Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов
.pdf400 |
Часть III. Гематологические тесты |
дневную потребность. Больные, которым долгое время переливают кровь (в частности, при талассемии и серповидноклеточной анемии), особенно подвержены риску перегрузки железом.
Результаты анализов крови
Результаты анализов крови у людей с избытком железа, как можно ожидать, противоположны тем, которые наблюдаются при дефиците железа. Независимо от причины избыток железа связан:
с повышением уровня сывороточного железа;
со снижением общей железосвязывающей способности сыворотки;
с повышением уровня сывороточного ферритина.
СОСТОЯНИЯ, СВЯЗАННЫЕ СО СНИЖЕНИЕМ УРОВНЯ ВИТАМИНА В12 И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ
Мегалобластная анемия
Это обозначение всех анемий, при которых вследствие нарушения синтеза ДНК происходит аномальное развитие клеток крови в костном мозге. Нарушение синтеза ДНК проявляется образованием крупных эритробластов, многие из которых не созревают и погибают в костном мозге. Поэтому заметно снижается количество циркулирующих эритроцитов, а следовательно, развивается анемия. Эритроциты, которые созревают и появляются в периферической крови, крупнее нормальных и часто имеют характерную овальную форму. Такие эритроциты называются макроцитами, поэтому иногда как синоним мегалобластной анемии используется термин «макроцитарная анемия», хотя, строго говоря, это не синонимы. Нарушение синтеза ДНК не ограничивается эритроцитами; у людей с мегалобластной анемией число лейкоцитов и кровяных пластинок тоже может быть снижено. За несколькими редкими исключениями, причиной мегалобластной анемии служит дефицит витамина В12 или фолата.
Глава 18. Лабораторные исследования при анемии |
401 |
Причины дефицита витамина В12 и/или фолата
Причины дефицита можно представить следующим образом:
недостаток этих витаминов в пище;
нарушение всасывания витамина В12 из-за нехватки внутреннего фактора;
нарушение всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты из-за заболевания желудочно-кишечного тракта;
повышенная потребность в витамине В12 и фолате во время беременности.
Недостаток витамина В12 в пище встречается редко, за исключением случаев строгого вегетарианства, т. е. при
отказе от молочных продуктов. Недостаток в пище фолата более обычен; это самая частая причина его дефицита. Фолат пищи может быть разрушен при тепловой обработке, и его поступление становится минимальным. Сниженное потребление фолиевой кислоты с пищей часто встречается у хронических алкоголиков, что в комбинации с действием алкоголя на метаболизм фолата делает их особенно чувствительными к дефициту этого витамина. В другую группу риска входят часто болеющие пожилые люди, диета которых нередко бывает несбалансированной и дефицитной по фолиевой кислоте.
Наиболее частая причина дефицита витамина В12 — нарушение его всасывания из-за недостатка внутреннего фактора. Этот особый тип мегалобластной анемии известен как пернициозная анемия. Люди с пернициозной анемией (чаще всего женщины среднего и пожилого возраста) не способны синтезировать внутренний фактор вследствие аутоиммунного повреждения клеток желудка, образующих этот фактор. Это состояние носит семейный характер и часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (щитовидной железы и надпочечников). Всасывание фолата не страдает при пернициозной анемии. Больным с пернициозной анемией витамин В12 следует назначать в инъекциях, так как, принятый в таблетках, он не может всосаться.
Снижением продукции внутреннего фактора может проявляться частичная или полная гастрэктомия.
402 |
Часть III. Гематологические тесты |
Различные заболевания ЖКТ, связанные с воспалением или другими нарушениями в отделе тонкой кишки, где всасываются витамина В12 и фолат, могут проявляться ухудшением их всасывания и дефицитом. Хирургическое удаление участка желудочно-кишечного тракта (резекция кишечника) может привести к дефициту В12 или фолиевой кислоты. Пациенты, перенесшие такие операции, должны получать регулярные инъекции витамина В12 и фолата для предупреждения анемии. При беременности потребность в витамине
В12 и фолате возрастает. Дефицит этих витаминов во время зачатия и в первые недели беременности увеличивает риск
рождения ребенка с тяжелыми дефектами нервной трубки, например spina bifida. Поэтому женщинам, планирующим беременность, советуют принимать препараты, содержащие фолат.
