Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

лы монойодтирозина с одной молекулой дийодтирозина формируется Т3. Оба гормона выделяются в кровь из фолликулярных клеток, хотя 80% циркулирующего Т3 образуется не в щитовидной железе, а в периферических тканях (печени

ипочках) путем ферментативного отщепления молекулы йода от Т4. Таким способом образуются две формы Т3: физиологически активный Т3 и физиологически неактивный реверсивный rТ3. Более 99% циркулирующих в крови Т3

иТ4 связаны со специфическими белками. В этой связанной форме они неактивны, сохраняются в качестве резерва тиреоидных гормонов. Менее 0,05% общего количества Т3 и Т4 находятся в крови в свободной форме, поэтому физиологически активны. Для того чтобы различать фракции тиреоидных гормонов, используют специальные обозначения — FT3

иFT4.

Регуляция образования тиреоидных гормонов

Для поддержания здоровья необходимо сохранять концентрации тиреоидных гормонов в нормальных пределах, поэтому их продукция и секреция щитовидной железой находятся под строгим контролем. Этот контроль осуществляет гипофиз — эндокринная железа величиной с горошину, локализованная в основании головного мозга (рис. 10.3). Среди гормонов, образующихся в гипофизе, есть так называемый тиреоидстимулирующий, или тиреотропный, гормон (тиротропин, ТТГ). Как указывает его название, ТТГ стимулирует секрецию тиреоидных гормонов. Секреция ТТГ в свою очередь регулируется тиролиберином (ТЛ, тиреотропин-ри- лизинг-гормон), который образуется в гипоталамусе. Высвобождение ТТГ и ТЛ контролируется сывороточной концентрацией циркулирующих тиреоидных гормонов (Т3 и Т4). Как только их уровень падает, секреция ТЛ и ТТГ возрастает, стимулируя щитовидную железу к секреции тиреоидных гормонов. И наоборот, как только уровень тиреоидных гормонов в крови повышается, секреция ТЛ и ТТГ снижается и, следовательно, продукция тиреоидных гормонов уменьшается. Благодаря этому постоянному процессу отрицательной обратной связи количество тиреоидных гормонов в крови поддерживается в нормальных границах.

Рис. 10.3. Контроль продукции тиреоидных гормонов (механизм отрицательной обратной связи)

Нормальная концентрация тиреоидных гормонов в крови зависит, таким образом:

от адекватного количества в пище йода, необходимого для образования тиреоидных гормонов;

нормально функционирующей щитовидной железы;

адекватного количества ТТГ, а следовательно, нормально функционирующего гипофиза;

адекватного количества ТЛ, а следовательно, нормально функционирующего гипоталамуса.

ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Подготовка пациента

Специальной подготовки не требуется.

Требования к образцу крови

Необходимо 5–10 мл венозной крови. Анализ проводят в плазме или сыворотке. Если используют плазму, кровь должна быть собрана в пробирку, содержащую антикоагулянт (обычно гепарин); если требуется сыворотка, кровь собирают в пробирку, не содержащую добавок.

Информация, которую необходимо предоставить в сопроводительной карточке (направлении)

Так как принимаемые лекарства и болезни других органов могут повлиять на интерпретацию результатов, важно сообщить в направлении на анализ о принимаемых больным препаратах

иимеющихся у него сопутствующих заболеваниях. Помимо диагностики функциональных нарушений щитовидной железы эти анализы используются для слежения за эффективностью терапии у пациентов с уже установленным диагнозом. В направлении важно отметить причину назначения анализа

идозу получаемого пациентом заместителя тироксина или антитиреоидного препарата.

В лаборатории

На первом этапе обследования пациентов, у которых подозревается патология щитовидной железы, используют два теста.

Тиреотропный гормон (ТТГ). Это определение сывороточной концентрации гипофизарного гормона ТТГ.

Свободный тироксин (FT4). Этот тест заключается в измерении концентрации свободного тироксина (биологически активная фракция общего тироксина, на связанная с белком) в сыворотке / плазме крови.

ную фракцию (не связанную с белком) общего трийодтиронина.

До того как были разработаны высокоэффективные лабораторные методы определения минимальных (пикомолярных) концентраций свободных тиреоидных гормонов в крови, единственным методом оценки функции щитовидной железы было измерение концентрации общего (свободный + связанный с белком) Т4 (ТТ4) и общего Т3 (ТТ3). Хотя технически это несложно, эти анализы менее точно определяют функциональную активность железы, поскольку их результаты зависят от концентрации тиреоидсвязывающего белка (ТСБ) в плазме, которая варьирует и у здоровых людей, и у больных. Концентрация ТСБ не влияет на результаты измерения уровней свободных гормонов, что облегчает интерпретацию результатов. В большинстве лабораторий измеряют не только содержание FT4 и FT3, но и используют старые тесты (измерение концентраций ТТ4 и ТТ3), однако эта глава в основном посвящена обсуждению более современных тестов — определению свободных фракций гормонов.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Референтные значения:

ТТГ — 0,3–4,5 мМЕ/л; FT4 — 9–26 пмоль/л; FT3 — 3,0–9,0 пмоль/л;

ТТ4 — 60–150 нмоль/л;

ТТ3 — 1,1–2,6 нмоль/л.

