Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

ствие реакции антиген–антитело, а значит, на совместимость эритроцитов донора с плазмой пациента и безопасность переливания крови.

ПРЕДТРАНСФУЗИОННАЯ ПРОВЕРКА В ПАЛАТЕ

Тяжелые острые гемолитические реакции (неизбежно вызываемые АВ0-несовместимостью) происходят редко, но если они случаются, то из-за переливания крови «не тому» пациенту вследствие ошибки персонала или неправильной идентификации пациента [5]. Основная ошибка — недостаток контроля за тем, чтобы донорская кровь подходила реципиенту. Поэтому жизненно важно строгое следование согласованному протоколу предтрансфузионной проверки у постели больного. Такой местный протокол должен отражать рекомендации, определенные Британским комитетом стандартов в гематологии совместно с Королевским колледжем медсестер и Королевским хирургическим колледжем [3, 4].

Предтрансфузионная проверка у постели больного, которую в идеальном случае выполняют две медсестры, и одна из них имеет государственную лицензию, должна включать:

подтверждение личности пациента (надежнее всего спросить больного и сопоставить его с идентификационной наручной повязкой);

подтверждение того, что данные о пациенте в документе о совместимости крови относятся именно к нему;

подтверждение того, что идентификационный номер, напечатанный на флаконе с кровью, совпадает с номером на документе о совместимости крови;

подтверждение того, что АВ0-группа и резус-фактор, напечатанные на флаконе с кровью, совпадают с АВ0-группой и резус-фактором пациента или совместимы с ними;

подтверждение, что срок годности крови, которую должны перелить, не истек и что прошло не более 30 мин с момента выемки ее из холодильника;

измерение артериального давления, температуры тела, пульса и частоты дыхания непосредственно перед началом переливания крови.

Другие трансфузионные реакции

Лабораторные анализы, обсуждаемые в этой главе, используются специально, чтобы предупредить иммунные гемолитические трансфузионные реакции; существуют и другие реакции, которые могут происходить во время трансфузии.

Фебрильные реакции

Пациенты, имеющие в анамнезе переливания крови, могут нести антитела к антигенам лейкоцитов. Если кровь, лейкоциты которой содержат такие антигены, переливают соответствующему пациенту, может развиться фебрильная реакция, характеризующаяся ознобом и лихорадкой. Симптомы возникают из-за высвобождения сильнодействующих химических веществ (цитокины) из поврежденных лейкоцитов. Хотя фебрильные реакции у больных, имеющих в анамнезе многочисленные переливания крови, довольно часты, обычно они слабые и проходят самостоятельно.

Аллергические реакции

Как правило, аллергические реакции на компоненты переливаемой крови возникают в 1–2% случаев и выражены умеренно.

Они проявляются красной зудящей кожной сыпью в течение часа от начала трансфузии. При этом помогают антигистаминные средства. Изредка наблюдается опасная для жизни системная аллергическая реакция — анафилаксия. Особенно восприимчивы к анафилаксии люди с дефицитом IgA. Анафилактическая реакция может возникать после переливания даже нескольких миллилитров крови. Симптомы анафилаксии — покраснение кожи, гипотензия, тошнота, боль в животе, затруднения дыхания и цианоз. В этих редких, но опасных случаях необходимо срочное лечение.

Острое трансфузионное повреждение легких

Это очень серьезное состояние, о чем свидетельствует смертность около 10%. Оно опосредовано антителами донорской плазмы, которые прямо реагируют с антигенами лейкоцитов реципиента. Агглютинирующие лейкоциты, накапливающи-

еся в микрососудах легких, высвобождают токсичные вещества, которые повреждают эндотелиальную выстилку этих сосудов. Наиболее серьезные последствия этого процесса — отек легких и острый респираторный дистресс-синдром, который может либо быстро привести к летальному исходу, либо быстро разрешиться. Симптомы (затрудненное дыхание, кашель, озноб и лихорадка) этого состояния начинают проявляться примерно в течение часа после начала инфузии. Если развивается тяжелая гипоксия, то многим пациентам на короткий период требуется искусственная вентиляция легких. Пациенты в критическом состоянии составляют группу, которая подвержена большему риску развития острого трансфузионного повреждения легких (ОТПЛ).

Циркуляторная перегрузка в результате гемотрансфузии

Это осложнение, которое чаще всего возникает у очень юных и пожилых пациентов, весьма похоже на ОТПЛ. Положительный баланс жидкости, возникающий вследствие трансфузии, ведет к гидростатическому отеку легких и респираторному дистрессу. Симптоматика развивается очень быстро, в течение 1–6 ч после переливания препаратов крови. Возникает одышка, кашель, головная боль и гипертензия. Существует риск судорог и кровоизлияния в мозг. Смертность при этом осложнении составляет 5–15%. Причиной осложнения является переливание избыточного количества крови или слишком высокая скорость трансфузии.

