Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

служит аномально низкое содержание кетонов (продуктов окисления жирных кислот) и глюкозы (гипогликемия). Такое аномальное состояние метаболизма, которое называется гипокетотической гипогликемией, может сопровождаться метаболическим ацидозом и накоплением аммиака. Могут возникнуть судороги, повреждение головного мозга и кома. Это метаболическое нарушение в 25% случаев быстро приводит к летальному исходу, а у остальных детей может закончиться формированием стойких неврологических дефектов.

Основу лечения ДКАСД представляет диета. Очень важно, чтобы дети с этим нарушением не оставались без пищи слишком долго, и чтобы они в достаточном количестве получали углеводы, когда нездоровы. Может потребоваться госпитализация для осуществления внутривенного питания. Следует избегать пищевых продуктов, которые содержат триглицериды (жиры) со средней длиной цепи.

До введения в практику скринингового теста диагноз ДКАСД обычно ставили только тогда, когда возникали описанные выше серьезные нарушения. Скрининг вкупе с диетой могут предупредить такие потенциально опасные кризы.

Скрининговый тест на ДКАСД

В образцах крови определяют концентрацию двух метаболитов жирных кислот — октоилкарнитина и деканоилкарнитина — методом тандемной масс-спектрометрии.

Октоилкарнитин образуется из восьмиатомной октановой, а деканоилкарнитин — из десятиатомной декановой жирных кислот, поэтому метаболиты называются С8 и С10.

Результат скринингового теста считают отрицательным, если концентрация С8 < 0,4 мкмоль/л. Такой уровень С8 определяется у подавляющего большинства новорожденных, что позволяет исключить их из дальнейшего скрининга. Образцы крови, уровень С8 в которых t 0,4 мкмоль/л, дважды подвергают повторному анализу, определяя теперь оба метаболита — С8 и С10. Результат теста считают отрицательным, если концентрация С8 при трех измерениях < 0,5 мкмоль/л. Если концентрация С8 t 0,5 мкмоль/л, рассчитывают отношение С8 : С10. Если это отношение < 1, результат скринингового теста считают отрицательным, а если это соотношение > 1, результат считают положительным.

Серповидноклеточная болезнь (СКБ)

СКБ [5] — это наиболее часто встречающееся заболевание из группы наследственных болезней, объединенных общим названием гемоглобинопатий. Они характеризуются либо дефектами структуры, либо нарушением синтеза гемоглобина. Гемоглобин — это белок, который находится в эритроцитах и предназначен для транспорта кислорода. Примерно 1 из 2000 новорожденных страдает СКБ; таким образом, в Великобритании рождается 400 больных детей в год. СКБ встречается преимущественно у потомков выходцев из стран Африки, Азии и Средиземноморья, среди потомков жителей Северной Европы это нарушение встречается редко.

Чтобы понять природу СКБ, нужно иметь некоторое представление о нормальной структуре гемоглобина. Она описана в гл. 15, но мы повторим необходимую информацию.

Молекула гемоглобина состоит из четырех складчатых цепей аминокислот. Они формируют белковую часть молекулы гемоглобина — глобин. К каждой цепи аминокислот присоединена небольшая группа — гем. В центре каждой группы гема

2+

находится атом железа в виде Fe ˆ. Структура гема постоянна, а последовательность аминокислот в глобиновых цепях варьирует с образованием D-, E-, J- и G-субъединиц. Примерно 97% гемоглобина представляет собой гемоглобин А, который содержит по 2 D- и 2 E-субъединицы. Остальные 3% представляют собой гемоглобин А2 (по 2 альфа- и 2 дельта-субъединицы). У плода и у ребенка первых месяцев жизни образуется преимущественно фетальный гемоглобин (ФГ), который состоит из 2 D- и 2 J-субъединиц. После рождения количество ФГ постепенно снижается, а синтез гемоглобина А возрастает, поэтому к концу 3–6 мес. ФГ составляет < 0,5% всего количества гемоглобина. На 5–8 день жизни, когда проводится скрининговый тест, 75% гемоглобина составляет ФГ, а 25% — гемоглобин А.

