Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

Повышением концентрации билирубина проявляются некоторые наследственные дефекты его метаболизма, но они довольно редки, за исключением синдрома Жильбера. Это доброкачественное состояние, поражающее около 5% населения, обычно обнаруживают случайно при анализе крови. Единственная аномалия — небольшое увеличение уровня билирубина, которое редко превышает 70 мкмоль/л.

Желтуха новорожденных

У всех детей при рождении повышено содержание билирубина, которое продолжает расти в течение первой недели жизни, вызывая желтуху у 60% доношенных и 80% недоношенных новорожденных. В подавляющем большинстве случаев это так называемая физиологическая желтуха. В ее развитие вносят вклад два фактора. Во-первых, сразу после рождения происходит усиленная деструкция эритроцитов и, следовательно, увеличивается концентрация билирубина. Кроме того, к этому времени метаболические возможности печени проявляются еще не в полной мере и она не способна осуществлять конъюгацию билирубина такими темпами, чтобы уравновесить его усиленную продукцию. Физиологическая желтуха — явление временное: на 3–4-й день уровень билирубина повышается до 200–250 мкмоль/л, а затем в течение нескольких дней снижается до нормы. Если длительность желтухи более 10–14 дней после рождения или уровень билирубина выше 250 мкмоль/л, то желтуху нельзя считать физиологической («нормальной»). Наиболее частая причина персистирующей желтухи — грудное вскармливание; до трети естественно вскармливаемых младенцев страдают такой желтухой (ее называют еще желтухой грудного молока) до 12 недель. Более серьезные причины включают гемолитическую болезнь новорожденных (ГБН), которая обсуждается в гл. 20, гипотиреоз, который обсуждается в гл. 23, неонатальный гепатит, атрезию желчных протоков и некоторые достаточно редкие наследственные дефекты метаболизма билирубина.

Причины отклонения от нормы концентрации альбумина

Так как альбумин синтезируется в печени, можно ожидать, что ее заболевания всегда связаны с отклонением уровня этого белка от нормы. Это не так. Уровень альбумина снижен только при хронических болезнях печени (цирроз) и печеночной недостаточности, но обычно остается нормальным, если заболевание протекает остро и быстро разрешается (острый гепатит). Уровень альбумина может быть низким при состояниях, которые не относятся к патологии печени. Неадекватное поступление с пищей аминокислот, необходимых для синтеза альбумина, служит причиной его низкого уровня при плохом питании и плохом всасывании. Аномальные потери альбумина организмом также приводят к снижению его концентрации. Например, потеря альбумина с мочой сопровождается его низкой сывороточной концентрацией при болезнях почек (при нефротическом синдроме). Содержание альбумина часто снижено у пациентов с обширными ожогами из-за потери белка через кожу.

Уровень гидратации хотя и не затрагивает общее количество альбумина в организме, приводит к изменению его концентрации в крови. У обезвоженных пациентов уровень альбумина повышен, а у гипергидратированных, напротив, ниже нормального.

Причины отклонений от нормы активности ферментов

Аланинаминотрансфераза

Самый высокий уровень АлАТ (в отдельных случаях превышающий нормальные показатели в 50 и даже 100 раз) наблюдается при заболеваниях, связанных с острым массивным некрозом печеночных клеток. При остром вирусном гепатите, например, гибель гепатоцитов вызывает подъем уровня АлАТ в первые несколько дней после появления симптомов, обычно до развития желтухи. По мере стихания болезни, в последующие 6–8 нед., активность АлАТ постепенно возвращается к норме. Сходная картина сопровождает гибель печеночных клеток,

которая происходит вследствие острой недостаточности кровообращения (кардиогенный шок) и при действии гепатотоксических веществ (например, при передозировке парацетамола уровень АлАТ может превышать нормальный в 100 раз). Персистирующее умеренное повышение уровня АлАТ (в 10 раз) предполагает развитие хронического заболевания печени. Хронический гепатит, цирроз, первичный или вторичный рак печени — примеры заболеваний, обычно связанных с таким умеренным повышением активности АлАТ. При заболеваниях, связанных с обтурацией желчных путей (желчные камни), этот показатель нормальный или слегка повышен.