Бактериальная инфекция

Скрупулезная асептика во время взятия донорской крови и хранение крови при температуре +4 °С, которая подавляет рост микроорганизмов, гарантируют, что донорская кровь свободна от бактерий на момент переливания. Дополнительные меры безопасности включают выбраковку крови, срок годности которой истек, и протоколы, которые гарантируют, что донорская кровь не оставалась при комнатной температуре дольше, чем необходимо перед трансфузией. Хотя и редко, реакции из-за переливания крови, загрязненной бактериями, все же могут случаться. Симптомы варьируют в зависимости от вида бактерий. В наиболее тяжелых случаях угрожающий

жизни сепсис может развиться через несколько минут от начала трансфузии. Это проявляется лихорадкой, ознобом, дрожью, тошнотой и рвотой. Внезапное падение артериального давления может предвещать тяжелый сепсис и риск развития полиорганной недостаточности. Трансфузия контаминированной бактериями крови потенциально смертельна.

Наблюдение за пациентом во время трансфузии

Большинство процедур переливания крови проходит без последствий, но из-за потенциально тяжелых побочных эффектов необходимо внимательно наблюдать за пациентом во время трансфузии. Наблюдение, в частности, важно в самом начале трансфузии, когда могут развиваться наиболее тяжелые реакции. Следует измерить температуру тела, пульс, частоту дыхания и артериальное давление через 15 мин после начала переливания. Могут понадобиться и повторные измерения этих показателей, особенно у пациентов без сознания. Пациентов надо наблюдать для выявления симптомов всех побочных реакций. В случае подозрения на начало такой реакции переливание должно быть немедленно остановлено. Ведение пациента, страдающего трансфузионной реакцией, зависит от ее причины и тяжести. Легкие фебрильные реакции могут потребовать только назначения жаропонижающих средств (аспирин). При этом переливание можно возобновить, только с меньшей скоростью. Легкие аллергические реакции могут быть сглажены введением антигистаминных средств. При тяжелых реакциях, таких как иммунные гемолитические реакции, тяжелые аллергические реакции и состояния, вызванные бактериальной инфекцией, главное мероприятие — поддержание артериального давления для обеспечения притока крови к почкам. Чтобы контролировать аллергию и шок, могут быть назначены адреналин и стероиды. Диуретики используются, чтобы увеличить мочеотделение. В случае подозрения на бактериальную инфекцию назначают антибиотики широкого спектра действия.

Если есть подозрение, что у пациента возникли такие осложнения, как острое трансфузионное повреждение легких или перегрузка жидкостью в результате трансфузии, необходимо провести рентгенографию легких, сделать анализ газов

крови и обеспечить искусственную вентиляцию. Так как эти потенциально летальные осложнения могут возникнуть в течение 6 ч после трансфузии, в течение этого времени пациент нуждается в наблюдении.

Лабораторные исследования трансфузионной реакции

Во всех случаях тяжелой реакции необходимо как можно скорее информировать лабораторию для того, чтобы выяснить ее причину. Донорская кровь и свежий образец крови пациента, собранный в обычную пробирку, должны быть посланы в лабораторию. Повторно определяют группу крови, нетипичные антитела в плазме крови пациента и совместимость крови донора и реципиента. Из-за риска ДВС крови и следующего за ним кровотечения, связанных с тяжелой иммунной гемолитической реакцией или реакцией на переливание загрязненной бактериями крови, в лабораторию посылают один образец крови для определения уровня гемоглобина, а другой для определения показателей свертывания. Затем проводят посев крови донора и пациента для определения вида бактерий.

Посттрансфузионные реакции

Для большинства пациентов переливание крови проходит без последствий. Остается небольшой риск отсроченной иммунной гемолитической реакции в течение нескольких часов или дней, которые следуют за переливанием крови. Внезапный озноб, подъем температуры, появление анемии и желтухи в течение 10 дней после переливания крови могут сигнализировать о такой реакции.

Серьезные побочные эффекты. Как обезопасить процедуру переливания крови?

Трансфузионные инфекции

Меры, предпринимаемые в целях минимизации риска заражения реципиента крови гепатитом В и С (HBV, HCV), вирусом иммунодефицита человека (HIV) и Т-клеточным лимфотропным вирусом человека (HTLV), оказались очень успешными. Хотя никогда нельзя считать донорскую кровь абсолютно

Ознакомление медицинского персонала с воможными осложнениями гемотрансфузий привело к снижению количества переливаний крови, несовместимой по системе АВ0. В Великобритании за период 1996–2004 гг. в среднем за год регистрировали 25 случаев переливания несовместимой крови. За период с 2005 по 2010 г. этот показатель снизился до 11. В 2010 г. зарегистрировано только четыре таких случая [6]. У большинства пациентов переливание АВ0 несовместимой крови не вызывало каких-либо осложнений, однако примерно у одной трети возникали серьезные трансфузионные реакции, требующие интенсивной терапии. В настоящее время больные крайне редко умирают в результате переливания несовместимых эритроцитов [7].

