Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов
.pdf
450 |
Часть IV. Анализы при переливании крови |
Продолжение
ОБСУЖДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 27
1.10 мл венозной крови, собранной в пробирку, специально предназначенную для гемотрансфузионных анализов.
2.Эти анализы проводят, чтобы сократить задержку, которая может произойти, если во время операции потребуется переливание крови. Будут определены группа крови по системе АВ0 и RhD-тип. Термин «определение антител» относится к обнаружению нетипичных антител в ее плазме, которые могут осложнить подбор совместимой донорской крови. «Хранение» означает хранение образца. Если переливание крови станет необходимым, останется один анализ, который потребуется провести перед трансфузией. Это реакция на совместимость плазмы миссис Гринвуд и донорских эритроцитов, отобранных из стандартной единицы крови. Если бы миссис Гринвуд предстояла большая операция с заведомо значительной потерей крови и предполагаемыми осложнениями, этот анализ был бы проведен до операции.
3.Хотя донорская кровь неидентична, она совместима с группой крови миссис Гринвуд. Эритроциты донорской крови несут А-антиген, поэтому их нельзя переливать пациентам, в сыворотке которых есть анти-А-антитела. Миссис Гринвуд принадлежит к группе АВ, ее сыворотка не содержит таких антител, поэтому ей можно переливать эритроциты группы А. Плазма донора содержит анти-В-антитела и может реагировать с В-антигеном эритроцитов миссис Гринвуд. Но это неважно, так как требуется эритроцитарная масса, т. е. стандартная единица крови, из которой удалена плазма, а значит, и анти- В-антитела. Незначительное количество оставшихся анти- В-антител при переливании будет разведено плазмой пациентки и не вызовет побочный эффект. Только 3% населения принадлежат к группе АВ, поэтому часто бывает трудно найти АВ0-идентичную кровь для таких пациентов. Эритроцитарная масса групп А и В подходит для замены.
4.Миссис Гринвуд принадлежит к 15% жителей, чьи эритроциты не несут антиген RhD. Она резус-отрицательна. Если бы ей перелили кровь, эритроциты которой несут такой антиген (резус-положительная кровь), ее иммунная система идентифицировала бы эти клетки как чужие и возник иммунный
Окончание см. на след. стр.
Глава 20. Анализы при переливании крови |
451 |
Окончание
ответ с образованием анти-D-антител. Это имело бы значение для последующих переливаний крови. Если бы при последующей трансфузии она получила резус-положительную кровь, ее иммунная система начала производить большие количества анти-D-антител, которые связались бы с антигеном донорских эритроцитов и запустили острую гемолитическую иммунную реакцию. Существует также высокий риск того, что при следующей беременности могут возникнуть осложнения, связанные с гемолитической болезнью новорожденных. Поэтому важно, чтобы резус-отрицательные пациенты, особенно женщины детородного возраста, получали при переливании только резус-отрицательную кровь.
Цитируемая литература
1.Health Protection Agency (2011) Safe supplies: focusing on epidemiology, Annual Review from the NHS Blood and Transplant/Health Protection Agency Colindale Epidemiology Unit, 2010, Health Protection Agency.
2.Department of Health (2007) Better blood transfusion – safe and appropriate use of blood, Health Services Circular 200/9, Dept of Health.
3.British Committee For Standards in Haematology (2009) Guidelines for the administration of blood and blood components and the management of the transfused patient, available at: http:// www.bcshguidelines.com/documents/Admin_blood_components_ bcsh_05012010.pdf.
4.Chapman, J., Elliot, C., Knowles, S. et al. (2004) Guidelines for compatibility procedures in blood transfusion laboratories, Transfusion Medicine, 14: 59–73.
5.Edgeworth, J., Farmer, M., Sicilia, A. et al. (2011) Detection of prion infection in variant Creutzfeldt-Jakob disease: a blood based assay, Lancet, 377: 487–93.