заболевание неизвестной этиологии, поражающее 0,5–2% взрослой популяции и значительно более распространенное среди женщин [2]. Пациенты с только что поставленным диагнозом часто сообщают о наличии заболевания в семейном анамнезе, что, вероятно, свидетельствует о наследственной предрасположенности к развитию болезни Грейвса. Щитовидная железа при болезни Грейвса диффузно увеличена (диффузный зоб) и гиперактивна, что проявляется повышенной продукцией тиреоидных гормонов. Причина такой высокой активности — образование иммунной системой аномальных антител, которые действуют так же, как ТТГ, стимулируя щитовидную железу. Однако, в отличие от ТТГ, образование

идействие антител продолжается несмотря на подъем уровня тиреоидных гормонов.

Три другие, менее распространенные причины — это токсическая аденома, многоузловой токсический зоб и подострый тиреоидит — в сумме составляют 20% случаев первичного гипертиреоза. Для токсической аденомы характерно наличие одного аномального узла в щитовидной железе, который автономно секретирует тиреоидные гормоны, а при многоузловом токсическом зобе у больного обнаруживается множество гиперфункциональных узлов. Причиной гипертиреоза при подостром тиреоидите служит выход тиреоидных гормонов из воспаленных фолликулярных клеток. Этот самоограничивающийся процесс сопровождается характерной болезненностью

ислабостью, провоцируется вирусной инфекцией.

Обычно гипертиреоидная фаза сменяется гипотиреоидной, а процесс выздоровления может длиться много месяцев.

Из лекарств гипертиреоз чаще всего вызывает амиодарон. Но какова бы ни была причина болезни, первичный гипертиреоз характеризуется увеличением концентрации тиреоидных гормонов в крови, и это находит выражение во множестве объективных признаков и симптомов (табл. 10.1), что подтверждает важное значение гормонов щитовидной железы для организма в целом.

Так как увеличение продукции тиреоидных гормонов ограничивает секрецию ТТГ гипофизом (рис. 10.3), отличительная черта гипертиреоза — снижение уровня ТТГ в сыворотке / плазме. Измерение этого показателя — наиболее важный биохимический тест для оценки состояния больных

Таблица 10.1. Главные признаки и симптомы первичного

гипертиреоза

Избыток тиреоидных гормонов вызывает усиление общего метаболизма, что проявляется следующими признаками и симптомами:

потеря веса

повышение аппетита

непереносимость жары

повышение потоотделения (теплая влажная кожа)

учащение сердечных сокращений (тахикардия)

сердцебиение

диарея

нервозность

тревожность

невозможность сконцентрироваться

легкое дрожание рук

«выпученные» глаза (экзофтальм)

нарушения менструального цикла

с первичным гипертиреозом, потому что, как правило, диагноз можно исключить, если содержание ТТГ в норме.

При первичном гипертиреозе любой этиологии можно ожидать следующие результаты анализов:

концентрация ТТГ в плазме/сыворотке всегда снижена (в тяжелых случаях не определяется);

увеличение концентрации FT4 и FT3 в сыворотке;

иногда при нормальном значении FT4 увеличен только показатель FT3 (Т3-тиреотоксикоз).

Вторичный (центральный) гипертиреоз

Это очень редкое состояние, при котором избыток продукции тиреоидных гормонов вызван неконтролируемой секрецией ТТГ вследствие заболевания (гиперактивности) гипофиза. Например, аномально высокое количество ТТГ секретируют опухоли гипофиза. В этих редких случаях щитовидная же-

леза нормально реагирует на аномальную стимуляцию. Типичные результаты анализов при вторичном гипертиреозе следующие:

повышенная концентрация ТТГ в плазме/сыворотке;

повышенная концентрация FT4 и FT3 в сыворотке.

