Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

мическому строению относятся к кислотам (кетокислотам), и их избыток в крови приводит к нарушению нормальных гомеостатических механизмов, поддерживающих уровень рН, что выражается в развитии метаболического ацидоза (гл. 7).

Естественный механизм компенсации метаболического ацидоза — усиление дыхания (гипервентиляция), что позволяет выводить избыток углекислого газа из крови и, следовательно, поддерживать нормальное значение рН. У больных кетоацидозом он проявляется в виде глубокого дыхания (дыхание Куссмауля). В заключение заметим, что кроме имеющихся в результате гипергликемии симптомов (глюкозурия, полиурия, жажда, полидипсия и дегидратация) больные с диабетическим кетоацидозом имеют:

кетоны в крови и моче (кетонемия, кетонурия);

запах ацетона при дыхании;

метаболический ацидоз (низкий уровень рН крови);

гипервентиляцию (дыхания Куссмауля);

нередко гипотензию из-за существенного нарушения водного и электролитного баланса в моче и рвоты (обычной для диабетического кетоацидоза).

Без лечения симптомы у больных диабетом прогрессивно нарастают, что неминуемо приводит к развитию комы. Уменьшение объема крови вследствие недостатка жидкости вызывает нарушение перфузии почек, поэтому если объем крови не восполняется немедленно, может развиться острая почечная недостаточность.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТА

Критерии лабораторной диагностики диабета базируются на рекомендациях экспертов, сформулированных в 1997 г. [5] и пересмотренных ВОЗ в 2006 г. Диагноз диабета ставят, если в единственном анализе крови натощак уровень глюкозы оказался t 6,1 ммоль/л (t 7,0 ммоль/л плазмы) или в обычном анализе (не натощак) по крайней мере дважды он превышал 10 ммоль/л (11 ммоль/л плазмы). У некоторых пациентов (их меньшинство) уровень глюкозы в крови хотя и выше нормального, но недостаточно высок, чтобы проявлялись признаки диабета. Этим пациентам показано выполнение глюкозотолерантного теста (ГТТ).

признаков диабета не обнаруживается, хотя результаты анализов отличаются от нормы. Такие пациенты имеют повышенный риск развития диабета и должны проходить ежегодное обследование. Здоровый образ жизни (диета, физические упражнения), нормализация веса и кровяного давления могут предотвратить заболевание диабетом 2-го типа у людей со сниженной толерантностью к глюкозе.

Скрининг диабета беременных

Диабет беременных протекает бессимптомно и может быть обнаружен только при определении концентрации глюкозы в крови. В настоящее время в Великобритании определение толерантности к глюкозе проводят у женщин на 24–28 неделе беременности. Скринингу подлежат только беременные следующих категорий:

с ожирением. Индекс массы тела больше 30 кг/м;

имеющие ребенка, который родился с весом более 4500 г.;

имеющие родственников, больных диабетом;

с высоким этническим риском (выходцы из Азии, Африки, Латинской Америки) [7].

Внастоящее время не существует международных критериев для диагностики диабета беременных*. В Великобритании этот диагноз ставят в случае, если концентрация глюкозы натощак равна или больше 7,0 ммоль/л или если через 2 ч после нагрузки она равна или больше 7,8 ммоль/л.

По последним данным, даже гипергликемия средней степени угрожает здоровью будущей матери и ее ребенка [8]. На основе результатов этого исследования были сформулированы критерии диабета беременных и разработаны международные рекомендации по его диагностике. Теперь реко-

*Распространенность гестационного сахарного диабета в мире и нашей стране неуклонно растет. Исследование «Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности» («HAPO study»), проведенное в 2000-х гг., показало, что критерии диагностики гестационного диабета требуют пересмотра. В настоящее время в практике используются принципы, изложенные в консолидированном документе: «Российский консенсус „Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение“». —

В. Э.

