Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

торый начинается задолго до того, как обнаруживаются клинические симптомы. Тем не менее предрасполагающие к его развитию (и развитию сердечно-сосудистых заболеваний) факторы хорошо известны (табл. 8.1). Некоторые из них (например, уровень холестерина и триглицеридов) можно корригировать, другие — нет.

Чтобы наиболее точно определить индивидуальный риск развития ИБС для больного, следует оценить все предрасполагающие факторы в совокупности.

Чтобы понять, какое отношение липиды крови, прежде всего холестерин, имеют к заболеваемости ИБС, необходимо рассмотреть несколько подробнее атерогенез, который служит причиной атеросклероза и тромбоза.

Этот процесс начинается с повреждения эндотелия (выстилает внутреннюю поверхность артерий), которое дает возможность проникновения в этот слой богатых холестерином частиц ЛПНП, циркулирующих в крови. В результате этого к местам повреждения мигрируют макрофаги, которые захватывают частицы ЛПНП и аккумулируют их внутри себя. На этой ранней стадии атерогенеза единственным признаком патологии будут едва различимые желтоватые пятна на внутренней поверхности стенки артерии, называемые жировыми полосками. Считается, что в образовании на основе жировых полосок более сложно устроенных и опасных жировых бляшек, которые выпячиваются в просвет артерии, играют важную роль воспалительные реакции, инициируемые гибелью клеток, нагруженных ХС ЛПНП. Нормальные гладкомышечные клетки артериальной стенки мигрируют внутрь бляшки, пролиферируют и синтезируют фибриллярный белок типа коллагена, который придает стенкам сосуда жесткость. Атеросклеротическая бляшка состоит из богатого липидами центрального ядра, покрытого динамичной фиброзной «шапочкой», в состав которой входят коллагеновые белки и провоспалительные клетки. Очень важное патофизиологическое значение имеют размер и стабильность этой «шапочки», так как именно они определяют риск тромбирования артерии. Если она тонкая и хрупкая, то может разорваться и сделать доступными для циркулирующих клеток крови нижележащие слои бляшки, что будет провоцировать агрегацию тромбоцитов в этом месте. Это в свою очередь ини-

циирует каскад свертывания крови с образованием кровяных сгустков (тромбов), которые могут полностью перекрыть кровоток.

При стабильной стенокардии выявляются стабильные бляшки, тогда как острые коронарные синдромы (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда) ассоциируются с наличием нестабильных бляшек, их разрывов и с развитием на этой основе тромбоза.

Рост атеросклеротической бляшки до опасных размеров, когда она может перекрыть просвет сосуда и вызвать клинические симптомы поражения сердечно-сосудистой системы, происходит очень медленно, обычно в течение многих лет. В настоящее время стало очевидным, что влияние на такие факторы риска, как гиперлипидемия, может приостановить рост атеросклеротических бляшек или даже вызвать их обратное развитие [3].

Исследование сложного феномена атеросклероза в деталях все еще продолжается, но наиболее важные его черты хорошо известны.

Накопление холестерина в составе ЛПНП является необходимым условием для начала атерогенеза.

Холестерин ЛПНП, обнаруживаемый в составе атеросклеротических бляшек, происходит из крови.

Чем выше уровень холестерина в крови, тем выше риск развития ИБС.

Повреждение вызывает именно ХС ЛПНП; чем выше уровень ХС ЛПНП, тем больше риск развития ИБС.

Напротив, ЛПВП играют защитную роль в отношении развития ИБС. Чем ниже уровень ЛПВП, тем выше риск развития ИБС. Высокий уровень ХС ЛПВП в крови ассоциируется с уменьшением риска ИБС.

Снижение повышенного уровня ХС ЛПНП эффективно уменьшает риск развития ИБС.

Связь между содержанием триглицеридов в крови и ИБС не столь очевидна. Показано, что в ряде случаев среди тех, кто имеет повышенный уровень ХС ЛПНП или пониженный уровень ХС ЛПВП, повышенное содержание триглицеридов еще более увеличивает риск развития ИБС.