Субклинический (мягкий) первичный гипертиреоз

Иногда при снижении концентрации ТТГ в плазме (индикатор первичного гипертиреоза) наблюдается нормальное или немного повышенное содержание FT4 и FT3 в плазме (что характерно для эутиреоза). Это значит, что повышения продукции тиреоидных гормонов достаточно для того, чтобы частично подавить синтез ТТГ, но не до такой степени, чтобы концентрации тиреоидных гормонов вышли за пределы референтных значений (обычно они находятся на верхней границе нормы). Как правило, такой гормональный статус не вызывает клинических признаков заболевания, поскольку концентрации тиреоидных гормонов не повышены, и потому состояние больных называется субклиническим (мягким) гипертиреозом. Однако это уже нельзя назвать нормой, это скорее переходное состояние от здоровью к гипертиреозу. У таких пациентов повышен риск развития гипертиреоза (болезнь Грейвса в отдаленном периоде); значит, им необходимо оценивать функцию щитовидной железы каждые 6–12 мес. Кроме того, очевидно, что субклинический гипертиреоз представляет собой фактор риска развития фибрилляции предсердий у пожилых людей [3] и остеопороза у женщин в постменопаузе [4]. Итак, при субклиническом гипертиреозе обычно:

повышена концентрация ТТГ в сыворотке/плазме;

нормальная концентрация FT4 и FT3 в сыворотке/плазме.

Первичный гипотиреоз

Первичным гипотиреозом страдает примерно 2–3% взрослого населения. Заболеваемость увеличивается с возрастом. Примерно 10% пожилых женщин страдают гипотиреозом. Это состояние больше распространено среди женщин; считается, что у одной из 10 женщин старше 45 лет гипотиреоз выражен

вбольшей или меньшей степени [5]. В большинстве случаев гипотиреоз — это результат медленно прогрессирующей аутоиммунной деструкции ткани щитовидной железы. Различают две основные формы первичного гипотиреоза: атрофический аутоиммунный тиреоидит и узловой аутоиммунный тиреоидит (другое название — тиреоидит Хашимото). В первом случае железа уменьшается в размерах и теряет функциональную активность, во втором случае железа увеличивается (зоб), но при этом ее функция нарушается. В обоих случаях у больных

всыворотке крови обнаруживаются деструктивные аутоантитела и происходит инфильтрация щитовидной железы клетками, участвующими в воспалительных реакциях. Их можно считать разными стадиями одного патологического процесса, в котором атрофия железы происходит на последних этапах заболевания.

Лечение первичного гипертиреоза связано в дальнейшем с повышенным риском развития гипотиреоза, так как при этом часто применяют разрушение ткани щитовидной железы путем операции или введения радиоактивного йода. Таким образом, это вторая наиболее частая причина возникновения первичного гипотиреоза.

Вызывать гипотиреоз могут некоторые лекарства, особенно литий (гл. 14).

Примерно 1 из 3500–4000 младенцев рождается с дефицитом тиреоидных гормонов (врожденный гипотиреоз), что обычно вызвано отсутствием или недоразвитием щитовидной железы. Без заместительной терапии гормонами в первые несколько недель жизни врожденный гипотиреоз ведет к тяжелым нарушениям роста и отставанию в умственном развитии (кретинизм). Это нарушение определяют в тесте Гатри, который знают медсестры, работающие с новорожденными, и акушеры.

Внекоторых районах основная причина гипотиреоза — дефицит йода в пище.

Независимо от причины первичный гипотиреоз проявляется снижением продукции тиреоидных гормонов и симптоматикой, которая развивается вследствие этого дефицита (табл. 10.2). Нормальный ответ гипофиза на снижение продукции тиреоидных гормонов — повышение продукции ТТГ. Повышенная концентрация ТТГ в крови — самый важный диагностический признак первичного гипотиреоза. Действи-

Таблица 10.2. Главные признаки и симптомы первичного

гипотиреоза

Дефицит тиреоидных гормонов вызывает замедление общего метаболизма, что проявляется следующими признаками и симптомами:

увеличение веса,

одутловатость лица, особенно под глазами,

снижение аппетита,

непереносимость холода,

сухость кожи, сухие «безжизненные» волосы,

редкие сердечные сокращения (брадикардия),

запоры,

сонливость,

депрессия,

замедление умственной деятельности,

охриплость голоса.

тельно, на ранних стадиях болезни эта усиленная гипофизарная стимуляция может быть достаточной для поддержания в крови уровня тиреоидных гормонов, по крайней мере на нижней границе нормы.

Результаты анализов, которых можно ожидать при первичном гипотиреозе, следующие:

концентрация ТТГ в сыворотке/плазме всегда повышена (обычно > 10 мМЕ/л);

концентрация Т4 в сыворотке/плазме снижена (может быть на нижней границы нормы на ранних стадиях болезни).

Вторичный (центральный) гипотиреоз

Существует несколько очень редких форм гипотиреоза, которые возникают не в результате заболевания самой щитовидной железы, а из-за отсутствия ее адекватной стимуляции вследствие дефицита ТТГ. Это происходит из-за повреждения или болезни гипофиза. Повреждение гипоталамуса имеет тот же эффект. Результаты анализов крови, которые можно ожидать независимо от причины вторичного гипотиреоза, следующие: