Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

Окончание

ВОПРОСЫ

1.Почему микробиологическое исследование мочи обычно назначают беременным женщинам?

2.Можно ли по этим результатам утверждать, что у Хейли инфекция мочевых путей?

ОБСУЖДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 28

1.При беременности обычно происходят изменения в мочевом тракте, что отчасти связано с давлением растущей матки на почки и мочевыводящие пути. Матка удлиняется, расширяется и становится более изогнутой. Один из признаков этих изменений — относительный застой мочи (моча выделяется не так легко, как обычно, и появляется риск восходящей инфекции мочевых путей, что может привести к пиелонефриту). По некоторым оценкам, у 20–40% беременных женщин со значительной бактериурией на ранних сроках беременности даже при отсутствии симптомов позднее развивается пиелонефрит, если не было проведено лечение антибиотиками. Пиелонефрит — серьезная инфекция, которая может привести к почечной недостаточности. Дети матерей, страдающих пиелонефритом, могут родиться преждевременно или иметь недостаточную массу тела. Чтобы предупредить пиелонефрит, все беременные женщины обследуются на наличие инфекции мочевых путей. Так как значительная бактериурия может существовать бессимптомно, анализы должны проводиться не только у женщин, имеющих клинические признаки инфекции мочевых путей.

2.Несмотря на то что в моче Хейли были найдены бактерии, это не подтверждает наличие инфекции. Количество бактерий незначительно, происходит смешанный рост многих видов бактерий, что заставляет предположить попадание в представленный образец мочи микроорганизмов, находящихся в норме в нижней трети уретры или в области промежности. Количество лейкоцитов у пациентки не увеличено, что также подтверждает отсутствие инфекции.

Цитируемая литература

1.Gieson, L., Cousins, G., Dimitrov, B. et al. (2010) Predicting acute uncomplicated UTI in women: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs, BMC Family Practice, 11: 78–92.

2.National Institute for Health and Clinical Excellence (2007) Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long term management, NICE clinical guideline 54, NICE.

3.Kalsi J., Arya M. & Wilson P. (2003) Hospital-acquired urinary tract infection. Int. J. Clin. Prac. 57: 388–391.

4.Cohen R. & Brown R. (2003) Clinical practice. Microscopic haematuria. New Engl. J. Med. 348: 2330–2338.

5.Kass E.H. & Finland M. (1956) Asymptomatic infection of the urinary tract. Trans. Assoc. Am. Physicians 69: 56–64.

6.Patel H., Livsey S., Swann R. et al. (2005) Can urine dipstick testing for urinary tract infection reduce laboratory workload? J. Clin. Pathol. 58: 951–954.

7.Little, P., Moore, M. and Turner, S. (2010) Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomized controlled trial, BMJ, 340: c199.

8.Health Protection Agency (HPA) and British Infection Association (BIA) Diagnosis of UTI: quick reference guide for primary care, available at HPA website: http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1194947404720.

9.Whiting P., Westwood M., Watt I. et al. (2005) Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under 5 years: a systematic review. BMC Pediatr. 5: 4–17.

Дополнительная литература

Beveridge, L., Davet, P., Phillips, G. et al. (2011) Optimal management of urinary tract infections in older people, Clinical Interventions in Aging, 6: 173–80.

Dailly, S. (2012) Auditing urinary catheter care, Nursing Standard, 26: 35–40.

Gould, D. and Brooker, C. (2008) Infection Prevention and Control Applied Microbiology for Healthcare (2 nd edn), Palgrave Macmillan.

Hooton, T. (2012) Uncomplicated urinary tract infection, N. Eng. J. Med., 366: 1028–37.

Naish, W. and Hallam, M. (2007) Urinary tract infection: diagnosis and management for nurses, Nursing Standard, 21: 50–57.

Schmiemann, G., Kniehl, E., Gebhardt, K. et al. (2010) The diagnosis of urinary tract infection, Dtsch. Arztebl. Int., 107: 361–67.

Schnarr, J. and Smaill, F. (2008) Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy, Eur. J. Clin. Invest., 38: 50–57.