существует вероятность наследования предрасположенности к увеличению содержания сывороточных липидов. Это отчасти объясняет, почему ИБС часто оказывается семейным заболеванием. Некоторые наследуемые дефекты встречаются весьма часто, другие — значительно реже, очень многие — чрезвычайно редко. Все они называются первичными гиперлипидемиями. Повышение уровня холестерина или триглицеридов в крови может быть проявлением другого патологического процесса. Это так называемые вторичные гиперлипидемии. В таких случаях лечение основного заболевания часто приводит к коррекции вторичной гиперлипидемии.

Первичная гиперлипидемия

Чаще всего причиной первичной гиперлипидемии называют полигенную гиперхолестеринемию. Это название отражает тот факт, что в повышении уровня холестерина в крови принимает участие множество генов. В результате уровень ХС ЛПНП увеличивается незначительно или в средней степени, что в итоге во многом зависит от диеты. Уровень триглицеридов при этом обычно в норме. Значительно более высокий уровень ХС ЛПНП (часто более 9,0 ммоль/л) характерен для редко встречающегося наследственного дефекта обмена липидов — семейной гиперхолестеринемии. Примерно каждого 500-го гражданина Великобритании есть такой единичный дефект гена, который ассоциируется с высоким риском инфаркта миокарда в среднем возрасте.

Возможна, хотя и редко встречается, наследуемая предрасположенность к увеличению уровня триглицеридов в сыворотке крови. Наиболее частая причина повышения уровня триглицеридов — семейная триглицеридемия. Уровень триглицеридов при этом очень высок (более 10 ммоль/л), а содержание холестерина, как правило, нормальное. У таких пациентов риск развития ИБС не столь высок.

Вторичная гиперлипидемия

Самая частая причина развития вторичной гиперлипидемии — сахарный диабет. При неконтролируемом диабете имеется тенденция к увеличению уровня ХС ЛПНП в средней степени и к повышению содержания триглицеридов в крови от средней

до высокой степени. По-видимому, это объясняет, хотя бы отчасти, повышение риска заболеваемости ИБС у больных диабетом. Вторичную гиперлипидемию могут вызывать также гипотиреоз, нефротический синдром, холестаз и алкоголизм.

Национальные рекомендации по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний

Согласно рекомендациям Joint British Societies [4] мониторинг уровня холестерина в крови и назначение липидоснижающих препаратов рекомендованы следующим группам пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний:

больные сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического происхождения (стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт и т. п.) в анамнезе;

больные диабетом 1-го и 2-го типов;

страдающие гипертонией (систолическое АД > 160 мм рт. ст. или диастолическое АД > 100 мм рт. ст.);

пациенты с гиперхолестеринемией (отношение «общий ХС/ХС ЛПВП« > 6);

люди, не страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, но имеющие риск заболеть > 20%.

[Рекомендовано также, чтобы все взрослые старше 40 лет без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе проходили осмотр каждые 5 лет амбулаторно в соответствии с новыми критериями Joint British Societies для оценки 10-летнего риска их развития. Этот риск оценивают с учетом пяти основных факторов: возраста, пола, курения, систолического АД и отношения «общий ХС/ХС ЛПВП».]

Оптимальный целевой уровень общего ХС для людей из групп высокого риска < 4 ммоль/л, а ХС ЛПНП < 2 ммоль/л. Предыдущие рекомендации National Service Framework предусматривали поддержание концентрации общего ХС на уровне < 5 ммоль/л, а ХС ЛПНП < 3 ммоль/л для предотвращения ИБС. Уменьшение целевых концентраций основано на полученных популяционных данных относительно того, что это способствует снижению как заболеваемости, так и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Окончание

двух последовательно выполненных измерений, принимая в расчет наличие биологической вариабельности уровня холестерина в сыворотке крови. Необходимо рассмотреть вероятность того, что повышенный уровень холестерина у пациента является следствием какого-либо заболевания.

