Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ТРОМБОЦИТОВ, ПВ, АЧТВ, ТВ И D-ДИМЕРОВ

Количество тромбоцитов — показатель, включенный в общий анализ крови. Лабораторные измерения и требования к образцу крови на общий анализ обсуждались в гл. 15. Настоящий раздел посвящен определению ПВ, АЧТВ, ТВ и D-димеров.

Подготовка пациента

Специальной подготовки не требуется.

Время взятия образца крови

Кровь для этих анализов может быть взята в любое время. Однако белки свертывающего каскада плохо сохраняются в образцах крови, что приводит к ложным результатам, если кровь хранится более 4–6 ч.

Требования к пробе

Материалом для анализа служит плазма — жидкость, которая остается после удаления из крови форменных элементов. Кровь нужно собрать в пробирку, содержащую антикоагулянт цитрат натрия, который сохраняет белки свертывающего каскада. Нужный объем, обычно 5 мл, указан на емкости. Важно, чтобы крови было ни больше, ни меньше.

Для перемешивания крови с антикоагулянтом необходимы легкие поворачивания пробирки. Не следует собирать кровь для таких анализов через постоянный катетер, так как в нем могут быть следы гепарина, что приведет к получению ложных результатов.

Какие тесты выполняют для анализа свертывающей системы крови

Понятно, что количество тромбоцитов в 1 л крови определяют их прямым подсчетом. Может быть менее ясно, какие данные получают с помощью трех других анализов, рассматриваемых в этой главе. Протромбиновое время, АЧТВ и тромбино-

вое время (ТВ) дают возможность оценить способность крови образовывать фибрин с помощью свертывающего каскада. Во всех этих анализах измеряют время, необходимое для формирования сгустка фибрина в плазме крови, взятой от больного, после добавления в пробирку того или иного реактива, который запускает свертывающий каскад. Результаты выражают в секундах. В случае определения ПВ в плазму добавляют промышленно полученный тромбопластин (фактор III). Этот фактор запускает внешний путь. Определение ПВ — тест для проверки функционирования внешнего и общего путей. Дефицит любого фактора из этих двух путей (VII, X и V, протромбина и фибриногена) проявится аномально долгим временем формирования сгустка (ПВ будет повышено).

Точно так же, добавляя инициатор внутреннего пути к плазме пациента, определяют АЧТВ и проверяют состояние внутреннего и общего путей свертывания крови. В этом случае удлинение АЧТВ указывает на дефицит одного или более факторов внутреннего или общего пути.

Наконец, при проверке ТВ в плазму крови пациента добавляют тромбин. Это оценка функционального состояния финальной стадии общего пути — превращения фибриногена в фибрин. Удлинение ТВ указывает на дефицит фактора I (фибриноген). Если ПВ, АЧТВ и ТВ нормальны, можно утверждать, что свертывающий каскад работает нормально.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Нормы:

Внимание! Референтные значения концентрации D-димеров различаются в зависимости от методики, которой пользуется та или иная лаборатория.

372 Часть III. Гематологические тесты

Критические значения:

Термины, используемые при интерпретации результатов

Тромбоцитопения — снижение числа тромбоцитов < 150 × 109/л.

Тромбоцитоз — повышение числа тромбоцитов > 400 × 109/л.

Гемофилия — патологическое состояние, характеризующееся пониженной свертываемостью крови и, следовательно, повышенной кровоточивостью.

Тромбофилия — патологическое состояние, характеризующееся повышенной свертываемостью крови и, следовательно, тенденцией к образованию внутрисосудистых тромбов.

Причины тромбоцитопении

Тромбоцитопения, которая встречается чаще, чем тромбоцитоз, может быть вызвана:

снижением продукции тромбоцитов в костном мозге;

повышением скорости их разрушения или использования;

повышением скорости их использования.

Снижение продукции тромбоцитов в костном мозге проявляется тяжелой тромбоцитопенией (иногда < 50 × 109/л) и служит признаком апластической анемии, острого лейкоза, терапии цитостатиками или лучевой терапии. Мегалобластная анемия, т. е. анемия, вызванная дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты (см. гл. 15), также связана со снижением

образования тромбоцитов, хотя не всегда резко выраженным. Уменьшением продукции тромбоцитов может проявляться вторичное распространение опухолей (метастазы) в костный мозг, так что тромбоцитопения иногда служит признаком запущенного рака.

Самая частая причина усиленного разрушения пластинок — иммунная тромбоцитопеническая пурпура. Это относительно частое заболевание, обычно поражающее женщин молодого и среднего возраста; развивается из-за выработки антител против собственных тромбоцитов. Причина заболевания неизвестна. В большинстве случаев это состояние возникает у здоровых женщин, но может быть и осложнением какого-либо заболевания, например системной красной волчанки, ВИЧ-инфекции, хронического лимфолейкоза. Антитела связываются с тромбоцитами, вызывая их преждевременное удаление и разрушение ретикулоэндотелиальной системой. При этом продолжительность жизни тромбоцитов сокращается до нескольких часов вместо нормальных 10 дней. Костный мозг не может справиться с нагрузкой, и выявляется тяжелая тромбоцитопения (10–50 × 109/л). Сходное нарушение может осложнять выздоровление после вакцинации и некоторые вирусные инфекции (ветряная оспа и паротит) у детей.