Синтез глобиновых цепей D, E, J и G кодируется разными генами, а наследственные дефекты этих генов приводят к возникновению таких нарушений, как СКБ.

СКБ — это наследственный дефект гена, который кодирует глобиновую E-цепь. Как и другие белки, глобин E состоит из различных аминокислот, соединенных в определенной последовательности. Шестая аминокислота в этой молекуле —

валин. СКБ возникает, когда валин в шестой позиции заменяется глутамином. Такая замена приводит к образованию аномального гемоглобина S (SГ), который состоит из 2 нормальных D-субъединиц и 2 аномальных E-субъединиц. Если аномальный ген СКБ наследуется от одного родителя, половина гемоглобина ребенка будет нормальным гемоглобином А, а другая половина — аномальным гемоглобином S. Это доброкачественное гетерозиготное состояние, которое называется носительством СКБ. Примерно один из 7 чернокожих африканцев и 1 из 8 чернокожих жителей Карибского бассейна — носители СКБ. Среди жителей Северной Европы частота носительства составляет 1 : 500. Все женщины в первом триместре беременности проходят скрининговый тест на носительство СКБ. Если результат положителен, тест предлагают пройти и их партнерам.

Если копия аномального гена наследуется от обоих родителей, весь гемоглобин ребенка представляет собой аномальный гемоглобин S. Это состояние называется серповидноклеточной анемией, которая составляет 80% всех случаев СКБ в Великобритании. Другие формы СКБ обусловлены наследованием от одного родителя гена СКБ, а от другого родителя более редкой аномалии гена, также обусловливающей дефект молекулы E-глобина. У таких детей синтезируются две разновидности аномального гемоглобина, а гемоглобин А отсутствует.

В состоянии дезоксигенации гемоглобин S полимеризируется, вызывая структурные изменения мембраны эритроцитов, при этом она становится ригидной. Эритроциты приобретают характерную серповидную форму, из-за которой заболевание получило свое название. Деформированные эритроциты легко подвергаются гемолизу (разрушаются). Нормальные эритроциты живут 120 дней, а содержащие гемоглобин S — только 15 дней. В результате возникает гемолитическая анемия.

СКБ манифестирует только после того, как прекращается синтез фетального гемоглобина (который не содержит E-глобина), а именно в возрасте 3–6 мес. Проявления болезни вариабельны. Иногда они выражены умеренно, но у большинства больных периоды относительно хорошего самочувствия, характеризующиеся только хронической анемией, сменяются крайне болезненными серповидноклеточными кризами.

Эти кризы провоцируются инфекциями, избыточной физической нагрузкой, эмоциональным стрессом, переохлаждением, обезвоживанием и т. д. Серповидноклеточный криз сопровождается усиленным гемолизом и секвестрацией эритроцитов в капиллярах внутренних органов (селезенки, костей, легких, мозга). Именно секвестрация вызывает многие серьезные осложнения СКБ. Микроциркуляторное русло блокируется серповидными клетками и препятствует нормальному притоку крови к тканевым клеткам. Серповидные клетки, освободившиеся от кислорода, необратимо повреждаются. Если это происходит в микроциркуляторном русле головного мозга, у пациента может возникнуть ишемия мозга и инсульт. Закупорка сосудов глаза вызывает нарушения зрения. В результате инфарктов растущей костной ткани у детей раннего возраста один палец руки или ноги может остаться короче других.

СКБ сопровождается повышенным риском инфекций отчасти из-за поражения селезенки. До введения в практику пенициллиновой профилактики и вакцинации генерализованный пневмококковый сепсис был частой причиной смерти больных СКБ в раннем возрасте.

Показано, что ранняя диагностика СКБ, мониторинг и профилактическое лечение снижают количество осложнений и смертность при этом заболевании.