Довольно часто обнаруживается изолированное увеличение уровня АлАТ средней степени — примерно в 5 раз выше верхнего предела нормы. При этом результаты других печеночных тестов остаются нормальными. Причиной подобного повышения уровня АлАТ может быть хронический гепатит С или лекарственное поражение печени, но чаще всего это следствие неалкогольного жирового гепатоза. Неалкогольный жировой гепатоз (НЖГ) характеризуется аномальным накоплением жира в печени вследствие тучности и связанного с ней метаболического синдрома. Некоторые пациенты страдают одновременно диабетом 2-го типа и жировым гепатозом. Увеличение среди населения количества тучных людей обусловило значительный рост заболеваемости диабетом, а также ассоциированного с ожирением НЖГ, которое у некоторых пациентов прогрессирует в цирроз, рак или печеночную недостаточность. В настоящее время НЖГ — наиболее распространенная причина увеличения уровня печеночных ферментов; по оценкам, она встречается примерно у 30% людей, живущих в развитых странах, в том числе в Великобритании [1]. Так как НЖГ на ранних стадиях протекает бессимптомно и обнаруживается только при проведении функциональных печеночных тестов или при биопсии печени, большинство случаев этого заболевания остаются недиагностированными.

Гамма-глутамилтранфераза

Активность ГГТ повышается (обычно примерно в 5 раз по сравнению с нормальным уровнем) при всех видах заболеваний печени и билиарного тракта (острые и хронические гепатиты, цирроз, обтурационная желтуха и т. д.). Этот анализ

может помочь в идентификации пациентов с болезнями печени и билиарного тракта, но не очень информативен при установлении истинной природы заболевания. Определение активности ГГТ может использоваться при ведении пациентов с болезнями печени, вызванными алкоголизмом. В отличие от двух других печеночных ферментов, продукция ГГТ запускается алкоголем, так что если пациент употребляет алкоголь, активность ГГТ повышена, даже если отсутствует повреждение печени. Уровень фермента возвращается к норме по мере прекращения злоупотребления алкоголем. Если показатель у алкоголиков остается постоянно повышенным, высока вероятность того, что они продолжают употреблять алкоголь или что имеется повреждение печени (алкогольный гепатит или цирроз). Однако результаты теста не являются абсолютным доказательством, так как у 30% лиц, злоупотребляющих алкоголем, ГГТ остается в пределах нормальных значений. Кроме того, злоупотребление алкоголем не единственная причина повышения ГГТ. Увеличение уровня ГГТ — это еще и признак НЖГ, который по определению развивается у лиц, не злоупотребляющих алкоголем.

Продукция ГГТ индуцируется также некоторыми лекарствами, включая фенитоин, фенобарбитал, трициклические антидепрессанты и парацетамол. У всех пациентов, принимающих эти и некоторые другие лекарства, можно ожидать небольшого повышения активности ГГТ, при этом нет оснований предполагать наличие какого-либо заболевания печени. Заболевания поджелудочной железы (например, острый панкреатит) обычно также проявляются повышением уровня ГГТ; небольшое его повышение иногда отмечают у больных диабетом.

Щелочная фосфатаза

Уровень ЩФ может быть повышен при заболеваниях печени или билиарного тракта и при болезнях костей. Среди болезней печени и билиарного тракта самый высокий уровень ЩФ наблюдается при препятствии оттоку желчи (желчные камни в общем желчном протоке, рак головки поджелудочной железы). Уровень ЩФ обычно повышен при циррозе и раке печени (в том числе при метастазах). При остром гепатите активность ЩФ обычно лишь слегка повышена или даже может оставаться нормальной.

