Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

ток. Так как железо связано с белком и поэтому не может проходить через почечный фильтр, оно очень незначительно выделяется с мочой. Единственная существенная потеря железа происходит вместе с эпителиальными клетками, которые слущиваются с поверхности кожи. Организм ежедневно теряет не более 1 мг железа. Так как большая часть железа содержится в эритроцитах, потенциальную опасность истощения его запасов представляет кровотечение. Например, нормальные менструальные кровотечения связаны с потерей около 15 мг железа каждый месяц, так что здоровая женщина в это время теряет в среднем 1,5–2 мг железа в день. Для возмещения потерь и поддержания нормальных запасов железа требуется, чтобы дети, мужчины и женщины (в межменструальный период) получали ежедневно по крайней мере 1 мг железа с пищей, а женщины во время менструаций — в 2 раза больше. Нормальная сбалансированная диета обеспечивает поступление в желудочнокишечный тракт около 10–15 мг железа ежедневно. Главные его источники — это мясо, рыба, зелень и крупы. Витамин С повышает всасывание железа, содержащегося в овощах и крупах. Всасывание железа происходит в верхней части тонкого кишечника. В норме из пищи всасывается около 10% железа, что вполне достаточно для возмещения дневной потери. Для поддержания хорошего здоровья важно, чтобы запасы железа были достаточными, но не избыточными. Избыток железа может быть так же опасен для здоровья, как и его недостаток. Так как не существует механизмов регуляции потери железа, контроль за состоянием его запасов зависит в первую очередь от механизмов всасывания. Всасывание пищевого железа регулируется потребностями организма в данный момент времени. Избыток железа выводится с фекалиями.

Функции и метаболизм витамина В12 и фолиевой кислоты

Витамины — группа органических веществ различного химического строения, которые необходимы для жизни, хоть и в очень малых количествах. Они не могут синтезироваться в организме человека, и единственный их источник — пища. Большинство витаминов группы В, которая включает витамин В12 и фолиевую кислоту (фолат), функционируют как коферменты в ферментативных реакциях клеточного метаболизма.

очередь нужны для нормального кроветворения, что определяет их клиническое значение.

Витамин В12 и фолат синтезируются в природе бактериями, и мы получаем их с животной и растительной пищей, которая содержит такие бактерии. Главный источник витамина В12 — мясо (особенно богата им печень животных), рыба и молочные продукты. Овощи не содержат витамина

В12. Фолиевая кислота содержится в зелени. Печень также является ее богатым источником. Большинство круп содер-

жат витамин В12 и фолат. Минимальная ежедневная потребность в витамине В12 составляет 1–2 мг, в фолате — 150 мкг. Здоровая пища обеспечивает потребность в витамине В12 с избытком, но только в 2 раза покрывает потребность в фолиевой кислоте.

Кислая среда желудка важна для высвобождения витамина В12 из пищи до его всасывания в кишечнике. Витамин всасывается в тонкой кишке (рис. 18.2), но для этого он должен быть связан с так называемым внутренним фактором — белком, синтезируемым в эпителии желудка. Всосавшийся в кровь витамин переносится в костный мозг и другие ткани транспортным белком транскобаламином.

Организм способен сохранять в печени большие запасы витамина В12, достаточные для поддержания нормального здоровья в течение нескольких лет при отсутствии этого витамина в пище.

Всасывание фолиевой кислоты

Всасывание фолата — менее сложный процесс. Этот витамин всасывается в верхнем отделе тонкой кишки и переносится с кровью к костному мозгу и другим тканям в свободной форме или связанный с альбумином.

Как и витамин В12, фолат запасается, главным образом, в печени, однако при отсутствии в пище его запасов хватает только на несколько месяцев.

Нормальная продукция клеток крови зависит от:

содержания витамина В12 и фолата в пищевом рационе;

продукции соляной кислоты и внутреннего фактора в желудке, необходимых для абсорбции витамина В12;

нормального всасывания в подвздошной кишке, т. е. от функционирования желудочно-кишечного тракта;

адекватной продукции транспортного белка транскобаламина.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ЖЕЛЕЗА, ОБЩЕЙ ЖЕЛЕЗОСВЯЗЫВАЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ, УРОВНЯ ФЕРРИТИНА, ВИТАМИНА В12 И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ

За редким исключением анализы, описанные в этой главе, проводят пациентам, у которых общий анализ крови выявил анемию (см. гл. 15). Средний объем эритроцитов указывает, какой из этих анализов лучше всего подходит. Сниженный средний объем эритроцитов указывает на возможность железодефицитной анемии; в этом случае определяют содержание железа и ферритин в сыворотке крови, а также железосвязывающую способность сыворотки. Если средний объем эритроцитов увеличен, следует измерять уровень витамина В12 и фолиевой кислоты.

