Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

Требования к образцу крови

Необходимо 5 мл венозной крови, собранной в простую стеклянную пробирку без добавок.

Время взятия пробы

Концентрация в крови любых лекарств варьирует в зависимости от времени последнего приема препарата. Поэтому время взятия крови очень важно для точной интерпретации результатов мониторинга.

Кровь для определения содержания лития следует брать через 12 ч после последнего приема препарата.

Кровь для определения содержания дигоксина следует брать через 6 ч после последнего приема препарата.

Кровь для определения содержания теофиллина следует брать через 1–2 ч после последнего приема препарата.

Если у пациента есть признаки отравления или подозревается преднамеренная передозировка, необходим срочный анализ. При этих условиях ясно, что кровь должна быть взята немедленно; важно отметить время взятия крови и время приема последней дозы препарата, если это известно.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Сывороточный литий

Терапевтический уровень для пациентов с острой манией составляет 0,8–0,5 ммоль/л. Терапевтический уровень поддерживающей дозы, предупреждающей развитие симптомов, — 0,5–1,0 ммоль/л.

Целью является поддержание сывороточного уровня лития в терапевтических границах. Пациенты, у которых в настоящий момент есть симптомы острой мании, могут быть устойчивы к более высоким дозам лития, чем пациенты без симптоматики, поэтому терапевтические уровни различаются. После исчезновения острой симптоматики и стабилизации состояния должна быть назначена поддерживающая доза, при

которой сывороточная концентрация находится на нижней границе терапевтического уровня.

Симптомы легкого отравления (диарея, тошнота, тремор рук) обычно появляются, когда уровень сывороточного лития выше 1,5 ммоль/л. У небольшой части пациентов признаки отравления литием могут появиться и при уровне препарата ниже 1,5 ммоль/л. Более тяжелые симптомы, включая спутанность сознания, головокружение, звон в ушах, аритмии, нарушения зрения, связаны с уровнем лития в сыворотке крови выше 2,0 ммоль/л. При тяжелом отравлении (содержание лития в сыворотке больше 2,5 ммоль/л), если немедленно не начать мероприятия по выведению лития из организма, могут наступить потеря сознания и смерть.

Сывороточный дигоксин

Терапевтический уровень — 0,8–2,0 мкг/л.

Симптомы отравления обычно появляются при концентрации дигоксина выше 2,3 мкг/л (3,0 нмоль/л). Однако некоторые пациенты (например, с гипогликемией, гипомагниемией, гиперкалиемией и заболеваниями щитовидной железы) особенно чувствительны к действию дигоксина. У них симптомы отравления могут возникать при уровнях дигоксина ниже 3,0 нмоль/л и даже при терапевтических уровнях. Если можно исключить причины, вызывающие повышенную чувствительность, то при выявлении терапевтических уровней сывороточного дигоксина маловероятно, что подозрительные симптомы вызваны отравлением. В этих случаях нужно думать

одругих причинах и нет необходимости в снижении дозы.

Инаоборот, если у пациента определенная доза дигоксина не оказывает ожидаемого клинического эффекта, уровень дигоксина в сыворотке ниже 0,8 нмоль/л (значительно ниже терапевтического уровня) указывает на то, что назначенная доза недостаточна и ее можно повысить.

Сывороточный теофиллин

Терапевтический уровень препарата для лечения бронхиальной астмы равен 55–110 мкмоль/л (10–20 мг/л). Терапевтический уровень для лечения апноэ составляет 28–44 мкмоль/л (8–20 мг/л).

Окончание

для определения уровня дигоксина, а также содержания мочевины и электролитов. Лаборатория сообщила следующие результаты:

сывороточный дигоксин — 2,1 нмоль/л; сывороточный калий — 2,4 ммоль/л. сывороточный креатинин — 110 мкмоль/л.

ВОПРОСЫ

1.Указывают ли результаты анализа, полученные при поступлении в больницу или через три дня, что мистер Андерсон принимает слишком много дигоксина?

2.Нормальны ли результаты определения уровня калия в сыворотке крови (см. гл. 4)?

3.Почему у мистера Андерсона внезапно появились симптомы отравления дигоксином, несмотря на то что доза лекарства не повышалась в течение пяти лет?

ОБСУЖДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 20

1.Результаты обоих анализов находятся в пределах нормы. Усиление сердечной недостаточности у мистера Андерсона перед поступлением в больницу нельзя приписать его небрежности в приеме дигоксина. Результаты анализов указывают на то, что он получал препарат в необходимой дозе.

2.Нормальный уровень калия в сыворотке равен 3,6–5,0 ммоль/л. При поступлении в больницу уровень калия у пациента был на нижней границе нормы, а на третий день после терапии диуретиками еще более заметно снижен.

3.Выведение жидкости с мочой, вызванное назначением фуросемида, в чем мистер Андерсон нуждался немедленно, сопровождалось повышенной потерей калия. Это хорошо известный побочный эффект лечения диуретиками. Перед началом лечения уровень калия был на нижней границе нормы, возможно, из-за его недостаточного поступления с пищей, поэтому усиленное выведение с мочой снизило сывороточную концентрацию. В результате развилась значительная гипокалиемия. Низкий уровень калия в крови повышает токсичность дигоксина, поэтому в данном случае симптомы отравления появились, несмотря на то что уровень дигоксина был в терапевтических границах. Лечение отравления дигоксином в этом случае основано не на отмене препарата, что может утяжелить основное заболевание, а на восстановлении уровня сывороточного калия путем назначения соответствующих препаратов.

Цитируемая литература

1.Mahli, G., Adams, D. and Berk, M. (2009) Is lithium in a class of its own? A brief profile of its clinical use, Australian and New Zealand J. Psychiatry, 43: 1096–104.

2.Mittal, M., Chockalingam, P. and Chockalingham, A. (2011) Contemporary indications and therapeutic implications for digoxin use,

American J. Therapeutics, 18: 280–7.

Дополнительная литература

Barnes, D. (2003) Theophylline – new perspectives for an old drug, Am. J. Respir. Crit. Care, 167: 813–18.

Dunne, F. (2010) Lithium toxicity: the importance of clinical signs, Br. J. Hosp. Med., 71: 206–10.

Jefferson, J. (1998) Lithium, BMJ, 316: 133.

Shaw, M. (2004) The role of lithium clinics in the treatment of bipolar disorder, Nursing Times, 100: 42–46.

The Digitalis Investigation Group (1997) The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure, New Eng. J. Med., 336: 525–33.

Электронные ресурсы

www. fedlab.ru — Клинические рекомендации Федерации лабораторной медицины России «Правила проведения химико-токсиколо- гических исследований на предмет наличия в организме обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего выявления незаконного потребления наркотических средств, психотропных и иных токсических веществ (их метаболитов)».

Часть Гематологические

III тесты

Глава 15. Общий анализ крови:

количество эритроцитов, содержание гемоглобина и индексы эритроцитов

Основные вопросы

Образование, функция и судьба эритроцитов

Структура и функция гемоглобина

Эритроцитарные индексы: гематокрит (PCV), MCV и MCHC

Как уровень гемоглобина помогает подтвердить диагноз анемии

Основные причины и следствия анемии

Как эритроцитарные индексы помогают определить причину анемии

Из всех лабораторных тестов наиболее востребован общий (клинический) анализ крови, отражающий широкий спектр как часто встречающихся, так и менее распространенных нарушений здоровья, которые могут быть связаны с отклонениями количества клеток крови от нормы. Конечно, это не один тест, а набор анализов, включающий подсчет каждого из трех видов форменных элементов крови — эритроцитов, лейкоцитов и кровяных пластинок (тромбоцитов). В первой из двух глав, посвященных общему анализу крови, рассмотрены подсчет количества эритроцитов и некоторые другие тесты, вхо-

дящие в него и относящиеся к функции эритроцитов*. Все эти анализы (табл. 15.1) используются главным образом, чтобы выявить больных анемией. Они также помогают в определении причин анемии. В следующей главе обсуждается значение общего и дифференциального подсчета лейкоцитов, а в гл. 17, посвященной анализу свертывающей системы крови, — подсчета тромбоцитов.

