Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

Амилаза

Амилаза — один из ферментов пищеварительного сока. Также он содержится в слюне, которая выделяется тремя парами слюнных желез в ротовую полость. Слюнная и панкреатическая амилазы функционируют только в желудочно-кишеч- ном тракте, где они совместно расщепляют крахмал — основную форму углеводов пищи. Крахмал представляет собой крупный полимер, мономер которого — молекулы глюкозы. Продукт действия амилазы на крахмал — это смесь трех видов молекул: дисахарида мальтозы (две молекулы глюкозы, соединенные вместе), декстринов (короткие цепи примерно из восьми молекул глюкозы) и молекул глюкозы. Глюкоза, образовавшаяся в результате расщепления крахмала амилазой, всасывается в кровь благодаря активному транспорту через клетки слизистой оболочки кишки, а мальтоза и декстрины требуют дальнейшего ферментативного расщепления кишечными ферментами мальтазой и изомальтазой, чтобы из них образовались молекулы глюкозы, которые могут всосаться.

Как все ферменты, амилаза работает с максимальным эффектом только в узких границах рН. Оптимум рН для нее составляет 7,1. Переваривание крахмала начинается во рту под действием амилазы слюны в процессе жевания. Когда пища достигает желудка, где рН = 2–3, действие амилазы слюны прекращается. Если пища не находится во рту очень долго, амилаза слюны играет незначительную роль в переваривании крахмала; большая его часть расщепляется уже в двенадцатиперстной и тощей кишках с участием панкреатической амилазы.

В норме небольшое количество амилазы циркулирует в плазме крови. Большая ее часть происходит из поджелудочной железы, незначительная — из слюнных желез. Амилаза не функционирует в крови и попадает туда только в результате нормального обновления клеток поджелудочной железы

ислюнных желез. По сравнению со многими другими ферментами, молекула амилазы небольшого размера. Она достаточно мала, чтобы пройти через клубочки почек, поэтому относится к немногим ферментам, которые в норме обнаруживают

ив моче.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ СЫВОРОТОЧНОЙ АМИЛАЗЫ

Подготовка пациента

Специальной подготовки не требуется.

Требования к образцу крови

Для определения активности амилазы необходимо 2–5 мл венозной крови.

Анализ проводят в сыворотке или в плазме. Если используют сыворотку, кровь собирают в обычную пробирку без антикоагулянта. Если используют плазму, кровь собирают в пробирку, содержащую антикоагулянт (обычно гепарин).

Время взятия пробы и транспортировка

Кровь можно брать в любое время. Во многих случаях результат требуется немедленно, поэтому кровь должна быть направлена в лабораторию без задержки. Если анализ несрочный, кровь до отправки в лабораторию можно хранить при комнатной температуре.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Нормы:

50–200 ЕД/л в сыворотке (плазме)

Внимание! Поскольку нормативы зависят от используемого метода, при интерпретации результатов следует пользоваться внутрилабораторными нормами.

Термины, используемые при интерпретации результатов

Гипоамилаземия — активность амилазы в крови ниже нормы.

Гиперамилаземия — активность амилазы в крови выше нормы.

Аномально низкий уровень амилазы встречается редко и не имеет клинического значения. Обсуждение ограничивается интерпретацией высоких показателей активности сывороточной амилазы.

Причины повышения уровня сывороточной амилазы

Острый панкреатит

Острый панкреатит — относительно часто встречающееся заболевание, поражающее 22 человека в расчете на 100 000 жителей в год [1]. В течение последних 20 лет заболеваемость возрастала со скоростью 3% в год. Наибольший рост заболеваемости зарегистрирован среди молодых взрослых (11% в год среди женщин моложе 35 лет и 5,6% среди мужчин в возрасте 35–45 лет) [2].

Две основные причины острого панкреатита — камни желчного пузыря и алкоголизм. На их долю в сумме приходится 80% случаев. В длинный список реже встречающихся причин входят повреждения поджелудочной железы, гиперактивность паращитовидных желез (гиперпаратиреоз), вирусные инфекции (вирус эпидемического паротита, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр и др.), инфицирование паразитическими червями, повышенное содержание липидов в крови. Очень редко острый панкреатит возникает как осложнение оперативного вмешательства на органах верхней абдоминальной области. Столь же редко причиной заболевания становится лекарственная терапия (тиазидными диуретиками, ингибиторами АПФ, стероидами). Описаны очень редкие случаи возникновения болезни после такой инвазивной диагностической процедуры, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреат(ик)ография (ЭРХПГ).