Скрининговый тест на СКБ

Скрининговый тест проводится одним из двух методов, которые позволяют разделить и идентифицировать различные виды гемоглобина, присутствующие в образце крови. Это жидкостная хроматография и изоэлектрическое фокусирование, с помощью которых можно определить небольшие различия в структуре гемоглобинов А, А2, фетального гемоглобина и гемоглобина S. Скрининг с применением этих методов позволяет различить носительство СКБ и серповидноклеточную анемию, так как в первом случае эритроциты содержат преимущественно фетальный гемоглобин и равные количества гемоглобинов А и S, а во втором случае они содержат только фетальный гемоглобин и гемоглобин S.

Обнаружение гемоглобина А указывает на отсутствие СКБ.

Обнаружение гемоглобина А, фетального гемоглобина и гемоглобина S указывает на носительство.

Обнаружение фетального гемоглобина и гемоглобина S указывает на СКБ (серповидноклеточную анемию).

Эти скрининговые методы позволяют определить и другие аномальные гемоглобины (С, Е, D punjab, O arab), которые встречаются при СКБ, обусловливая состояния, отличные от серповидноклеточной анемии. Протокол скрининга требует, чтобы обнаруженная аномалия была подтверждена еще одним методом. (Если результат был получен методом жидкостной хроматографии, повторное исследование должно проводиться методом изоэлектрического фокусирования.)

Цитируемая литература

1.UK Newborn Screening Programme (2012) Guidelines for Newborn Blood Spot Sampling, UK National Screening committee, можно скачать по ссылке: http://newbornbloodspot.screening.nhs.uk/ bloodspotsampling

2.Blau, N., van Spronsen, F. and Levy, H. (2010) Phenylketonuria, Lancet, 376: 1417–27.

3.Rastogi, M. and LaFranchi, S. (2010) Congenital hypothyroidism,

Orphanet J. of Rare Diseases, 5: 17.

4.Oerton, J., Khalid, J., Dalton, R. et al. (2011) Newborn screening for medium chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency in England: prevalence, predictive value and test validity based on 1.5 million screened babies, J. Med. Screen., 18: 173–81.

5.McCavit, T. (2012) Sickle cell disease, Paediatrics in Review, 33: 195–204.

Дополнительная литература

http://newbornbloodspot.screening.nhs.uk — Сайт посвящен программе NHS по выявлению наследственных нарушений у новорожденных методом «капли крови». Содержатся ценная и доступная информация об условиях проведения скрининга, об организации и стандартах программы, включая методологию лабораторного анализа.

Глава 24. Цитологический анализ

шеечных мазков

Основные вопросы

Анатомия и гистология шейки матки

Рак шейки матки

Инфекция вирусом папилломы человека (HPV) и рак шейки матки (РШМ)

История и организация скрининга рака шейки матки

Что такое дисплазия плоского эпителия

Что такое дискариоз

Получение шеечных мазков

Кольпоскопия

Цель большинства клинических лабораторных анализов — помощь в постановке диагноза и в наблюдении за развитием болезни или эффективностью терапии. Однако цель анализа, которому посвящена эта глава, — предупреждение заболевания. Цитологический анализ шеечных (цервикальных) мазков представляет собой микроскопическое исследование клеток, полученных с поверхности шейки матки. Изменения морфологии этих клеток происходит иногда за 10–15 лет до развития рака шейки матки. Раннее лечение этих изменений позволяет предупредить развитие рака. Всем женщинам следует регулярно проходить такое исследование. В лабораториях Великобритании каждый год исследуется 4,5 млн мазков [1–3]. Эта работа составляет значительную часть нагрузки отделений цитопатологии.

ШЕЙКА МАТКИ

Анатомия

Цервикс, или шейка матки (от греч. cervix — шея), входит в состав женского полового тракта. Она имеет форму трубки длиной примерно 4 см и формирует нижнюю часть матки, соединяющую матку и влагалище. Шейку матки составляют четыре главных анатомических образования (рис. 24.1). Эктоцервикс — это нижняя часть шейки, которая выступает во влагалище. В центре эктоцервикса находится наружный зев — маленькое отверстие, ведущее в эндоцервикальный канал. Эндоцервикальный канал — это трубка, которая открывается внутренним зевом в полость матки.