Трансфузионные повреждения легких и циркуляторная перегрузка в результате гемотрансфузии

В последние 5–10 лет было показано, что серьезным, потенциально опасным для жизни осложнением гемотрансфузии оказывается острое трансфузионное повреждение легких (ОТПЛ), которое занимает второе место после случаев несовместимости по системе АВ0. Ежегодно в Великобритании регистрируют 15–20 случаев ОТПЛ. Почти всегда это тяжелые осложнения, в результате которых погибают 1–2 пациента в год. В 2010 г. было зарегистрировано 40 случаев циркуляторной перегрузки. Интенсивная терапия потребовалась 15 пациентам, 6 из которых умерли [6].

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

Определение группы крови и нетипичных антител важно не только для предупреждения иммунных гемолитических трансфузионных реакций, но и для диагностики и предупреждения гемолитической болезни новорожденных. Беременные женщины сдают кровь обычно при первом посещении врача для определения группы крови и нетипичных антител на случай, если во время беременности или в послеродовом периоде потребуется гемотрансфузия. Этот тест выполняется также с целью выявления женщин, у которых существует риск родить ребенка с гемолитической болезнью новорожденных, угрожа-

ющей в лучшем случае здоровью ребенка, а в худшем заканчивающейся его смертью.

Что такое гемолитическая болезнь новорожденных?

Некоторые антиэритроцитарные антитела (чаще всего антитела к антигенам резус-системы) могут переходить из крови матери через плаценту в кровь плода. Если ребенок унаследовал от отца эритроцитарные антигены, с которыми реагируют материнские антитела, происходит гемолитическая реакция и эритроциты плода разрушаются.

Наибольший риск существует при беременности, когда мать принадлежит к группе 0 RhD–, а отец — 0 RhD+. Один шанс из четырех, что ребенок будет резус-положительным. Если это действительно так, то эритроциты плода, несущие антиген D, проходя через плаценту в кровь матери, «рассматриваются» лейкоцитами матери как чужеродные и вызывают продукцию анти-D-антител. Если это первая беременность, титр (количество) антител в плазме матери недостаточен, чтобы вызвать иммунную реакцию. Но иммунная система матери теперь информирована и ответит массивной продукцией антител при следующем поступлении в ее кровь антигена. При последующих беременностях резус-положи- тельным плодом большие количества анти-D-антител поступают из крови матери в кровь плода и связываются с антигеном на его эритроцитах, вызывая массивную гемолитическую реакцию.

Проявления гемолитической болезни новорожденных могут быть различны: у некоторых детей она протекает бессимптомно, но в большинстве тяжелых случаев развивающаяся гемолитическая анемия приводит к внутриутробной гибели плода. Чаще дети рождаются с анемией и желтухой. Желтуха обусловлена повышенной продукцией билирубина, в который превращается гемоглобин разрушенных эритроцитов. Если гемолиз значительный и концентрация сывороточного билирубина очень высока, существует риск повреждения ЦНС в результате отложения билирубина в клетках головного мозга — так называемой ядерной желтухи (билирубиновой энцефалопатии). Ребенок с гемолитической желтухой может нуждаться в обменном переливании крови, при котором ре-

зус-положительная кровь, содержащая повреждающие антитела, замещается резус-отрицательной, эритроциты которой из-за отсутствия антигенов не могут быть разрушены. Эта трансфузия излечивает анемию и предупреждает дальнейшее разрушение эритроцитов; желтуха исчезает. Если тяжелое поражение выявлено у развивающегося плода, может быть предпринято внутриматочное переливание крови, начиная с 18-й недели беременности.

Предупреждение гемолитической болезни новорожденных

Чтобы предупредить развитие гемолитической болезни новорожденных, вызванной резус-несовместимостью, все ре- зус-отрицательные женщины, впервые беременные резус-по- ложительным плодом, получают инъекцию анти-D-антител

впериод 28–34-й недель беременности. Введение антител разрушает эритроциты плода в крови матери, прежде чем они вызовут иммунный ответ, предупреждая продукцию собственных антител, которые могут осложнить последующие беременности. Такое лечение назначают резус-отрицательным женщинам сразу после любых акушерских осложнений или обследований, которые связаны с риском попадания крови плода

вкровь матери (самопроизвольный выкидыш, искусственный аборт, кровотечение во время родов, эктопическая беременность, пузырный занос и амниоцентез). Такое лечение не проводится, если известно, что развивающийся плод тоже резусотрицательный.

Гемолитическая болезнь новорожденных может быть вызвана другими антигенами эритроцитов

Хотя RhD-несовместимость между матерью и плодом — наиболее частая причина гемолитической болезни новорожденных, другие антитела, которые могут находиться в материнской сыворотке, также способны вызвать это заболевание.

Несовместимость по системе АВ0 встречается редко, так как анти-А- и анти-В-антитела не могут проникнуть через плаценту и поэтому не контактируют с эритроцитами плода. Если все же гемолитическая болезнь новорожденных вызвана