Симптомы мегалобластной анемии
Независимо от того, вызвана анемия недостатком витаминов в пище или нарушением всасывания, симптомы включают:
общие признаки анемии (см. гл. 15);
легкую желтушность;
глоссит (воспаление языка);
ангулярный стоматит (трещины в углах рта).
Пациенты с дефицитом витамина В12 и (значительно реже) с дефицитом фолиевой кислоты могут страдать нейропатией.
Неврологические симптомы включают:
парестезии (аномальная чувствительность, например, покалывание в пальцах рук и ног);
атаксию, проявляющуюся затруднениями при ходьбе;
повышенную раздражительность;
потерю памяти;
изменения личности и психиатрические проблемы (редко).
Неврологические симптомы при дефиците витамина В12 могут существовать и при отсутствии других признаков анемии.
Глава 18. Лабораторные исследования при анемии |
403 |
Результаты анализов крови
Сывороточный уровень витамина В12 обычно снижен при пернициозной анемии и в других случаях мегалобластной анемии, а также при нейропатии, вызванной дефицитом этого витамина. В некоторых случаях его содержание в сыворотке остается на нижней границе нормы, вызывая диагностические затруднения. Сывороточный уровень фолата обычно нормальный, но может быть слегка повышенным. Напротив, содержание фолиевой кислоты в эритроцитах при дефиците витамина В12 остается нормальным или понижается.
В случаях мегалобластной анемии, вызванной дефицитом фолата, сывороточный уровень витамина В12 остается нормальным, но, как можно ожидать, содержание фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах снижено. Фолат эритроцитов рассматривают как более надежный показатель, так как при некоторых заболеваниях (например, тяжелых болезнях печени и почек) сывороточный фолат может быть низким несмотря на достаточное количество фолиевой кислоты в организме.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 24
Джейн Бейкер, 32-летний адвокат, обследуется участковым врачом из-за жалоб на повышенную утомляемость в течение нескольких месяцев (история болезни 21). Результаты общего анализа крови выявили анемию, которая предположительно является железодефицитной. Участковый врач взял образец крови для определения показателей железа и отправил его в лабораторию. Спустя 4 дня были получены следующие результаты:
сывороточное железо |
— 9 мкмоль/л; |
общая железосвязывающая |
|
способность сыворотки |
— 113 мкмоль/л; |
сывороточный ферритин |
— < 5 мкмоль/л. |
ВОПРОСЫ
1.Нормальны ли эти результаты?
2.Что такое ферритин и почему его концентрацию определяют у пациентов с подозрением на дефицит железа?
3.На что указывают полученные результаты?
4.Почему необходимо дальнейшее обследование?
Окончание см. на след. стр.
404 |
Часть III. Гематологические тесты |
Окончание
ОБСУЖДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 24
1.Нет. Сывороточное железо и ферритин снижены, а железосвязывающая способность сыворотки повышена.
2.Ферритин — растворимое в воде вещество, молекула которого состоит из белковой оболочки, окружающей атомы железа. Каждая молекула содержит 4000–5000 атомов железа, что составляет около 20% от ее массы. Большинство молекул ферритина находится в тканях (печень, селезенка, костный мозг), где выполняет функцию депо железа. Небольшая фракция циркулирует в крови, где ее концентрация отражает состояние запасов железа в организме. Снижение сывороточного ферритина в процессе истощения запасов железа служит первым объективным признаком дефицита. Снижение сывороточного железа происходит до того, как количество железа в организме станет достаточно низким, чтобы нарушить синтез гемоглобина, и поэтому обнаруживается до появления симптомов анемии. Этот показатель остается низким или не определяется до тех пор, пока запасы железа не пополнятся.
3.Сниженное сывороточное железо и повышенная железосвязывающая способность сыворотки вместе с низким уровнем ферритина — типичный образец результатов, которых следует ожидать при дефиците железа. Не может быть сомнений в том, что миссис Бейкер страдает от дефицита железа и нуждается в назначении его препаратов.
4.Диагноз «дефицит железа» должен сопровождаться дальнейшими исследованиями для выяснения его причины. Почему он появился у миссис Бейкер? У женщин репродуктивного возраста наиболее частой причиной бывает меноррагия (повышенная потеря железа вследствие обильных менструальных кровотечений), но это не единственная причина дефицита железа. Согласно современным требованиям [2], женщинам возраста миссис Бейкер должно быть предложено пройти обследование на выявление целиакии. Необходимо также выполнить анализ мочи с целью обнаружения крови — как скрининговый тест на злокачественные заболевания почек.
