнов. — СПб: СпецЛит, 2008. — 382 с.
Глава 5. Мочевина, креатинин
и скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
Основные вопросы
Образование мочи. Клубочковая фильтрация
Образование мочевины и креатинина в процессе метаболизма
Мочевина и креатинин как маркеры почечных заболеваний
Внепочечные причины повышения уровня мочевины в плазме
Определение СКФ по концентрации креатинина в плазме
Значение СКФ для диагностики и определения стадии хронической почечной недостаточности (ХПН)
Измерение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке или плазме крови включено в большинство обычно выполняемых биохимических анализов. Оба теста используются для оценки функции почек, хотя концентрация креатинина — более специфичный показатель. По концентрации креатинина в плазме рассчитывают СКФ. В настоящее время СКФ рекомендуется использовать для диагностики и мониторинга ХПН — состояния, которое наблюдается примерно у 10% взрослого населения Великобритании [1]. Предрасполагающие факторы развития ХПН — диабет, гипертензия, ожирение и преклонный возраст. На фоне постоянного увеличения
впопуляции пожилых людей, а также больных диабетом и ожирением ХПН становится все более серьезной проблемой
вВеликобритании и других развитых странах. Определение
118 |
Часть II. Биохимические тесты |
СКФ позволяет выявлять ХПН на ранней стадии, когда еще отсутствуют клинические симптомы. Вовремя начатое лечение позволяет предотвратить или замедлить развитие ХПН, а также снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний (гипертензии, инфарктов, инсультов), которыми ХПН может сопровождаться.
НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
Транспорт мочевины в почках.
Что такое скорость клубочковой фильтрации?
Почки работают как эндокринный орган, образуя гормон ренин, регулирующий кровяное давление, эритропоэтин, который помогает образованию эритроцитов, и кальцитриол, способствующий всасыванию кальция в кишечнике. Однако основная функция почек — образование мочи путем фильтрации крови. Моча — продукт почечной фильтрации — представляет собой водный раствор этих нежелательных продуктов. Благодаря своей способности изменять объем и состав мочи, почки играют большую роль в поддержании постоянства плазмы крови и интерстициальной жидкости, окружающей клетки организма. Такое постоянство внутренней среды необходимо для нормального функционирования клеток. От этого зависит жизнь.
Почки расположены по обе стороны поясничного отдела позвоночника. Длина почки взрослого человека около 12 см. Каждая почка получает кровь от своей собственной почечной артерии, которая отходит прямо от аорты — магистрального сосуда, несущего кровь от сердца. От каждой почки кровь оттекает по собственной почечной вене, которая впадает в нижнюю полую вену — магистральный сосуд, несущий кровь к сердцу.
Функциональная единица почки — нефрон (рис. 5.1), который состоит из клубочка и почечных канальцев.
В каждой почке содержится около 1 млн нефронов. Клубочек — это сеть капилляров, в которые кровь поступает из почечной артерии, но не непосредственно, а пройдя по более мелким сосудам — артериолам. Каждый клубочек окружен узким пространством (боуменовой капсулой), из которого выходит проксимальный почечный каналец.
Глава 5. Мочевина, креатинин и СКФ |
119 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 5.1. Нефрон — функциональная единица почки
Образование мочи начинается в клубочках, через которые кровь проходит со скоростью 1,25 л/мин. Гидродинамическое давление фильтрации внутри капиллярной сети позволяет воде и другим веществам с низкой или средней массой молекул (включая мочевину и креатинин) проходить из крови в боуменову капсулу. Образующийся клубочковый фильтрат представляет собой по сути плазму, освобожденную от белков (белки и клетки крови слишком велики для того, чтобы пройти через почечный фильтр).
Скорость, с которой образуется этот фильтрат, называется скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). У здорового человека она составляет в среднем 125 мл/мин (180 л в день). Если бы не существовало способов реабсорбции продуктов из клубочкового фильтрата, то за несколько часов организм по-