6.SHOT (2011) Serious Hazards of Transfusion, Steering Group Annual Report 2010, SHOT office Manchester Blood Centre Manchester, available at http://www.shotuk.org.
7.Janatpour, K., Kalmin, N., Jensen, H. et al. (2008) Clinical outcomes of ABO-incompatible RBC transfusions, Am. J. Clin. Path., 129: 276–81.
452 |
Часть IV. Анализы при переливании крови |
Дополнительная литература
Bell, E. (2008) When to transfuse preterm babies, Arch. Dis Child Fetal Neonatal. Ed., 93: F469–F473.
Contreras, M. (1998) ABC of transfusion. In McClelland, D. (2007) Handbook of Transfusion Medicine (4 th edn), BMJ Publishing Group, Her Majesty’s Sationary Office, Norwich.
Oldham, J., Sinclair, L. and Hendry, S. (2009) Right patient, right blood, right care: safe transfusion practice, Br. J. Nursing, 18: 312–20.
Rauen, C. (2008) Blood transfusions in the intensive care unit, Critical Care Nurse, 28: 78–80.
Watson, D. and Hearnshaw, K. (2010) Understanding blood groups and transfusion in nursing practice, Nursing Standard, 24: 41–48.
Минеева Н. В. Группы крови человека. Основы иммуногематологии. — СПб., 2004, 185 с.
Электронные ресурсы
www.shotuk.org — Serious Hazards of Transfusion (SHOT) website: contains annual reports.
Нормативные документы
Деятельность лабораторий службы крови в России регламентируют нормативные положения:
Федеральный закон Российской Федерации от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов»;
технический регламент «О требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии», утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 29;
постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1230 «Об утверждении правил и методов исследований и правил отбора образцов донорской крови, необходимых для применения
иисполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии»;
Приказ МЗ РФ от 28 марта 2012 г. N 278н «Об утверждении требований к организациям здравоохранения (структурным подразделениям), осуществляющим заготовку, переработку, хранение
иобеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов,
иперечня оборудования для их оснащения» (в ред. приказа Минздрава России от 01.10.2012 N 388н).
Часть Микробиологические
V исследования
Глава 21. Микробиологическое
исследование мочи: посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам
Основные вопросы
Анатомия мочевыделительной системы
Различия между инфекциями верхнего и нижнего отделов мочевыделительной системы
Факторы, которые предрасполагают к возникновению инфекции мочевыводящих путей (ИМП)
Бактерии, вызывающие инфекции мочевыводящих путей
Сбор мочи для микробиологического анализа
Микробиологический анализ мочи
Экспресс-анализ мочи в диагностике инфекций мочевыводящих путей
Вэтой и следующей главах обсуждается работа клинической бактериологической лаборатории. Из всех микробиологических анализов, проводимых в клинических лабораториях, наиболее востребованы посев мочи и определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Анализы проводят для того, чтобы поставить или исключить диагноз инфекции мочевых путей у пациентов с симптомами такой инфекции и у пациентов без симптоматики, но подверженных риску инфицирования мочевых путей. После респи-
454 |
Часть V. Микробиологические исследования |
раторного тракта мочевая система наиболее подвержена инфицированию.
НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
Мочевая система и образование мочи
Мочевая система (рис. 21.1) состоит из почек (верхний отдел) и мочеточников, мочевого пузыря и уретры (мочевыводящие пути). Образование мочи происходит в почках. Функциональной единицей почки является микроскопическая тубулярная структура — нефрон (см. рис. 5.1). В каждой почке содержится около 1 млн нефронов. Образование мочи начинается, когда кровь, поступающая в почку по почечной артерии, фильтруется в клубочке каждого нефрона. Жидкость, проходящая через клубочковый фильтр, называется ультрафильтратом и пред-
Рис. 21.1. Мочевой тракт
Глава 21. Микробиологическое исследование мочи |
455 |
ставляет собой плазму крови, освобожденную от |
клеток |
и крупномолекулярных белков. При прохождении нефрона объем и состав ультрафильтрата меняются. К моменту выхода из нефрона в нем остаются только ненужные продукты обмена веществ, растворенные в небольшом количестве воды, — моча. Моча из разных нефронов объединяется в системе собирательных трубочек; трубочки впадают в почечную лоханку, через которую моча покидает почку.
Выйдя из почечных лоханок, моча по мочеточникам поступает в мочевой пузырь. Стенки мочеточников содержат гладкие мышцы. Перистальтические сокращения мышечной стенки, происходящие примерно 3 раза в минуту, продвигают мочу по направлению к пузырю. Мочеточники соединяются с основанием мочевого пузыря под углом, а моча поступает
впузырь толчками благодаря сокращению мочеточников. Косое положение мочеточников по отношению к мочевому пузырю обеспечивает перекрывание их отверстий между перистальтическими сокращениями. Это предупреждает поступление мочи в обратном направлении.
Мочевой пузырь — иннервированная мышечная сумка, чья функция состоит в накоплении мочи и выводе ее из организма во время акта мочеиспускания. Объем мочевого пузыря увеличивается по мере его заполнения. Перед появлением позыва к мочеиспусканию в пузыре взрослых накапливается 150–400 мл мочи. При накоплении 700 мл мочи позыв становится неотложным. Сфинктер, расположенный
вместе соединения уретры с мочевым пузырем, предотвращает вытекание накопившейся мочи из пузыря. Во время мочеиспускания сфинктер расслабляется, мышца-детрузор
встенке мочевого пузыря сокращается, изгоняя его содержимое в уретру.
Уретра — трубка, через которую моча выделяется наружу. У женщин отверстие уретры расположено впереди от входа во влагалище, у мужчин — на верхушке пениса. Мужская уретра значительно длиннее женской.
Бактерии в мочевыводящих путях
В норме мочевыводящие пути от почек до последней трети уретры не содержат бактерий, поэтому моча в мочевом пузы-
456 |
Часть V. Микробиологические исследования |
ре у здоровых людей стерильна. Бактерии, присутствующие на коже промежности и в фекалиях, могут попадать в уретру. Таким образом, они могут находиться в нижней трети уретры, не нанося ущерб здоровью. Нормальный очищающий эффект мочи, проходящей через уретру, и другие (иммунные и неиммунные) механизмы контролируют бактериальное загрязнение уретры. В норме моча стерильна или содержит очень мало бактерий, вымываемых из уретры во время мочеиспускания.
ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Пути инфицирования
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП; рис. 21.2) чаще всего возникает в результате проникновения в нее бактерий, в норме присутствующих в кишечнике или на коже. Бактерии кишечника содержатся в фекалиях. Они попадают с кожи промежности в уретру и затем в мочевой пузырь. Кожа промежности и сама по себе служит источником бактерий, проникающих в мочевыводящие пути. Бактерии женских половых путей — менее частая причина инфицирования мочевого тракта.
Инфицирование с последующим воспалением мочевого пузыря называется циститом. Это самая распространенная форма инфекции мочевого тракта. У некоторых людей инфекция проникает далее восходящим путем, поражая почки. Воспаление почек (пиелонефрит) хотя и встречается реже, представляет большую опасность, чем цистит. Поражение почечной ткани может через определенный период времени снизить функцию почек. Хроническая инфекция может привести к почечной недостаточности. Пиелонефрит связан с повышенным риском проникновения бактерий в кровь и с развитием септицемии.
Хотя чаще встречается восходящий путь инфекции, инфицирование мочевого тракта может происходить гематогенно. В этих случаях бактерии, присутствующие в крови, вызывают нисходящую инфекцию мочевого тракта, поражая вначале почки, а затем уже мочевыводящие пути.
Глава 21. Микробиологическое исследование мочи |
457 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 21.2. Восходящий путь инфекции мочевого тракта
Предрасполагающие факторы
Пол
Относительно короткая женская уретра рассматривается как одна из главных причин особой восприимчивости женщин к восходящей мочевой инфекции. Около трети всех женщин в возрасте до 65 лет [1] перенесли такую инфекцию, в то время как у мужчин до 50 лет она встречается редко. Заболеваемость
458 |
Часть V. Микробиологические исследования |
среди мужчин значительно возрастает после 50 лет, так что у пожилых людей мочевая инфекция встречается одинаково часто у мужчин и у женщин. Девочки болеют чаще, чем мальчики.
Сексуальная активность
Сексуально активные женщины более подвержены инфекции мочевых путей, чем сексуально неактивные.
Беременность
Изменения в мочевом тракте в ранние сроки беременности повышают риск мочевой инфекции, распространяющейся восходящим путем, что вызывает пиелонефрит. Поэтому все беременные женщины обследуются на наличие инфекции мочевыводящих путей по крайней мере однократно в первую половину беременности.
Застой мочи
Один из главных физиологических процессов, который предупреждает инфицирование мочевого тракта, — очищающий эффект стерильной мочи из мочевого пузыря, проходящей через уретру при мочеиспускании. Любое заболевание, затрудняющее отток мочи из заполненного мочевого пузыря, повышает риск инфицирования. Закупорка мочевыводящих путей камнями или опухолью, заболевания предстательной железы могут вызвать нарушение оттока мочи, внося вклад в повышение частоты мочевых инфекций у пожилых мужчин по сравнению с молодыми. Хронические запоры также сопровождаются неполным опорожнением мочевого пузыря, что способствует развитию ИМП.
Иммунодефицит
Снижение функции иммунной системы уменьшает защиту против бактериальной инфекции мочевого тракта. Это объясняет учащение случаев мочевой инфекции среди больных СПИДом и лиц, получающих иммунодепрессивные препараты (например, после трансплантации), а также у пожилых людей.
Глава 21. Микробиологическое исследование мочи |
459 |
Сахарный диабет
Больные диабетом более подвержены инфекции, чем здоровые люди. Инфекция мочевого тракта относится к осложнениям длительно текущего диабета.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия нормального мочевого тракта предупреждает заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Пузырно-мочеточ- никовый рефлюкс — патологическое состояние, при котором заброс инфицированной мочи из мочевого пузыря в мочеточники предрасполагает к проникновению инфекции в почки с развитием пиелонефрита. Это особая педиатрическая проблема и наиболее частая причина пиелонефрита в детском возрасте. Другие врожденные аномалии мочевого тракта служат причиной инфекции у младенцев и маленьких детей. Если эти состояния не выявляются и не лечатся, впоследствии они могут привести к развитию почечной недостаточности. Поэтому в детском возрасте при любой инфекции мочевых путей требуется интенсивное урологическое обследование.
Госпитализация
Заболевания, которые вызывают необходимость лечения
встационаре, часто связаны с временным снижением иммунитета. Более того, стационар — одно из мест, где велик риск контакта с патогенными микроорганизмами. Поэтому неудивительно, что многие пациенты инфицируются в результате госпитализации. Около половины пациентов в больнице, страдающих инфекцией, приобретают ее после поступления
встационар. Основная локализация больничной инфекции — мочевой тракт. Около 40% больничных инфекций — инфекции мочевыводящих путей [2]. Высок риск инфицирования у тех, кому требуется катетеризация мочевого пузыря или цистоскопия (эндоскопическое исследование мочевых путей). Урологические операции также связаны с повышенным риском мочевой инфекции. Все пациенты, которые нуждаются в долговременной катетеризации (более месяца), независимо от того, находятся они в стационаре или нет, приобретают инфекцию мочевого тракта, хотя она не всегда сопровождается бактериурией.