Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

ми страдают больные СПИДом, являются результатом снижения количества Т-лимфоцитов.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 22

Джеймс Херрон, 14-летний мальчик, с сильными болями в животе был направлен в местную больницу участковым врачом. У Джеймса отмечались рвота и небольшое повышение температуры. На основании физикального обследования и жалоб больного было сделано предположение, что у мальчика острый аппендицит. Врач приемного отделения взял кровь для срочного анализа на мочевину и электролиты, а также для общего анализа. Через 30 мин из лаборатории по телефону сообщили следующие результаты:

ВОПРОСЫ

1.Отклоняются ли результаты от нормальных показателей?

2.Ожидаемы ли отклонения от нормальных показателей общего анализа крови у больных с острым аппендицитом?

ОБСУЖДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 22

1. Да. Есть два результата, которые отклоняются от нормы. У Джеймса небольшой лейкоцитоз из-за повышения количества нейтрофилов.

2.Да. Аппендицит — острое воспаление аппендикса. Любой активный воспалительный процесс вероятнее всего проявится повышением числа нейтрофилов. Такое повышение находят в большинстве случаев острого аппендицита и, таким образом, подтверждают предварительный диагноз, сделанный на основе анализа результатов физикального обследования, жалоб больного и анамнеза. Легкое снижение числа лимфоцитов иногда является признаком острого аппендицита.

Дополнительная литература

Borregard, N. (2010) Neutrophils, from marrow to microbes, Immunity, 33: 657–70.

Christenson, R., Henry, E., Jopling, J. et al. (2009) The CBC: reference ranges for neonates, Seminars in Perinatology, 33: 3–11.

Hoffbrand, A. and Moss, P. (2011) Essential Haematology, 6th edn, Wiley-Blackwell.

Луговская С. А., Морозова В. Т., Почтарь М. Е., Долгов В. В. Лабораторная гематология. — М.: ЮНИМЕД-пресс, 2002.

Луговская С. А., Почтарь М. Е. Гематологический атлас. — Тверь: Триада. — 2008. — 296 с.

Электронные ресурсы

www. fedlab.ru — Клинические рекомендации Федерации лабораторной медицины России «Стандартизованная технология „Исследование клеточного состава крови с применением гематологических анализаторов“». 07 апреля 2014 г.

www. fedlab.ru — Клинические рекомендации Федерации лабораторной медицины России «Стандартизованная технология „Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с применением проточных цитофлюориметров-анализато- ров“». 18 марта 2014 г.

Глава 17. Исследование свертывающей

системы крови: количество тромбоцитов, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время и тромбиновое время

Основные вопросы

Что такое гемостаз

Тромбоциты и их роль в гемостазе

Свертывающий каскад и его роль в гемостазе

Фибринолиз и образование D-димеров

Что определяет анализ протромбинового времени

Причины и следствия увеличения количества тромбоцитов

Причины и следствия уменьшения количества тромбоцитов

Тромбоэмболическая болезнь (ТЭБ) и ее профилактика

Роль анализа D-димеров в диагностике ТЭБ

Потери крови в результате повреждения кровеносных сосудов минимизируются благодаря способности крови образовывать сгустки, т. е. сворачиваться. Комплекс физиологических процессов, которые обеспечивают эту жизненно важную функцию крови, называется гемостазом. Кровь, с одной стороны,

должна быстро сворачиваться в месте повреждения сосуда, предотвращая потери крови, а с другой — оставаться жидкой и не сворачиваться внутри неповрежденных сосудов. Нарушение этого баланса — признак многих болезненных процессов, которые могут проявляться либо повышенной тенденцией к кровотечению, если свертываемость хуже нормальной, либо формированием в сосудах мелких тромбов, затрудняющих кровоток, если свертываемость повышена*.

Четыре анализа свертывающей системы крови (количество тромбоцитов, протромбиновое время, активированное частичное протромбиновое время и тромбопластиновое время), описанные в этой главе, наиболее часто используются для обследования пациентов с повышенной тенденцией к кровотечениям, а анализ D-димеров делают пациентам, у которых из-за повышенной свертываемости крови в сосудах могут образоваться тромбы. Такие пациенты обычно получают антикоагулянтную терапию, для мониторинга которой определяют протромбиновое время (ПВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Последовательность событий, которые ведут к формированию стабильного фибринового сгустка и прекращению кровотечения из поврежденного сосуда, показана на рис. 17.1.

Снижение кровотока в поврежденном участке уменьшает кровопотерю. Повреждение сосуда также вызывает два важных физиологических ответа. Первый — адгезия и агрегация тромбоцитов с формированием пробки из них, второй — запуск так называемого свертывающего каскада, который заканчивается образованием белка фибрина. Нити фибрина формируются вокруг и между агрегатами тромбоцитов, делая устойчивой образовавшуюся тромбоцитарную пробку.

*Нарушения системы гемостаза — одна из самых частых причин летальных исходов при наиболее распространенных болезнях цивилизации. Изучение этой сложной системы обогащает возможности современной фармакотерапии фатальных нарушений. В России в рамках деятельности профессиональной организации (Федерация лабораторной медицины — fedlab.ru) функционирует комитет по гемостазиологии, в задачи которого входит издание материалов по стандартизации этих исследований и клинической интерпретации результатов. — В. Э.

Образование тромбоцитов, их структура и функция

Как и другие виды форменных элементов крови (эритроциты и лейкоциты), тромбоциты (кровяные пластинки) происходят из стволовой клетки костного мозга (см. рис. 15.1). Часть стволовых клеток постепенно превращается внутри костного мозга в мегакариоциты. Тромбоциты образуются из цитоплазмы этих клеток. Находясь в костном мозге, они отделяются от зрелых мегакариоцитов, а затем выходят в кровь. Каждый мегакариоцит дает начало примерно 4000 кровяных пластинок. Продолжительность их жизни около 10 дней, так что необходимо их постоянное обновление.