Повышенное потребление тромбоцитов — признак диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови — осложнения многих серьезных заболеваний, включая тяжелые инфекции (сепсис), онкологические заболевания, тяжелые повреждения тканей при операциях и травмах, некоторые другие нарушения и переливания несовместимой крови. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание характеризуется аномальным свертыванием и образованием тромбов внутри сосудов. В результате резко снижается число тромбоцитов и истощается свертывающий каскад, что у этих и без того тяжелобольных пациентов увеличивает риск серьезного (и даже летального) кровотечения.

Многие часто используемые лекарственные препараты могут вызывать выработку антитромбоцитарных антител, что приводит к усиленному разрушению тромбоцитов. К ним относятся противовоспалительные средства, антибиотики и некоторые диуретики.

Причины тромбоцитоза

Высокий тромбоцитоз — признак тяжелых злокачественных заболеваний костного мозга, которые характеризуются аномальной пролиферацией миелоидных стволовых клеток. Тромбоцитоз при так называемых миелопролиферативных нарушениях объясняется происхождением кровяных пластинок из мегакариоцитов, развивающихся из стволовых клеток. Миелопролиферативные заболевания, при которых можно ожидать появление тромбоцитоза, включают хронический миелолейкоз (примерно треть всех случаев), полицитемию (примерно половина всех случаев) и эссенциальную тромбоцитопению (всегда).

Легкий или умеренный тромбоцитоз (400–1000 × 109/л) — относительно частый феномен при острых состояниях. Увеличенное количество тромбоцитов отражает стимуляцию костного мозга, индуцируемую потерей крови, инфекцией или повреждением тканей. Такой тромбоцитоз называют вторичным, разграничивая его с описанным выше типом тромбоцитоза, развивающегося вследствие первичного поражения костного мозга.

Вторичный тромбоцитоз может сопровождать серьезные повреждения тканей в результате травмы или хирургического вмешательства, острые и хронические инфекции, злокачественные процессы, хроническое воспаление (например, ревматоидный артрит или болезнь Крона) и хроническую железодефицитную анемию. Особенно высокий показатель числа тромбоцитов наблюдается после удаления селезенки, в которой происходит секвестрация старых тромбоцитов.

Последствия изменения числа тромбоцитов

Так как тромбоциты нужны для нормального гемостаза, больные с тромбоцитопенией подвержены риску кровотечений. Спонтанные кровотечения случаются, если количество тромбоцитов опускается ниже 50 × 109/л. Летальное кровотечение почти неизбежно, если количество кровяных пластинок снижается до 5 × 109/л. Склонность к кровотечениям из-за дефицита тромбоцитов имеет тяжелые клинические проявления, включая меноррагии, легкое или спонтанное образование гематом, кровоточивость десен, носовые кровотечения, петехиальные кровоизлияния в кожу в виде сыпи. Следствием мас-

сивных кровоизлияний в ткани становится фиолетово-корич- невый цвет кожи (экхимоз).

Тромбоцитоз несет риск повышения свертываемости крови и проявляется тромбозами. На практике риск тромбоза становится реальным, если количество тромбоцитов достигает 1000 × 109/л.

Причины увеличения протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени

Увеличение любого из этих показателей указывает на дефицит одного или нескольких свертывающих факторов. Дефицит может быть наследственным или (чаще) приобретенным в результате заболевания или антикоагулянтной терапии. Гемофилия составляет 85% наследственных дефектов свертывающей системы. Дефект находится в гене, кодирующем фактор VIII (антигемофильный фактор). Это кофактор, необходимый для активации фактора X фактором IXа (рис. 17.2). Генетический дефект проявляется недостатком или полным отсутствием фактора VIII и серьезно нарушает свертывание. Без заместительной терапии больные подвержены риску опасных для жизни кровотечений. При гемофилии внешний и общий пути свертывающего каскада не страдают, так что показатели ПВ и ТВ нормальны. Однако АЧТВ — показатель, отражающий состояние внутреннего пути, увеличен. Гемофилия В (болезнь Кристмаса) — реже встречающийся, но также неблагоприятный дефект свертывающего каскада с дефицитом фактора IX, что вызывает удлинение АЧТВ.

Так как многие факторы синтезируются в печени, многофакторный дефицит свертывания служит одним из признаков заболевания печени (острый или хронический гепатит, цирроз). При тяжелых заболеваниях печени показатели ПВ, АЧТВ и ТВ могут быть увеличены, хотя увеличение ТВ встречается относительно реже. Из всех трех показателей ПВ наиболее чувствительный маркер поражения печени и используется в повседневной практике как тест для определения ее функции.