Slater, R. (2011) Preventing infection with long-term indwelling urinary catheters, Br. J. Community Nursing, 16: 168–72.

Winn W. (1993) Diagnosis of urine tract infection — a modern Procrustean bed. Amer. J. Clin. Patol. 99: 117–19.

Миронова И. И., Романова Л. А. Атлас осадков мочи. — Тверь: Триада. — 2007. — 200 с.

Нормативные документы

Микробиологические исследования становятся одними из самых востребованных, особенно учитывая медико-экономические аспекты последствий распространенного принципа лечения ex juvantibus. В России в рамках деятельности профессиональной организации (Федерация лабораторной медицины — fedlab.ru) функционирует комитет по микробиологии, в задачи которого входит издание материалов по стандартизации этих исследований и по клинической интерпретации результатов. В частности, опубликованы следующие клинические рекомендации в этой области лабораторной диагностики:

Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. 15 ноября 2014 г.

Молекулярно-биологическое исследование «Определение концентрации РНК ВИЧ в плазме крови». 21 февраля 2014 г.

Молекулярно-биологическое исследование для выявления ДНК и/или РНК возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis). 15 февраля 2014 г.

Внутрилабораторный контроль качества питательных сред. 25 декабря 2013 г.

Бактериологический анализ мочи. 25 декабря 2013 г.

Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний. 25 декабря 2013 г.

Глава 22. Посев (культура) крови

Основные вопросы

Как в норме осуществляется защита от инфицирования кровотока

Факторы, повышающие риск инфицирования кровотока

Бактерии, вызывающие инфекции кровотока

Симптомы инфекции кровотока

Что такое сепсис, синдром системного воспалительного ответа (ССВО) и септический шок

Взятие образца крови для посева

Интерпретация результатов посева крови

Из двух глав, посвященных работе микробиологической клинической лаборатории, в этой главе внимание сосредоточено на посеве (культуре) крови, который используют, чтобы подтвердить или исключить наличие в крови бактерий (бактериемия) или грибов (фунгемия). Посев крови полезен в трех клинических случаях: во-первых, когда у пациента подозревают сепсис (системные заболевания, вызываемые бактериями или, что значительно реже, грибами); во-вторых, для диагностики некоторых болезней, при которых инфекция распространяется с током крови. Эти болезни включают эндокардит (инфекцию клапанов сердца), остеомиелит (инфекцию костей) и инфекционный артрит (инфекцию суставов). Положительный посев крови дает основание для диагностики этих состояний. Третья группа пациентов, которым назначают посев крови, — люди с лихорадкой неясного генеза. Она обычно определяется как повышение температуры тела в течение более 10 дней без видимой причины. Клиническое обследование

пациентов с лихорадкой неясного генеза обычно включает посев крови для определения возбудителя.

НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Кровь в норме стерильна (не содержит бактерий или каких-ли- бо других микроорганизмов), однако повседневная жизнь связана с риском контакта циркулирующей крови с бактериями; время от времени может возникать преходящая бактериемия. Например, бактерии, в норме находящиеся в полости рта, попадают в кровоток во время стоматологических манипуляций, транзиторная бактериемия всегда сопровождает стоматологические операции. Было показано, что даже при энергичном жевании облегчается транзиторное поступление в кровоток бактерий, колонизирующих обычно ротовую полость. Порез кожи облегчает доступ в кровоток бактериям из окружающей среды и тем, которые в норме заселяют кожу. Небольшие количества бактерий могут попадать в кровь из имеющихся очагов инфекции (мочевой тракт, респираторный тракт, инфицированные раны). Несмотря на асептическую технику, многие хирургические процедуры сопровождаются попаданием в кровь небольших количеств бактерий из мест, где они обычно представлены в изобилии (кожа, кишечник). Врожденный и приобретенный иммунитет поддерживает стерильность крови и предупреждает переход транзиторной бактериемии, которая неизбежно случается время от времени, в клинически значимую бактериемию, которая называется септицемией.