Щелочная фосфатаза присутствует в высокой концентрации в остеобластах костей. Функция этих клеток — формирование и постоянное обновление костной ткани. Любое состояние, связанное с повышением активности остеобластов, проявляется повышенным уровнем ЩФ в крови. Высокая активность остеобластов связана с ростом и формированием костей, что обусловливает повышенный уровень ЩФ в крови у детей. Некоторые заболевания костей связаны с аномально высокой активностью остеобластов. Среди них болезнь Педжета, приводящая к деформации костей и обычно диагностируемая в среднем возрасте, а также остеомаляция (рахит) у детей, вызванная прежде всего дефицитом витамина D. Болезнь Педжета характеризуется особенно высокими уровнями ЩФ

вплазме. Также высокая концентрация ЩФ часто обнаруживается во время срастания переломов костей при формировании новой костной ткани. Наконец, активность ЩФ повышается у пациентов с опухолями костей (как первичных, так и вторичных). Первичные опухоли часто метастазируют

вкости. Повышение уровня ЩФ при раке — плохой прогностический признак, так как означает распространение опухоли за пределы первичного очага.

Лекарства и функциональные печеночные пробы

Повреждение печени может быть вызвано приемом многих лекарственных средств, включая некоторые антибиотики (особенно применяемые для лечения туберкулеза), парацетамол, аспирин, некоторые антидепрессанты, цитотоксические препараты и т. д. По некоторым оценкам, 10% случаев желтухи среди пациентов больниц возникают в результате лекарственной терапии. Когда необходимо определить причину аномально высокого уровня билирубина, АлАТ, ГГТ или ЩФ, важно знать, какие препараты принимает больной. Главные причины аномального изменения уровней билирубина и альбумина представлены в табл. 11.2, а причины повышения активности АлАТ, ГГТ и ЩФ указаны в табл. 11.3.

Таблица 11.2. Наиболее распространенные причины отклонения

от нормы уровней билирубина, альбумина и активности печеночных ферментов в крови

физиологической желтухой (встречается часто у недоношенных детей и детей, находящихся на грудном вскармливании)

болезнью печени (редко)

наследственными нарушениями обмена веществ (редко) (синдром Жильбера)

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ ПЕЧЕНИ

Билирубин

Высокий уровень билирубина является причиной желтухи, хотя этот клинический признак незаметен, если концентрация билирубина ниже 20–50 мкмоль/л. При его концентрации выше 75–100 мкмоль/л желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек заметно даже нетренированному наблюдателю. Хотя иногда желтуха служит симптомом тяжелых и даже угрожающих жизни заболеваний, сама по себе она не имеет серьезных последствий, если только не возникает у новорожденных. Желтуха обычна для периода новорожденности. Если концентрация неконъюгированного билирубина превышает 350 мкмоль/л, существует риск серьезнейшего осложнения желтухи новорожденных — ядерной желтухи (билирубиновой энцефалопатии). Это отложение билирубина в базальных ганглиях головного мозга, вызывающее гибель нейронов. Длительное повреждение мозга в результате ядерной желтухи может стать причиной тяжелых расстройств здоровья ребенка вследствие развития атетоидной формы церебрального паралича и потери слуха. При выраженной желтухе новорожденных с высоким риском развития билирубиновой энцефалопатии показана УФ-фототерапия (УФ-лучи разрушают билирубин). Обменные переливания крови, при которых кровь с нормальным уровнем билирубина переливается детям с желтухой, показана тем новорожденным, у которых скорость образования билирубина выше, чем скорость, с которой он разрушается ультрафиолетовым облучением.

В руководстве, недавно опубликованном Национальным институтом клинических стандартов, даны рекомендации для мониторинга и лечения желтухи новорожденных [3]. В соответствии с этими рекомендациями, фототерапию следует назначать на основе определения сывороточной концентрации билирубина.

Доношенным детям (гестация больше 38 недель) в возрасте свыше 4 дней фототерапия необходима, только