Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

Признаки и симптомы

Инфекция нижнего отдела мочевыводящих путей (цистит)

Основные симптомы цистита:

частые позывы к мочеиспусканию даже при отсутствии большого количества мочи в мочевом пузыре;

жгучая боль в процессе и сразу после мочеиспускания;

лихорадка (иногда);

боль в надлобковой области.

Инфекция верхнего отдела мочевого тракта (пиелонефрит)

Пациенты с инфекцией верхнего отдела мочевого тракта обычно чувствуют себя значительно хуже, чем при неосложненном цистите. Основные симптомы включают:

лихорадку и озноб;

общее недомогание с тошнотой и рвотой;

почечную боль (боль в пояснице).

Возможны симптомы инфекции нижнего отдела мочевого тракта.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

Получение образца мочи для микроскопического исследования

Требуется чистая средняя порция мочи (табл. 21.1). Важно, чтобы образец был получен до начала лечения антибиотиками, так как они быстро снижают количество бактерий, что может привести к искажению результата анализа. Если больной уже принимает антибиотики, это необходимо указать в направлении.

Таблица 21.1. Получение чистой средней порции мочи

Цель

Получить из мочевого пузыря пробу мочи, не загрязненную бактериями, которые могут присутствовать:

на коже;

на наружных половых органах;

в перианальной области;

в нижней трети уретры;

в окружающей среде (на поверхностях вне посуды для сбора мочи).

Принцип

Любые бактерии, присутствующие в уретре, вымываются первой порцией мочи при мочеиспускании. Эту порцию не собирают. Других потенциальных возможностей загрязнения избегают путем соблюдения некоторых правил асептической техники.

Протокол для женщин

1.Тщательно вымыть руки с мылом и высушить.

2.Одной рукой раздвинуть половые губы.

3.Область вокруг отверстия уретры вымыть с мылом в направлении спереди назад и высушить.

4.Выпустить примерно 20 мл мочи в унитаз, а затем собрать часть оставшейся мочи в стерильный контейнер.

5.Немедленно закрыть контейнер пробкой, не касаясь краев контейнера или внутренней поверхности пробки.

Протокол для мужчин

1.Тщательно вымыть руки с мылом и высушить.

2.Сдвинуть крайнюю плоть и вымыть область отверстия уретры с мылом.

3.Выпустить примерно 20 мл мочи в унитаз, а затем собрать часть оставшейся мочи в стерильный контейнер.

4.Немедленно закрыть контейнер пробкой, не касаясь краев контейнера или внутренней поверхности пробки.

Транспортировка в лабораторию

Моча — хорошая среда для роста бактерий. Любые бактерии, находящиеся в моче в момент ее сбора, будут продолжать размножаться в лабораторной посуде, что даст ложноположительный результат. Поэтому важно, чтобы моча была исследована не позднее чем через несколько часов после ее сбора. Время взятия образца следует отметить в направлении. Если отправка в лабораторию задерживается, мочу следует хранить в специальном холодильнике, так как низкая температура замедляет рост бактерий. Создан специальный метод, который позволяет провести посев мочи непосредственно после ее сбора. Пластинку, покрытую питательной средой, погружают в образец мочи, высушивают и отправляют в лабораторию.

В лаборатории

Как любой образец, предназначенный для микробиологического исследования, мочу необходимо:

осмотреть макроскопически;

исследовать под микроскопом;

произвести посев на питательную среду, чтобы определить присутствие бактерий.

При обнаружении патогенных бактерий провести определение их чувствительности или устойчивости к ряду антибиотиков.

Макроскопический осмотр

Нормальная моча — прозрачная соломенно-желтая или желтая жидкость. Хотя по внешнему виду мочи невозможно поставить диагноз, наличие мочевой инфекции можно предположить. Как и другие бактериальные инфекции, инфекция мочевых путей связана с привлечением лейкоцитов для борьбы с бактериями. Мертвые и погибающие клетки, выделяющиеся из участка, пораженного инфекцией, в составе воспалительного экссудата, называются гноем. Гной в моче (пиурия) делает мочу мутной. Однако отсутствие мути не гарантирует отсутствия инфекции, а мутная моча необязательно предполагает инфицирование, так как есть и другие причины помутнения

мочи. Инфицирование некоторыми бактериями может придавать моче неприятный запах.