Диаметр тромбоцитов 1–2 мкм, кровяные пластинки намного меньше других форменных элементов крови. Как и эритроциты, они не имеют ядер. Главная функция тромбоцитов — сформировать пробку (тромб), чтобы закрыть отверстие, появившееся в стенке сосуда в результате его повреждения. Первый этап этого процесса — адгезия (прилипание) тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке. Это прилипание облегчается фактором Виллебранда, который высвобождается из разрушенных эндотелиальных клеток, выстилающих сосуд изнутри. Адгезивные белки на поверхности тромбоцитов связываются с фактором Виллебранда, который в свою очередь связан с белками на поверхности поврежденных эндотелиальных клеток. Вслед за адгезией тромбоциты выделяют много веществ, влияющих на свертывающий каскад (см. ниже) и на дальнейшее функционирование тромбоцитов. Среди них есть вещества (например, AДФ и тромбоксан А2), которые заставляют тромбоциты приклеиваться друг к другу и увеличиваться в размерах. Этот процесс называется агрегацией и продолжается, пока масса склеившихся тромбоцитов не станет достаточной, чтобы закрыть дефект в стенке сосуда.

Свертывающий каскад

В процессе агрегации тромбоцитов у стенки сосуда, благодаря работе свертывающего каскада, образуется фибрин. Это серия реакций, в которой последовательно активируются белки, находящиеся в плазме и называемые факторами. Каждый активированный фактор вызывает активацию следующего, и так до конца каскада, конечный продукт которого —

фибрин. Все реакции ферментативные. В своем неактивном состоянии факторы представляют собой проферменты (т. е. не могут участвовать в реакции). Каждая реакция каскада превращает профермент в соответствующий фермент. Часть факторов не являются проферментами / ферментами, некоторые из них — вещества, которые помогают протеканию фер-

ментативной реакции (коферменты или кофакторы). Было идентифицировано 13 факторов, обозначенных римскими цифрами по порядку, в котором они были открыты (табл. 17.1). Фактор VI теперь не считают самостоятельно существующим.

Чтобы различать активированные и неактивированные факторы свертывания, существует договореность, по которой активированные факторы обозначаются буквой «а». Это видно на рис. 17.2. Каскад состоит из внешнего и внутреннего путей, которые вместе приводят к активации фактора X. Путь от активированного фактора X к образованию фибрина называют общим путем.

Внутренний путь начинает работать, когда фактор XII активируется путем контакта со структурным белком коллагеном, выделившимся в результате нарушения целостности сосудистой стенки. Активированный фактор XII далее активирует фактор XI, который в свою очередь активирует фактор X. Для протекания этой последней реакции необходимы кофакторы — фактор VIII (антигемофильный) и фактор IV (кальций). Внешний путь запускается фактором III. Это вещество называется тромбопластином, находится в большинстве тканей и высвобождается в кровь при их повреждении. Фактор III активирует фактор VII, который в свою очередь активирует фактор IX. В конце общего пути активированный фактор X активирует фактор II (протромбин), который превращается в активный тромбин, конвертирующий фибриноген в фибрин. Фактор V — кофактор, нужный для превращения протромбина в тромбин.

Большая часть факторов, включая фибриноген, протромбин и факторы V, VII, IX, X, XI и XII, синтезируется в печени и выходит из нее в кровь в неактивной форме. Синтез факторов II, VII, IX и X в первую очередь зависит от витамина K. Источниками последнего служат пища и обитающие в кишечнике бактерии, синтезирующие витамин K.

Образование фибрина, таким образом, зависит от адекватной концентрации всех свертывающих факторов, что в свою очередь обусловлено:

нормальной функцией печени;

адекватным поступлением витамина K с пищей;

нормальной флорой желудочно-кишечного тракта;

нормальным всасыванием витамина K.

Растворение сгустка — фибринолиз

Тромб, или пробка, состоящая из тромбоцитов и фибрина, — это временная структура, которая образуется в ответ на повреждение стенки сосуда и предупреждает кровопотерю. Разрушение тромба происходит в результате фибринолиза. Кроме того, фибринолиз ограничивает рост тромба, с тем чтобы кровоток в поврежденном сосуде не прекращался, а также разрушает мелкие тромбы, которые постоянно образуются в неповрежденных сосудах.

Таким образом, система фибринолиза держит под контролем систему свертывания. Нужно отметить, что тромб — это динамическая структура, которая растет или разрушается

взависимости от того, какой процесс (свертывание или фибринолиз) доминирует. Когда тромб становится ненужным после заживления поврежденного сосуда или образуется в неповрежденном сосуде, доминирующим должен быть процесс фибринолиза.

Для фибринолиза необходим белок плазминоген, который синтезируется в печени и циркулирует в крови. Здесь он присоединяется к фибрину и вместе с ним входит в состав образующегося тромба. Таким образом, каждый тромб содержит вещество, которое будет его разрушать.

Подобно факторам свертывания, плазминоген — это неактивный фермент, который не работает, пока не превратится

вактивный фермент плазмин. После активации плазмин разрезает перекрестносвязанные полимеры фибрина. В результате этого образуются фрагменты, которые током крови вымываются из разрушающегося тромба. Эти фрагменты называются продуктами деградации фибрина (ПДФ). Один из этих фрагментов называется D-димером, так как он состоит из двух связанных фрагментов (димеров) той части молекулы фибрина, которая называется D-доменом. Так как D-димер сохраняет перекрестные связи, характерные для структуры фибрина

втромбе, его присутствие в крови служит объективным признаком образования и деградации тромба.