Реакции врожденного иммунитета, которые происходят в крови

Врожденный иммунитет — сумма защитных механизмов против инфекции, с которыми мы рождаемся. Например, одна из главных функций кожи — быть физиологическим барьером для вторгающихся микроорганизмов. В этом смысле кожа является частью врожденной иммунной защиты. Наиболее важную ее часть представляют нейтрофилы (фагоцитирующие лейкоциты). Эти клетки поглощают вторгающиеся бактерии путем фагоцитоза. Ферменты и высокоактивные свободные радикалы, образующиеся внутри нейтрофилов, убивают фа-

ослабление защитных сил организма;

существующий очаг инфекции;

вирулентность микроорганизма;

инвазивные больничные процедуры, которые облегчают попадание бактерий в кровь.

Ослабление защитных сил организма

Любые состояния, связанные с ослаблением иммунной защиты, предрасполагают к развитию септицемии. Например, пациенты с обширными ожогами предрасположены к развитию септицемии, так как лишены врожденного иммунитета, который обеспечивает неповрежденная кожа.

Тяжелая иммунодепрессия, связанная, например, со СПИДом или применением иммунодепрессивных и цитотоксических препаратов (когда происходит заметное снижение образования лейкоцитов в костном мозге), способствует инфекции бактериями с низкой вирулентностью, которые не вызывают проблем у здоровых людей. Фактически любое тяжелое ослабляющее организм заболевание (рак, почечная недостаточность, сердечная недостаточность), массивная травма, включая хирургические операции, связаны со снижением нормального иммунного ответа на инфекцию. У недоношенных детей иммунная система неразвита, и они особенно подвержены инфекции в первые месяцы жизни. Ответ на инфекцию также менее эффективен у людей пожилого возраста. Наконец, больные диабетом более подвержены риску распространения бактериальных инфекций в крови.

Существующие очаги инфекции

В большинстве случаев бактериемии в организме есть очаги инфекции. Бактерии из первичных очагов попадают в кровь. Если микроорганизм не чувствителен к бактерицидному действию крови или число бактерий слишком велико, они размножаются в крови, что приводит к септицемии. Наиболее часто очаги инфекции у пациентов с септицемией находятся в нижних отделах дыхательной системы и в мочевом тракте, но бактерии могут проникнуть в кровь из любого другого очага инфекции и, если условия подходящие, размножаться внутри кровеносного русла.

Вирулентность микроорганизма

Уязвимость бактерий разных видов различна: грамположительные бактерии в целом устойчивы к бактерицидному действию антител и комплемента, хотя и подвергаются фагоцитозу. Эта вариабельность означает, что инфицирование некоторыми видами бактерий приведет к септицемии с большей вероятностью, чем другими, менее вирулентными. Но если есть очаг инфекции, а защитные силы пациента истощены, любые виды бактерий, независимо от их вирулентности, могут вызвать сепсис. Действительно, хотя только некоторые виды бактерий вызывают септицемию в большинстве случаев, все виды патогенных бактерий и даже некоторые непатогенные могут стать возбудителями, если присутствуют в больших количествах и если иммунитет больного значительно снижен.

Больничные процедуры, которые облегчают попадание бактерий в кровь

Около 60% пациентов с септицемией приобретают ее, находясь

вбольнице [1]. Больные с наибольшим риском госпитальной септицемии — это те, кто подвергается хирургическим процедурам, внутривенной и мочевой катетеризации, цистоскопии и другим инвазивным вмешательствам. Инфицированный внутривенный катетер оказывается очагом инфекции у 20% больных, страдающих септицемией, приобретенной в больнице. Большинство больных, у которых очаг инфекции находится

вмочевом тракте, подвергались катетеризации или цистоскопии. Операции на областях, которые в норме обильно загрязнены бактериями (ротовая полость, толстая кишка, область гениталий), несут высокий риск послеоперационной бактериемии.

Бактерии-возбудители

Обычно бактериемию вызывают бактерии одного вида, но примерно в 8% случаев в крови обнаруживают более одного вида бактерий [2]. Все патогенные бактерии и, реже, некоторые обычно непатогенные могут быть причиной септицемии, однако несколько видов встречаются в таких случаях чаще всего.