Глава 18. Лабораторные исследования при анемии |
405 |
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 25
Мистер Санду был совершенно здоров до тех пор, пока в возрасте 45 лет у него не появились симптомы депрессии и тревожности. В течение следующих 10 лет такие эпизоды повторялись трижды и относительно успешно лечились антидепрессантами (флуоксетин и бензодиазепин). Каждый раз состояние пациента улучшалось настолько, что можно было прекратить прием препаратов, однако резидуальные симптомы сохранялись. Через 10 лет после первого эпизода депрессии состояние мистера Санду ухудшилось, симптомы стали возникать чаще. Кроме того, он стал очень забывчивым, начал жаловаться на слабость, утомляемость и сонливость в дневное время и похудел на 10 кг. Несмотря на терапию антидепрессантами в течение 6 мес., состояние пациента продолжало ухудшаться. Был поставлен диагноз биполярного расстройства и назначен психотропный препарат вальпроат. Однако и это лечение не дало положительного результата.
Наконец, через 10,5 лет после первого эпизода депрессии, пациента направили в госпиталь для неврологического и психиатрического обследования. К этому времени у него наблюдались значительные неврологические нарушения: он не мог удерживать равновесие, раскачивался при ходьбе, а его рефлексы были снижены. Память и когнитивные функции тоже были снижены (показатель краткой оценки ментального статуса был 16/30, IQ 67), он был дезориентирован во времени и пространстве. Предварительный диагноз на основании данных осмотра включал в себя деменцию и биполярное аффективное расстройство. В процессе обследования у пациента взяли кровь для проведения ряда анализов. Вот их результаты:
гемоглобин |
6,5 г/дл; |
МСV |
10 фл; |
сывороточный В12 |
98,5 нг/л (референтные |
|
значения 211–911 нг/л); |
антитела к париетальным клеткам |
положительны. |
ВОПРОСЫ
1.В норме ли результаты анализа гемоглобина и МСV? Если нет, о чем это свидетельствует?
2.У мистера Санду была диагностирована пернициозная анемия. Как вы думаете, каково значение результатов анализов для диагностики этого заболевания?
Продолжение см. на след. стр.
406 |
Часть III. Гематологические тесты |
Продолжение
3.Как выдумаете, какое лечение было назначено пациенту?
4.В результате лечения неврологическая симптоматика разре-
шилась. Что можно сказать о роли витамина В12 на основании изучения этой истории болезни?
ОБСУЖДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 25
1.Нет. Гемоглобин очень низкий, а МСV увеличен (нормальные значения указаны в гл. 14). Низкий гемоглобин свидетельствует об анемии, а увеличенный МСV о том, что размеры эритроцитов больше, чем в норме (макроцитоз). Вместе эти результаты указывают на макроцитарную анемию.
2.Пернициозная анемия возникает вследствие аутоиммунного процесса, направленного против слизистой оболочки желудка. При этом повреждаются клетки, которые вырабатывают соляную кислоту и внутренний фактор, которые необходимы
для усвоения витамина В12, поступающего с пищей. Возникает дефицит витамина, вследствие этого нарушается образование эритроцитов в костном мозге и развивается анемия.
В12-дефицитная анемия мегалобластическая. Это значит, что большинство эритроцитов незрелые, а по размеру они больше нормальных. Обнаружение в сыворотке сниженной кон-
центрации витамина В12 подтвердило, что причиной анемии служит его дефицит. Обнаружение антител к париетальным клеткам желудка выявило, почему пациент испытывает такой дефицит. Аутоиммунное повреждение париетальных клеток — ключевой момент в патогенезе пернициозной анемии.
3.При пернициозной анемии витамин В12 вводят внутримышечно. Вначале 500 мкг гидроксикобаламина (синтетическая
форма витамина В12) пациенту вводили ежедневно в течение недели, затем через день в течение двух недель. Так как при пернициозной анемии отсутствует внутренний фактор и вита-
мин В12 не может усваиваться с пищей, необходимо его пожизненное внутримышечное введение. Обычно это делают каждые три месяца.
Через несколько недель результаты сывороточного В12 и гемоглобина вернулись к норме, а симптомы анемии исчезли.
Окончание см. на след. стр.