Микроскопическое исследование

Определенный объем мочи исследуют под микроскопом, главным образом для обнаружения в ней лейкоцитов и эритроцитов. В норме их немного, но значительное увеличение количества лейкоцитов подтверждает наличие инфекционного процесса (см. выше). Однако большое количество лейкоцитов может быть в моче и при отсутствии бактерий. И наоборот, у некоторых пациентов с инфекцией мочевых путей нет большого количества лейкоцитов в моче. Инфекция иногда связана с увеличением количества эритроцитов (гематурия), но существуют и другие причины увеличения количества эритроцитов (например, заболевания почек) [4]. В моче могут быть видны эпителиальные клетки, слущивающиеся с поверхности нижних отделов мочевыводящих путей. Эпителиальные клетки, слущивающиеся с поверхности женских половых путей, иногда обнаруживаемые в моче, не имеют патологического значения и свидетельствуют скорее о том, что моча была собрана неправильно, поэтому может содержать бактерии из женского полового тракта. Если бактерии присутствуют в моче в большом количестве, они видны при микроскопическом исследовании*.

Посев

Гарантированное подтверждение наличия или отсутствия бактерий и их идентификация возможны только в культуре мочи. Культура в данном контексте означает совокупность жизнеспособных бактерий, полученных из мочи. Определенный объем мочи помещают на плотную культуральную среду в чашку Петри. Культуральная среда содержит все компоненты, необходимые для роста бактерий. Затем чашку Петри закрывают, помещают в термостат при температуре +37 °С (оптимальная температура для роста бактерий) и оставляют на 24 ч. Рост любых бактерий проявляется в виде образования колоний на поверхности плотной среды. Каждая колония со-

*Эти исследования входят в перечень общего анализа мочи, выполняемого в клинико-диагностических лабораториях. — В. Э.

держит тысячи бактерий, произошедших от единственной клетки, находившейся в моче. Число колоний прямо отражает число микробных клеток в образце. Если моча была стерильна, колоний может не быть (культуральная среда остается неизмененной).

Как было сказано, моча в норме может содержать небольшое количество бактерий, происходящих из нижней трети уретры, так что только присутствия бактерий (бактериурии) недостаточно для диагноза инфекции мочевыводящих путей. Термин «значительная бактериурия» впервые применили в 1956 г. Касс и Финленд для диагностики инфекции мочевого тракта [5]. Они определили, что, с некоторыми оговорками, количество бактерий, превышающее 105 (100 000) в 1 мл мочи, позволяет поставить диагноз инфекции мочевого тракта. Хотя позднее было показано, что симптомы инфекции мочевых путей могут появляться при количестве бактерий меньше 103/мл и что у некоторых пациентов симптомы отсутствуют при количестве бактерий больше 105/мл, показатель Касса до сих пор широко применяется и количество бактерий больше 105/мл остается критерием для диагностики инфекции мочевых путей. Подсчитывая количество колоний, выросших при посеве известного объема мочи, можно определить начальную концентрацию бактерий в образце мочи.

Каждая колония — результат деления единственной клетки, так что колонии оказываются чистыми (содержат только один вид бактерий). Макроскопический вид колоний специфичен для каждого вида бактерий, но для их полной идентификации необходимы дальнейшие исследования.

Хотя известно, что инфекцию мочевых путей вызывает несколько типов бактерий, наиболее часто возбудителем является Е. соli (табл. 21.2). Случаи смешанной инфекции встречаются редко, за исключением пациентов с постоянным катетером. Поэтому обнаружение многих видов бактерий, из которых ни один не доминирует, означает скорее всего, что моча была загрязнена бактериями из нижней трети уретры или из аногенитальной области; другими словами, образец был неправильно собран. Чистый рост (рост одного вида бактерий) с количеством бактерий больше 105/мл мочи позволяет поставить диагноз инфекции мочевых путей.