Острый панкреатит — это острое воспалительное заболевание, развивающееся, как считается, в результате преждевременной активации протеолитических (расщепляющих белки) ферментов. Активация этих ферментов внутри поджелудочной железы приводит к процессу аутопереваривания, который по сути является самоперевариванием поджелудочной железы [3]. Пока остается неясным, как алкогольная зависимость или камни в желчном пузыре запускают этот процесс. Возможно, имеет значение временное затруднение движения

панкреатического сока вследствие обструкции желчными камнями, попадающими в печеночно-поджелудочную ампулу.

Важный симптом болезни — внезапное развитие острой боли в верхней части живота, которая нередко иррадиирует в спину. Часто наблюдаются рвота и гипертермия. Течение заболевания вариабельно. У большинства пациентов воспалительный процесс самоограничивается и патологический процесс разрешается за несколько дней — одну неделю без серьезных последствий. Но у 20–25% острый панкреатит имеет очень тяжелое течение и угрожает жизни, поскольку локальное воспаление переходит в системное (синдром системного воспалительного ответа) с высоким риском развития сепсиса и множественной органной недостаточности. Осложнения этого тяжелого заболевания включают суперинфекцию, связанную с массивным некрозом тканей (не только поджелудочной железы), острый респираторный дистресс-синдром, анемию, гипергликемию, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и геморрагии. Необходимо как можно раньше (в течение 12–24 ч) госпитализировать таких пациентов в отделение интенсивной терапии, так как, несмотря на проводимое лечение, 20–30% больных тяжелым острым панкреатитом умирают, обычно от присоединившейся инфекции и множественной органной недостаточности.

Повреждение ацинарных клеток (главный патологический признак острого панкреатита) происходит в результате внезапного и массивного повышения выброса панкреатических ферментов в кровоток. Среди них присутствует и амилаза. Повышение уровня сывороточной амилазы само по себе не имеет клинических последствий, однако она служит маркером повреждения поджелудочной железы. Подъем уровня сывороточной амилазы начинается через 2–12 ч после появления симптомов и в большинстве случаев остается высоким 3–5 дней. Если у пациента с болью в животе активность амилазы повышена более чем в 5 раз по сравнению с нормой, можно подозревать у него острый панкреатит. Вероятность того, что острая боль вызвана панкреатитом, увеличивается, если активность амилазы выше 1000 ЕД/л. Так как у незначительной части больных с острым панкреатитом уровень фермента повышен не очень существенно, этот диагноз нельзя исключить при показателе менее 1000 ЕД/л. Очень редко актив-

ность сывороточной амилазы при остром панкреатите может быть даже нормальной. Можно было бы думать, что чем выше уровень этого фермента, тем более тяжелым является панкреатит. Это не так. В действительности определение сывороточной амилазы не имеет прогностического значения при первичной диагностике, однако если показатель не возвращается к норме после острого приступа, можно предположить наличие панкреатической псевдокисты (позднего осложнения острого панкреатита).

Хронический панкреатит

Повреждение, вызванное воспалением при остром панкреатите, проходит благодаря естественному восстановлению органа, и железа функционирует нормально. Напротив, хронический панкреатит протекает длительно, развивается медленно, но необратимо. Наиболее частая причина — длительное злоупотребление алкоголем. Хронический панкреатит может быть признаком гемохроматоза — заболевания, при котором избыток железа откладывается в поджелудочной железе и других органах. Основной симптом хронического панкреатита — постоянная или периодическая боль в животе. Заболевание проявляется нарушением всасывания пищи и последующей потерей массы тела из-за недостатка панкреатических ферментов и диабетом в результате поражения островковых клеток. На ранних стадиях болезни активность сывороточной амилазы может быть слегка повышена, но так как продукция ферментов снижается, уровень амилазы уменьшается до нормы, иногда даже ниже. Поскольку активность амилазы при хроническом панкреатите может быть повышенной, нормальной или сниженной, такой анализ малоинформативен для диагностики этого заболевания.

Рак поджелудочной железы

Серьезным заболеванием поджелудочной железы кроме острого и хронического панкреатита является рак. Активность сывороточной амилазы при этом состоянии немного повышенная или нормальная. Этот анализ малоинформативен для диагностики рака поджелудочной железы.

Другие заболевания

Сывороточная амилаза может быть слегка или умеренно повышена (обычно не выше 1000 ЕД/л) при некоторых других заболеваниях, например перфоративной язве желудка, кишечной непроходимости и заболеваниях желчного пузыря (хронический холецистит). Все эти состояния обычно связаны с острой болью в животе, так что пациент с высоким уровнем сывороточной амилазы в сочетании с острой болью в животе необязательно страдает острым панкреатитом. Подъемом активности амилазы может сопровождаться травма живота, даже не затрагивающая поджелудочную железу. Иногда наблюдается временный подъем уровня этого фермента после операций на органах брюшной полости.