Что определяют

Сывороточное / плазменное железо — это концентрация железа в плазме; не включает железо эритроцитов и железо ферритина.

Общая железосвязывающая способность — это концентрация

трансферрина в плазме. Трансферрин — это белок, с которым железо связано в плазме.

Сывороточный ферритин — это концентрация ферритина в сыворотке. Ферритин — это белок, в составе которого железо запасается в тканях. Концентрация ферритина в сыворотке отражает общий запас железа.

Сывороточный витамин В12 и фолат — это концентрации ви-

тамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке. Низкий результат указывает на дефицит.

Фолат эритроцитов — это концентрация фолата в эритроцитах. Низкий результат указывает на его дефицит.

СОСТОЯНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОТКЛОНЕНИЕМ ОТ НОРМЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЫВОРОТОЧНОГО ЖЕЛЕЗА,

ОБЩЕЙ ЖЕЛЕЗОСВЯЗЫВАЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ СЫВОРОТКИ И ФЕРРИТИНА

Это следующие состояния:

железодефицитная анемия;

хроническое воспаление и инфекция (анемия при хронических заболеваниях — АХЗ);

избыток железа.

Железодефицитная анемия

Причины

У некоторых пациентов может быть сразу несколько причин, т. е. железодефицитная анемия часто мультифакториальна. Множество вероятных причин можно свести к основным:

недостаток железа в пище;

повышенные потери железа;

неадекватное всасывание пищевого железа;

повышенная потребность в железе.

В развитых странах недостаток железа в пище — редкая причина анемии, хотя в некоторых случаях относительный дефицит железа может вносить свой вклад. Однако в развивающихся странах скудное питание — главная причина дефицита железа. Заболевания желудочно-кишечного тракта, дизентерия и тропическое заболевание спру могут предрасполагать

кнарушению всасывания железа, но это относительно редкие причины его дефицита.

Наиболее частая причина среди взрослых в развитых странах — это хроническая кровопотеря. Эритроциты содержат 70% общего пула железа, поэтому кровопотери приводят

кзначительному дефициту железа. Пока его запасы в тканях сохраняются, единичный случай даже тяжелой кровопотери не вызовет дефицита железа, однако хроническая кровопотеря, т. е. продолжительная или регулярная потеря небольших

количеств крови в течение длительного периода, медленно истощает запасы железа. Слишком обильные менструации (меноррагия) — самая частая причина развития дефицита железа у женщин детородного возраста. Хронические кровопотери из желудочно-кишечного тракта, которые могут оставаться незамеченными в течение многих месяцев и даже лет, так как кровь незаметно выводится с фекалиями, характерны для весьма распространенных, но тяжелых гастроэнтерологических заболеваний. Это язвенный колит, рак пищевода, желудка и толстой кишки, язва желудка. Иногда незначительные кровотечения может вызывать прием аспирина и некоторых других нестероидных противовоспалительных средств, раздражающих слизистую желудка. Именно из-за этого долговременная терапия аспирином повышает риск развития железодефицитной анемии (ЖДА). В сумме все желудочно-кишечные кровотечения — самая частая причина ЖДА у взрослых мужчин и женщин в постменопаузе.

Некоторые желудочно-кишечные заболевания способствуют развитию дефицита железа, уменьшая всасывание его с пищей. Это прежде всего целиакия (чувствительность к глютену), которая распространена значительно больше, чем предполагалось ранее. Сейчас целиакию считают относительно частой причиной дефицита железа. Снижение абсорбции железа с развитием его дефицита характерно также и для хронических воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). Эти же последствия наблюдаются после удаления желудка (гастрэктомии). В норме желудок колонизирован бактериями вида Helicobacter pylori. Но у некоторых людей это вызывает гастрит и язвенную болезнь или ЖДА. Механизм развития этой патологии неясен, но, возможно, он связан с уменьшением всасывания железа. В таких случаях лечение антибиотиками, которое направлено на эрадикацию Helicobacter pilori, эффективно и в отношении железодефицитной анемии.

Увеличение продукции эритроцитов — одно из многих физиологических изменений, происходящих во время беременности. Чтобы приспособиться к этому, требуется в 2–3 раза больше железа. Если его запасы не пополнять, это может обернуться железодефицитом. У многих женщин на поздних сроках беременности развивается ЖДА. Увеличен-

ная потребность в железе во время роста может приводить к развитию ЖДА у детей, особенно при недостаточном питании.

Во всех случаях железодефицитной анемии следует искать ее причину. Она может быть симптомом серьезных заболеваний желудочно-кишечного тракта или гинекологических нарушений. В недавно опубликованном руководстве [2] рекомендуется всех пациентов с ЖДА неясного генеза независимо от ее тяжести обследовать на предмет выявления целиакии. Для этого в сыворотке определяют антитела к тканевой трансглутаминазе (IgA-tTG). Кроме того, проводят анализ мочи для выявления гематурии, которая может быть симптомом рака мочевого пузыря. Помимо этого взрослым мужчинам и женщинам старше 50 лет (в постменопаузе) назначают обследование желудочно-кишечного тракта (рентгенография с барием, эндоскопия).