Как связующее звено между маткой и влагалищем, эндоцервикальный канал является первой частью родовых путей. В поздние сроки беременности обычно жесткая шейка матки размягчается, что позволяет ей расшириться в несколько раз для прохождения плода из матки во влагалище в процессе родов.

Эпителий шейки матки

Поверхность шейки матки покрыта слоем эпителия. Эпителиальные клетки, которые формируют этот защитный слой, обнаруживаются в мазках. Здесь встречается два типа эпителия: многослойный плоский покрывает эктоцервикс, призматический эпителий выстилает эндоцервикальный канал. В многослойном плоском эпителии можно различить четыре слоя. Самый глубокий из них — базальный слой, который состоит из одного ряда незрелых (базальных) клеток. Над ним расположен парабазальный слой — два ряда незрелых (парабазальных) клеток, которые постоянно делятся, чтобы поддерживать целостность эпителия. Промежуточный слой состоит из 4–6 рядов более зрелых клеток, а самые зрелые клетки плоского эпителия образуют 5–8 рядов поверхностного слоя. Клетки в поверхностном слое постепенно утрачивают связь друг с другом и слущиваются с поверхности эктоцервикса. Этот процесс называется десквамацией, или эксфолиацией.

Постоянное обновление клеток базальных слоев многослойного плоского эпителия обеспечивает замещение клеток, слущенных с поверхности эктоцервикса. Большинство клеток,

обнаруживаемых в мазках, происходит из промежуточного и поверхностного слоев. Клетки парабазального слоя составляют только 5% всех эпителиальных клеток нормального мазка молодой женщины. В мазках пожилых женщин содержится больше парабазальных клеток, а заболевания шейки матки связаны со значительным повышением числа парабазальных клеток в мазках. Базальные клетки, в силу того что расположены в глубине эпителия, редко обнаруживаются в мазках.

Секретирующий слизь призматический эпителий эндоцервикального канала состоит из одного ряда призматических клеток. Часть из них секретирует слизь, другие несут на своей поверхности реснички. Полагают, что слизь и реснички облегчают продвижение спермиев через эндоцервикальный канал. Когда в мазках обнаруживают призматические клетки, их относят к эндоцервикальному эпителию.

Граница (стык) между призматическим

имногослойным плоским эпителием

изона трансформации

Место, где многослойный плоский эпителий встречается с призматическим эпителием эндоцервикального канала, называется границей (стыком) между ними (рис. 24.2). Она играет заметную роль в патологических процессах, так как большинство случаев рака шейки матки возникает именно здесь. До пубертатного периода граница лежит у наружного зева (рис. 24.2), но в ответ на нормальные гормональные изменения, которые происходят в период полового созревания, нижний край эндоцервикса несколько выворачивается наружу, так что граница передвигается от наружного зева к эктоцервиксу. Второе важное физиологическое изменение происходит в результате выворачивания эндоцервикса. Призматический эпителий, который покрывает вывернутую часть эндоцервикса, теперь контактирует с кислым содержимым влагалища, и в сочетании с другими факторами это способствует его превращению в многослойный плоский эпителий — процессу, называемому метаплазией. Участок эктоцервикса, где происходит трансформация призматического эпителия в плоский, называется зоной трансформации. Трансформированные эпителиальные клетки называются метапластическими. Когда

Рис. 24.2. Положение границы между плоским и призматическим эпителием у женщин разного возраста

происходит трансформация (в течение всего репродуктивного периода), граница между плоским и призматическим эпителием движется назад, к наружному зеву. После менопаузы граница обычно отступает в эндоцервикальный канал.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Почти во всех случаях (85–90%) рак шейки матки развивается из многослойного плоского эпителия в зоне трансформации эктоцервикса. Это плоскоклеточный рак шейки матки. В остальных случаях он происходит из призматического эпителия эндоцервикса; это аденокарцинома. Обычно считается,