Таблица 15.1. Лабораторные анализы,

оценивающие функции эритроцитов

Мазок крови. Кровь тонко распределяют по предметному стеклу, окрашивают и полученный препарат просматривают под микроскопом. При этом детально описывают любые изменения формы и размеров эритроцитов. Мазки крови обычно исследуют в случае, если анализы, приведенные выше, отклоняются от нормы.

*В России принята «Стандартизованная технология «Исследование клеточного состава крови с применением гематологических анализаторов», утвержденная Федерацией лабораторной медицины 7 апреля 2014 г. —

В. Э.

**В лабораториях России принято использовать единицы СИ для измерения, согласно которым концентрация гемоглобина измеряется в г/л. Для пересчета значений, выраженных в г/дл, в единицы СИ необходимо умножить результат на коэффициент 10. Например, 14 г/дл соответствует 140 г/л. Кроме того, необходимо учитывать половые различия нормальных значений. — В. Э.

НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Воспроизводство эритроцитов

Из трех типов форменных элементов крови эритроциты — наиболее многочисленный, их количество превосходит число лейкоцитов примерно в 1000 раз, а кровяных пластинок в 100 раз. Процесс воспроизводства клеток крови, который называется гемопоэзом, происходит в костном мозге. В раннем детстве все кости содержат костный мозг, способный вырабатывать клетки крови, но у взрослых этот процесс ограничен костным мозгом ребер, позвонков, грудины, лопаток, тазовых костей и эпифизами длинных костей, например бедра и плеча. Все клетки крови происходят от так называемых плюрипотентных (полипотентных) стволовых клеток костного мозга, которые потенциально способны превращаться в клетки, предназначенные стать зрелыми эритроцитами, лейкоцитами или тромбоцитами. Наиболее примитивная из этих клеток в костном мозге, которая обязательно превратится в зрелый эритроцит, — пронормобласт. Он развивается путем деления и дифференцировки, проходя хорошо различимые стадии — нормобласт, ретикулоцит и, наконец, зрелый эритроцит (рис. 15.1). Это развитие от стволовой клетки до зрелого эритроцита характеризуется:

постепенным уменьшением размера;

потерей ядра и, следовательно, способности к делению;

утратой внутриклеточных органелл.

Последняя стадия созревания (ретикулоцита в эритроцит) происходит как в костном мозге, так и в периферической крови; обычно 1–2% циркулирующих эритроцитов — это ретикулоциты. Никаких более ранних форм эритроцитов в норме кровь не содержит.

Продолжительность жизни эритроцитов составляет около 120 дней. Необходимо их постоянное обновление; каждую секунду в костном мозге воспроизводится в среднем 2,3 млн эритроцитов. Этот процесс регулируется эритропоэтином — гормоном, который синтезируется в клетках почек (рис. 15.2). В ответ на снижение уровня кислорода в крови почки высвобождают эритропоэтин в кровоток для транспортировки его в костный мозг. Здесь эритропоэтин стимулирует воспроиз-

Рис. 15.1. Схема развития клеток крови

Рис. 15.2. Регуляция продукции эритроцитов

водство эритроцитов. Как только количество эритроцитов повышается, содержание кислорода в крови возрастает и продукция эритропоэтина в почках снижается.

Структура и функции эритроцитов

Структура зрелого эритроцита хорошо подходит для выполнения его основной функции — переноса кислорода от легких к тканям и переноса углекислого газа от тканей к легким. Главное звено этого процесса — белок гемоглобин, содержащийся в эритроцитах. Образование гемоглобина происходит в эритроцитах во время их раннего развития в костном мозге и завершается до полного созревания. Каждый зрелый эритроцит (или ретикулоцит) покидает костный мозг с полным комплектом из 250–300 млн молекул гемоглобина. Обычно описываемый как двояковогнутый