Симптомы

Дополнительно к общим признакам анемии, описанным в гл. 15, у пациентов с железодефицитной анемией могут появляться некоторые специфические симптомы, включающие:

глоссит (воспаление языка);

ангулярный стоматит (изъязвление губ в углах рта);

изменения ногтей (могут становиться необычайно ломкими, гребневидными или вогнутыми).

Результаты анализов крови

Концентрация ферритина отражает состояние запасов железа, поэтому снижение уровня сывороточного ферритина проявляется до развития симптомов анемии, во время периода прогрессивного истощения запасов железа. Ко времени, когда запасы железа полностью истощены и появляются признаки его дефицита, концентрация сывороточного ферритина становится крайне низкой или он не определяется вообще. Содержание сывороточного железа обычно снижено, но может оставаться на нижней границе нормы. Железосвязывающая способность сыворотки всегда повышена.

Типичный результат анализа крови при железодефицитной анемии следующий:

сывороточное железо обычно снижено до 5–10 мкмоль/л (может быть на нижней границе нормы);

железосвязывающая способность сыворотки повышена (больше 75 мкмоль/л);

сывороточный ферритин значительно снижен (обычно не определяется, т. е. < 5 мкмоль/л).

Хроническое воспаление и инфекция

Как обсуждалось в гл. 15, многие больные с хроническими инфекционными или воспалительными заболеваниями могут страдать легкой или умеренной анемией (уровень гемоглобина обычно не падает ниже 9 г/дл). Это так называемая анемия при хронических заболеваниях (АХЗ). Хотя АХЗ возникает не вследствие дефицита железа (запасы железа не истощены), она связана с нарушением метаболизма железа, что находит отражение в результатах анализа крови. Уровень сывороточного железа обычно снижен, как при железодефицитной анемии. Однако, в отличие от результатов, получаемых при железодефицитной анемии, общая железосвязывающая способность сыворотки понижена, а уровень сывороточного ферритина нормальный или слегка повышенный. Так как в этих случаях нет дефицита железа, назначение его препаратов неоправданно. Лечение ими может быть даже вредно, поскольку вызывает у пациентов риск накопления избытка железа. Лечение должно быть направлено на основное заболевание. По мере его стихания анемия исчезает.

Итак, больные с хроническими инфекциями (туберкулез, бактериальный эндокардит, пневмония) и хроническим воспалением (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Крона), а также с онкологическими заболеваниями могут страдать анемией. Тяжесть анемии отражает тяжесть основного заболевания. Такая анемия сопровождается:

снижением концентрации сывороточного железа;

снижением общей железосвязывающей способности сыворотки;

нормальной или повышенной концентрацией сывороточного ферритина.

Избыточное накопление железа

При физиологическом состоянии все железо связано с белками (гемоглобин в эритроцитах, ферритин в тканях и трансферрин в плазме крови). В этом состоянии оно не токсично. Однако свободное железо токсично. Количество «защитных» белков ограничено, и как только они насыщаются, любое избыточное железо остается в клетках в токсическом (не связанном с белком) состоянии. Свободное железо токсично, так как провоцирует образование высокоактивных свободных радикалов, которые нарушают нормальную клеточную структуру и функцию. Это может привести к повреждению ткани. При хроническом избыточном накоплении железа поражаются следующие органы:

поджелудочная железа (фиброз, приводящий к диабету);

печень (цирроз и печеночная недостаточность, рак печени);

сердце (аритмия, сердечная недостаточность);

гонады (импотенция);

суставы (сильные суставные боли, артрит).

Причины

Наследственный гемохроматоз. У людей с этим генетически обусловленным заболеванием из пищи всасывается повышенное количество железа — 3–4 мг в день вместо нормальных 1–2 мг. Не существует физиологических механизмов, усиливающих выведение железа, поэтому оно накапливается со скоростью 0,5–1 г в год. В среднем возрасте, когда обнаруживают первые клинические проявления избыточного накопления железа, его общее количество может составлять 20–40 г вместо нормальных 4–5 г. Примерно один из 10 человек несет единственную копию дефектного гена (это самый часто наследуемый генетический дефект). Но только получение дефектного гена от обоих родителей (две копии) приводит к тяжелым формам гемохроматоза, ведущим к диабету, циррозу печени и т. д.

Другие причины избытка железа включают повторные переливания крови и неадекватную терапию железом. Одна стандартная единица переливаемой крови содержит около 250 мг железа в эритроцитах, что в 100 раз перекрывает