Глава 18. Лабораторные исследования при анемии |
407 |
Окончание
4.Неврологический и ментальный статус мистера Санду тоже улучшились. Он начал нормально ходить. Через три недели показатель краткой оценки ментального статуса стал 30/30 вместо 16/30 до начала лечения. С улучшением памяти и когнитивных функций аффективные симптомы (депрессия и тревожность) исчезли. Все психотропные препараты были отменены, и пациент выписался из госпиталя в хорошем физическом и психическом состоянии. При осмотре мистера Санду через через 15 мес. его IQ был 106, память хорошая. Теперь он стал таким же нормальным, социально адаптированным человеком, каким был 11 лет назад, до начала болезни.
Пернициозная анемия не всегда проявляется так, как описано в этом случае, хотя хорошо известно, что дефицит витами-
на В12 влияет на нервную систему и ментальный статус. Этот случай, описанный в медицинской литературе [5], — напоминание о том, что причиной довольно серьезной психической проблемы иногда бывает курабельное соматическое заболевание.
Цитируемая литература
1.World Health Organisation (2008) Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005, WHO. http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9789241596657/en/.
2.Goddard, A., James M., Mcintyre, A. et al. (2011) Guidelines for the management of iron deficiency anaemia, Gut, 60: 1309–16. http:// www.bsg.org.uk/clinical-guidelines/small-bowel-nutrition/guide- lines-for-the-management-of-iron-deficiency-anaemia.html.
3.Huang, X., Qu, X. and Yan, W. (2010) Iron deficiency anaemia can be improved after eradication of Helicobacter pylori, Postgrad Med. J., 86: 272–8.
4.Milman, N. (2008) Pre-partum anaemia: prevention and treatment,
Ann. Hematol., 87: 949–59.
5.Kate, N. and Grover, S. (2010) Pernicious anaemia presenting as bipolar disorder — a case report and review of literature, German J. Psychiatry, 13: 181–4.
Дополнительная литература
Chanarin I. (2000) A history of pernicious anaemia. Histolorical review.
Br. J. Haematol. 111: 407–415.
408 |
Часть III. Гематологические тесты |
Kaferle, J. and Strzoda, C. (2009) Evaluation of macrocytosis, Am. Fam. Physician, 79: 203–208.
Milman, N. (2011) Post partum anaemia I: definition, prevalence causes and consequences, Ann. Hematol., 90: 1247–53.
Milman, N. (2012) Postpartum anaemia II: prevention and treatment,
Ann. Hematol., 91: 143–54.
Pasricha, S-R., Flecknoe-Brown, S., Allen, K. et al. (2010) Diagnosis and management of iron deficiency anaemia – a clinical update, M. J. A., 193: 523–25.
Munoz, M., Garcia-Erce, J. and Remacha, A. (2011) Disorders of iron metabolism Part 1: molecular basis of iron haemostasis, J. Clin. Path., 64: 281–86.
Munoz, M., Garcia-Erce, J. and Remacha, A. (2011) Disorders of iron metabolism Part II: iron deficiency and iron overload, J. Clin. Path., 64: 287–96.
Долгов В. В., Морозова В. Т., Луговская С. А. и др. Лабораторная диагностика анемий. — Тверь: Триада. — 2009. — 146 с.
Лабораторная диагностика нарушений обмена железа / В. В. Долгов [и др.]. — М.-Тверь: Триада, 2014. — 70 с.
Глава 19. Скорость оседания
эритроцитов и С-реактивный белок
Основные вопросы
Для чего определяют скорость оседания эритроцитов
Какие факторы влияют на скорость оседания эритроцитов
Причины увеличения скорости оседания эритроцитов
Что такое С-реактивный белок
Причины увеличения концентрации С-реактивного белка в плазме
Определение С-реактивного белка для оценки риска сердечнососудистых заболеваний
Принципиальное назначение двух тестов, которым посвящена данная глава,— это выявление и мониторинг воспалительных и инфекционных болезней. Они используются исключительно с этой целью. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — более старый и традиционный метод — определяют в гематологических лабораториях, используя пробы цельной крови. Альтернативный тест — определение уровня С-реактивного белка (СРБ) — обычно выполняют в иммунологических или биохимических лабораториях, используя плазму или сыворотку крови. Более новый тест имеет несколько преимуществ перед измерением СОЭ. Поскольку диагностическая информация, которую дают эти тесты, мо-