Два вида наиболее часто встречающихся возбудителей бактериемии — это грамположительные бактерии Staphylococcus aureus (S. aureus) и грамотрицательная Escherichia coli (E. coli) [1, 2]. Четверть всех случаев септицемии вызывает E. coli,

а12% S. aureus.

S.аureus (золотистый стафилококк) — грамположительный кокк, обычно присутствующий в носовой полости у 20–30% и на коже у 5–10% здоровых людей. Однако он может вызывать инфекционные заболевания кожи, такие как фурункулы и карбункулы. S. aureus часто служит причиной хирургической и раневой инфекций; он идентифицируется как возбудитель более чем в 80% случаев остеомиелита и септического артрита. Чаще всего бактериемия, вызванная S. aureus, начинается с инфицирования ран или внутривенных катетеров. Примерно в 10% случаев виновником становятся штаммы S. aureus, устойчивые к метициллину и родственным ему антибиотикам [4] — MRSA.

Правительство Великобритании 10 лет назад инициировало мероприятия [3], направленные на снижение случаев госпитальной инфекции, вызванной S. aureus, устойчивым к метициллину. В результате этого заболеваемость снизилась с 7700 в 2003 г. до 1100 в 2011 г. [4]. Если принять количество случаев септицемии, вызванной S. aureus, за 100%, то за этот период доля инфекций, причиной которых были штаммы, устойчивые к метициллину, снизилась с 40% до 10%.

E.coli (кишечная палочка) — это компонент нормальной бактериальной флоры человека; многие случаи бактериемии, ассоциируемые с этим возбудителем, происходят в результате травмы или болезни абдоминальной области и поступления бактерий из желудочно-кишечного тракта в кровь. В частности, операции на органах пищеварения повышают риск развития бактериемии вследствие инвазии E. coli. Поскольку E. coli вызывает также многие заболевания мочеполового тракта, источником соответствующей бактериемии служат мочевые пути, особенно их верхние отделы. В последние годы количество случаев септицемии, вызванной E. coli, постоянно растет. Чтобы понять причины такого роста и успешно бороться с этой инфекцией, в 2011 г. была введена обязательная регистрация каждого случая. Обязательной регистрации подлежит также каждый случай септицемии, вызванной S. aureus. Она была введена примерно 10 лет назад.

Основная причина остальных 70% случаев бактериемии — более 150 видов бактерий. Большинство из них встречаются редко, но на перечисленные ниже, более распространенные виды приходится 30% случаев бактериемии. Это Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epidermis, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria meningitides, разные виды энтерококков, клебсиелл, протеуса.

Streptococcus pneumonia

Это грамположительные кокки, которые могут колонизировать носовую и ротовую полости здоровых людей, но в то же время являются наиболее распространенными бактериальными возбудителями инфекции нижних дыхательных путей — пневмонии. В 2–5% случаев этот вид бактерий становится причиной развития бактериемии, чаще в результате их попадания в кровь из дыхательных путей у пациентов с пневмококковой пневмонией.

Staphylococcus epidermis

Это наиболее важный вид из группы стафилококковых бактерий, которых называют коагулазонегативными стафилококками. Как и все другие виды этой группы, S. epidermis в изобилии присутствует на коже и в носовой полости здоровых людей, что и объясняет частую контаминацию крови этим микроорганизмом. Чаще всего этот стафилококк вызывает бактериемию у иммунокомпрометированных больных, которые подверглись инвазивным процедурам (например, внутривенной катетеризации). Эта разновидность бактериемии всегда носит нозокомиальный (госпитальный) характер.

Pseudomonas aeruginosa

Это грамотрицательная бацилла. Псевдомонады — обычный компонент окружающей среды, который быстро размножается на влажной поверхности и может загрязнять воздух, различные поверхности и оборудование больниц. В большинстве случаев бактериемия связана с инфицированием мочевых или венозных катетеров, так что это обычно нозокомиальная инфекция.