Амилаза выводится почками. Пациенты с острой или хронической почечной недостаточностью имеют слегка или умеренно повышенный уровень сывороточного фермента.Умеренный или значительный подъем активности этого фермента часто служит признаком диабетического кетоацидоза. Заболевания или повреждения околоушных слюнных желез, в которых образуется слюнная амилаза, также могут проявляться подъемом уровня фермента в сыворотке, например, при эпидемическом паротите, челюстно-лицевых операциях.

Наконец, подъем уровня сывороточной амилазы — признак редкого доброкачественного состояния, которое называется макроамилаземией. Амилаза при этом циркулирует в сыворотке в форме макромолекулярных агрегатов или связана

Таблица 12.1. Главные причины повышения активности амилазы

всыворотке / плазме

Острый панкреатит

Хронический панкреатит

Почечная недостаточность

Диабетический кетоацидоз

Кишечная непроходимость

Перфоративная язва желудка

Острый холецистит

Травма живота

Эпидемический паротит

Макроамилаземия

Окончание

К гиповолемическому шоку могут приводить поступление панкреатического сока в брюшную полость и кровоизлияния, вызванные разрушением сосудов панкреатическими ферментами. Наконец, острый панкреатит часто сочетается с желчнокаменной болезнью.

2.Нет. Уровни сывороточной амилазы и глюкозы заметно повышены. Активность амилазы превышает норму более чем в 7 раз.

3.Да. Такой уровень амилазы позволяет поставить диагноз острый панкреатит. Этот показатель может быть повышен при заболеваниях других органов, связанных с болью в животе, но никогда столь значительно. Преходящая гипергликемия иногда служит признаком острого панкреатита, требует терапии инсулином и регулярного мониторинга уровня глюкозы.

4.При остром панкреатите могут повреждаться островковые клетки поджелудочной железы, в которых образуется инсулин. Инсулин — основной гормон, регулирующий уровень глюкозы в крови; его недостаток проявляется повышением концентрации глюкозы. При минимальном повреждении островковых клеток продукция инсулина не страдает и гипергликемия отсутствует.

Цитируемая литература

1.Roberts, S., Williams, J. et al. (2008) Incidence and case fatality for acute pancreatitis in England: geographical variation, social deprivation, alcohol consumption and aetiology — a record linkage study,

Aliment. Pharmacol. Ther., 28: 931–41.

2.Frossard, J-L., Steer, M. et al. (2008) Acute pancreatitis, Lancet, 371: 143–52.

Дополнительная литература

Despins L., Kivlahan C. & Cox K. (2005) Acute pancreatitis: diagnosis and treatment of a potentially fatal condition. Am. J. Nurs. 105: 54–57.

Harper, S. and Cheslyn-Curtis, S. (2011) Acute pancreatitis, Ann. Clin. Biochem., 48: 23–37.

Holcomb, S. (2007) Stopping the destruction of acute pancreatitis, Nursing 2007, 37: 42–7.

Кишкун А. А. Клиническая лабораторная диагностика. Учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 976 с.

Кишкун А. А. Биохимические исследования в клинической практике: Руководство для врачей. — М.: МИА, 2014. — 528 с.

Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в 2-х тт. / Ассоц. медицинских обществ по качеству; под ред. В. В. Долгова, В. В. Меньшикова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 805 с.

Глава 13. Передозировка лекарств

Основные вопросы

Терапевтическая ценность и безопасность парацетамола

иаспирина

Механизм развития отравления при передозировке парацетамола и аспирина

Симптомы передозировки парацетамола и аспирина

Определение в плазме парацетамола / салицилата при оценке тяжести передозировки

Определение в плазме парацетамола / салицилата при мониторинге лечения передозировки

Принципы лечения передозировки парацетамола

иаспирина

Вклинические лаборатории часто присылают образцы крови и мочи для определения в них присутствия лекарств. Такие анализы требуются в двух различных клинических ситуациях — при преднамеренной или случайной передозировке препарата

идля мониторинга лекарственной терапии. Первой проблеме

ипосвящена эта глава, в которой обсуждается, какой вклад лабораторное определение концентраций салицилатов и парацетамола вносит в лечение больных со случайным или преднамеренным острым отравлением парацетамолом (ацетаминофеном) и аспирином (ацетилсалициловой кислотой). Несмотря на попытки государства ограничить безрецептурную продажу лекарств [1], парацетамол по-прежнему вызывает наибольшее количество лекарственных отравлений; примерно у половины пациентов, поступивших в токсикологические отделения