Цитируемая литература

1.Scarborough, P., Bhanagar, P., Wickramasinghe, K. et al. (2010) Coronary heart disease statistics 2010 edition, British Heart Foundation.

2.Becares, L. and Mindell, J. (2009) Blood analytes. In: Health Survey for England 2008 Vol 1: Physical Activity and Fitness, NHS Health and Social Care Information Centre.

3.Dept of Health (2000) National service framework for coronary heart disease, modern standards & service models, Product No: 16602 DOH.

4.Okazaki, S., Yokoyama, T. et al. (2004) Early statin treatment in patients with acute coronary syndrome: demonstration of the beneficial effect on atherosclerotic lesions by serial volumetric intravascular ultrasound analysis during half a year after coronary event: the ESTABLISH study, Circulation, 110: 1061–68.

5.Ara, R., Tumur, A., Pandor, A. et al. (2008) Ezetimibe for the treatment of hypercholesterolaemia: a systematic review and economic evaluation, Heath Technology Assessment Vol. 12 (21).

6.Joint British Societies (2005) Joint British Societies guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice, Heart 91 (v): v1–v52.

7.National Institute for Health and Clinical Excellence NICE (2010) Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for primary and secondary prevention of cardiovascular disease, NICE clinical guideline 67, NHS.

Дополнительная литература

Cooney, M., Cooney, H., Dudina, A. et al. (2011) Total cardiovascular disease risk assessment: a review, Current Opinions in Cardiology, 26: 429–37.

Lindsay, G. and Gaw, A. (eds.) (2003) Coronary Heart Disease Prevention: A Handbook for the Healthcare Team, 2nd edn, Churchill Livingstone.

Nabel, E. and Braunwald, E. (2012) a tale of coronary artery disease and myocardial infarction, New Eng. J. Med., 366: 54–63.

Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в 2-х тт. / Ассоц. медицинских обществ по качеству; под ред. В. В. Долгова, В. В. Меньшикова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 805 с.

Медицинские лабораторные технологии: руководство по клинической лабораторной диагностике / В. В. Алексеев [и др.]; под ред. А. И. Карпищенко. — 3 изд., перераб. и доп. – Т. 1. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 472 с.

Титов В. Н. Клиническая биохимия жирных кислот, липидов и липопротеинов. — Тверь: Триада. — 2006. — 270 с.

ЭмануэльВ.Л.//Синдромнаядиагностикаибазиснаяфармакотерапия заболеваний внутренних органов / под ред. Г. Б. Федосеева, Ю. Д. Игнатова. — СПб: Нормедиздат, 2014. — 640 с.

Глава 9. Миокардиальные маркеры —

тропонин, креатинкиназа (МВ) и мозговой натрийуретический пептид (BNP)

Основные вопросы

Структура и функции тропонина, КК (МВ) и BNP

Забор крови для анализа тропонина, КК (МВ) и BNP

Инфаркт миокарда / острая коронарная недостаточность (ОКН)

Анализ тропонина и КК (МВ) при диагностике боли в груди

Сердечная недостаточность

Анализ BNP при диагностике сердечной недостаточности

Боль в груди и одышка у взрослых — две наиболее распространенные причины обращения за медицинской помощью к специалистам амбулаторного звена и вызова скорой помощи. Эта глава посвящена лабораторным методам, используемым в дифференциальной диагностике этих симптомов. К этим тестам относится измерение уровня в сыворотке / плазме крови тропонинов (ТнТ и ТнI), и креатин(фосфо)киназы (МВ-КФК) и мозгового натрийуретического пептида. Хотя перечисленные соединения никак не связаны между собой (ни структурно, ни функционально), все они входят в состав кардиомиоцитов и высвобождаются в кровь при повреждении миокарда. Поэтому их называют сердечными (сер- дечно-сосудистыми, миокардиальными) маркерами. Основное назначение первых двух тестов (тропонина и КК) — помочь вы-