Чувствительность

Результаты этого анализа сообщают о том, какие антибиотики следует назначить в случае конкретной бактериальной инфекции. Разумеется, этот тест не проводят, если результаты посева мочи были отрицательны или выявлено незначительное количество бактерий. Цель этого анализа — определить чувствительность или устойчивость микроорганизма, вызвавшего инфекцию, к определенным антибиотикам. Бактерии резистентны к антибиотику, если он не вызывает их гибель

вкультуре. При назначении пациенту такой антибиотик будет неэффективным. И наоборот, бактерии, чувствительные к данному антибиотику, погибнут в организме больного при его назначении.

Этот тест проводят, пересевая колонии бактерий на культуральные среды, содержащие ряд антибиотиков. После инкубации среды осматривают. Если бактерии устойчивы к проверяемому антибиотику, рост колоний сохраняется и культуральная среда выглядит так, как будто антибиотик в нее не был добавлен. Если бактерии чувствительны к проверяемому антибиотику, тогда рост бактериальных колоний отсутствует,

акультуральная среда выглядит так, как будто в нее не добавляли микроорганизмы.

Так как тест на чувствительность требует дополнительного времени инкубации, существует неизбежная отсрочка (до 24 ч) выдачи заключения. Если имеется подтверждение инфекции мочевых путей, полученное при микроскопии, т. е. имеется большое количество лейкоцитов и бактерий, некоторые лаборатории проводят тест на чувствительность к антибиотикам

вобразце мочи, не дожидаясь роста бактерий в культуре.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Чистый рост бактерий при их количестве, превышающем 105/мл, указывает на инфекцию мочевых путей. Увеличение количества лейкоцитов (больше 10 в мм3) позволяет предположить наличие инфекции.

Чистый рост и количество бактерий от 103 до 105 в 1 мл мочи указывает на то, что нельзя ни подтвердить, ни отвергнуть диагноз «инфекция мочевых путей». Повышенное

количество (больше 10 в 1 мм3 мочи) лейкоцитов подтверждает наличие инфекции мочевых путей. Чем выше количество лейкоцитов, тем вероятнее наличие инфекции*.

Смешанный рост бактерий указывает на возможное загрязнение, особенно при наличии эпителиальных клеток. Однако смешанный рост может маскировать инфекцию мочевого тракта, вызванную одним видом бактерий, находящихся в смешанной культуре, особенно если количество бактерий больше 105 в 1 мл мочи. Тщательно собранный повторный образец может прояснить ситуацию. Нормальное количество лейкоцитов указывает на то, что инфекция скорее всего отсутствует, тогда как большое количество лейкоцитов свидетельствует в пользу ее наличия.

Стерильная моча или концентрация бактерий менее 103/мл указывает на отсутствие инфекции. Количество лейкоцитов меньше 10 в 1 мл мочи (при микроскопии) также указывает на отсутствие инфекции.

Анализы после лечения

Симптомы инфекции мочевого тракта могут исчезнуть в течение нескольких дней лечения антибиотиками, но необходимо лабораторное подтверждение полного излечения. Микробиологическое исследование мочи следует проводить через 1 нед. и через 4 нед. после завершения курса антибиотиков. Если бактерии, вызвавшие инфекцию, не будут определяться при посеве мочи, инфекцию можно считать излеченной.

Экспресс-анализ инфекции мочевых путей с помощью диагностических полосок

Промышленность выпускает приспособления для экспрессанализа мочи с целью выявления инфекции. Эти тесты обсуждаются в гл. 25. Они, безусловно, удобны, но имеют ограничения. Количество ложноположительных результатов, полученных с их помощью, слишком высоко для того, чтобы использовать экспресс-анализ для установления окончательного диа-

*При получении результатов в диапазоне «серой зоны» проводятся дополнительные исследования, в том числе провокационные пробы. — В. Э.