Образование некоторых факторов внешнего и внутреннего путей каскада свертывания крови зависит от витамина K, так

вается, но в меньшей степени, при других заболеваниях, сопровождающихся аномалиями свертывания крови. Список состояний, при которых уровень D-димеров повышается, приведен в табл. 17.2; нетрудно понять, что у большинства госпитализированных пациентов уровень D-димеров будет повышенным.

Определение уровня D-димеров имеет большое клиническое значение в диагностике тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, которые объединяются общим названием тромбоэмболической болезни (ТЭБ). Прежде чем обсуждать, как определение D-димеров помогает в диагностике ТЭБ, мы расскажем об этом заболевании и национальной программе по его профилактике. Профилактика ТЭБ в настоящее время счита-

Таблица 17.2. Неполный список заболеваний, которые

сопровождаются повышением уровня D-димеров

Артериальные тромбы

Инфаркт миокарда Инсульт Ишемия конечностей

Фибрилляция предсердий

Венозные тромбы

Тромбоз глубоких вен Легочная эмболия

Другие заболевания

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови Тяжелая инфекция / сепсис Тяжелое воспаление

Синдром системного воспалительного ответа Операция / травма Серповидноклеточный криз Злокачественные новообразования Острая почечная недостаточность Терминальная стадия ХПН Расслаивающая аневризма аорты Сердечная недостаточность Тяжелое заболевание печени (цирроз) Преэклампсия и эклампсия Нормальная беременность

Прием тромболитических лекарственных препаратов

ется важной частью ухода за пациентами и осуществляется специально обученными медицинскими сестрами [1].

Венозный тромбоз (ВТ)

Хотя тромбы могут формироваться в любом отделе венозной системы, наиболее часто клинически значимые тромбы образуются в глубоких венах нижних конечностей. Обычно венозный тромбоз возникает в венах икроножной мышцы. Эти тромбы бывают бессимптомными и растворяются благодаря фибринолизу, описанному выше.

Однако бывает так, что тромбы продолжают существовать

ирастут, вызывая боль, напряжение и отечность в пораженной области. Тромбы глубоких вен могут распространяться проксимально, достигая области колена, бедра и таза, вызывая боль и другие симптомы. Чем больше размер тромба

ичем дальше он распространяется, тем выше риск осложнения, угрожающего жизни, легочной эмболии (ЛЭ).

ЛЭ возникает у пациентов с ВТ, когда один или несколько тромбов отрываются от стенки вены и с током крови достигают правой половины сердца, далее через легочную артерию попадают в более мелкие сосуды легких, где оседают и препятствуют поступлению крови к различным отделам легких. Такие оторвавшиеся тромбы называются эмболами или, точнее, тромбоэмболами, а процесс их перемещения внутри сосудистой системы — тромбоэмболией.

Последствия ЛЭ вариабельны и зависят от степени блокады легочных сосудов и размеров той области легких, которая лишилась притока крови. Наихудший вариант ЛЭ — блокада главной легочной артерии тромбом большого размера. При этом возникает инфаркт легкого, коллапс и внезапная смерть наступают еще до начала лечения. Внезапная смерть регистрируется в 5% ЛЭ.

Чаще у пациентов с ЛЭ блокируются средние или мелкие легочные сосуды. При этом возникают следующие симптомы: внезапная одышка, кровохарканье (гемофтиз), боль в груди, цианоз и гипотензия. В каждом конкретном случае наличие

итяжесть этих симптомов соответствуют размеру той области легких, которая пострадала в результате эмболии. Окклюзия очень мелкого сосуда может протекать бессимптомно.

Таблица 17.3. Факторы риска, которые предрасполагают к ВТ

или провоцируют его

Длительно существующие предрасполагающие факторы

Наследственные дефекты, повышающие свертываемость крови

Фактор V Лейдена

Это наследственный дефект гена, который кодирует образование фактора свертывания V. Такой аномальный фактор V не разрушается и продолжает работать, когда необходимости в нем уже нет. Это приводит к избыточному росту фибринового сгустка. Дефект широко распространен и встречается у 5% населения.

Фактор II (мутация G20210A)

Это наследственный дефект гена, который кодирует образование фактора II (протромбина). Протромбин образуется в избыточном количестве и способствует избыточному росту фибринового сгустка. Встречается у 2–3% населения.

Наследственный дефицит естественных антикоагулянтных белков

Функция этих белков — ингибирование различных ступеней свертывающего каскада и регулирование, таким образом, формирования фибринового сгустка. У людей с этим редким наследственным дефектом процесс регулирования нарушен.

Приобретенные предрасполагающие факторы

возраст (большему риску подвержены пожилые люди);

тучность;

волчаночный антикоагулянт;

варикозные вены;

терапия эстрогенами (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия);

хронические заболевания (например, сердечная недостаточность);

предшествующие эпизоды ВТ.

Провоцирующие факторы

операции, особенно ортопедические;

госпитализация (постельный режим, иммобилизация);

травмы, особенно нижних конечностей и таза;

внутривенные катетеры;

длительные переезды, перелеты (иммобилизация);

острые заболевания (инфаркт миокарда, тяжелая инфекция);

беременность.