мендуется проводить определение толерантности к глюкозе у всех беременных женщин на 24–28 неделе гестации. Диагноз «диабет беременных» ставят в том случае, если концентрация глюкозы натощак равна или больше 5,1 ммоль/л, а также если через 1 ч после нагрузки она равна или больше 10 ммоль/л или если через 2 ч после нагрузки она равна или больше 8,5 ммоль/л. В США эти рекомендации уже внедрены в практику [9]: каждой беременной женщине при ее первом визите к врачу предлагают пройти тест на толерантность к глюкозе для скрининга диабета 2-го типа. Если результаты этого анализа не отклоняются от нормы, на 24–28 неделе беременности проводят второй тест для выявления диабета беременных. В Великобритании эти рекомендации еще обсуждаются. Считается, что после внедрения в практику новых критериев у каждой пятой беременной женщины будет диагностирован диабет беременных. При использовании нынешних критериев это состояние диагностируется только у одной из 20.

Мониторинг лечения диабета

Больные диабетом 1-го типа нуждаются в пожизненных инъекциях инсулина на фоне специальной диеты. Для больных диабетом 2-го типа обычно достаточно ограничений в диете и приема пероральных сахароснижающих средств, однако некоторым больным с течением времени может потребоваться инсулинотерапия.

Какова бы ни была терапия, один из ее главных принципов — поддержание уровня глюкозы как можно ближе к норме. Нормализация содержания глюкозы в крови не только снимает острую симптоматику и уберегает от появления осложнений сахарного диабета (дегидратация, полиурия, жажда, кетоацидоз и гипогликемия), но значительно сокращает риск развития отсроченных его осложнений — заболеваний почек (диабетическая нефропатия), ослабления зрения (диабетическая ретинопатия), нарушений со стороны нервной системы (диабетическая невропатия) и сердечно-сосудистых расстройств [10, 11, 12].

При диабете беременных нормализация уровня глюкозы в крови снижает риск гипергликемии у матери и плода, след-

ствием которой может стать гипертензия и преэклампсия/ эклампсия, крупный плод и необходимость кесарева сечения, желтуха новорожденных, гипогликемия новорожденных и синдром респираторного дистресса.

Стремление быстро снизить уровень глюкозы в крови до значений, характерных для здоровой популяции, чревато повышением риска развития гипогликемии — острого состояния и опасного последствия излишне активного лечения болезни. Необходимо поддерживать приемлемый баланс.

В соответствии с рекомендациями NICE (National Council for Clinical Excellence) цель сахароснижающей терапии при диабете 1-го типа — поддержание концентрации глюкозы в крови перед едой на уровне 4–8 ммоль/л, а после еды — менее 10 ммоль/л для детей и менее 9 ммоль/л для взрослых [10]. Больные диабетом, особенно те, кому необходима инсулинотерапия, должны сами регулярно проверять содержание глюкозы в крови.

Самостоятельный мониторинг уровня глюкозы в крови

В продаже есть целый ряд глюкометров — портативных приборов, предназначенных для измерения уровня глюкозы в крови в домашних условиях. Все они устроены по одному принципу

ипозволяют выполнять измерение за 1–2 мин, используя всего 1 каплю капиллярной крови. Для этого наносят каплю на диагностическую полоску с иммобилизованными на ней сухими реактивами. Затем тест-полоску помещают в глюкометр, который определяет степень изменения ее цвета, происходящего в результате реакции между иммобилизованными реактивами

иглюкозой в крови. Через 1–2 мин на дисплее прибора можно увидеть результат. Если пользоваться прибором, соблюдая инструкции производителя, получение результатов необходимой точности гарантировано*. Однако неисправная техника может

* Портативные глюкометры предназначены для выполнения измерения уровня глюкозы в крови в условиях повседневной жизни — дома, на работе, в дороге. Сегодня, однако, их начали использовать не только больные диабетом для домашнего самоконтроля уровня глюкозы, но и в офисах врачей общей практики, поликлиниках, отделениях эндокринологии и скорой медицинской помощи. В рамках приоритетного Национального проекта «Здоровье» учреждения первичного звена медицинской помощи получили возможность широко использовать такие портативные глюкометры. В них наряду с отражательным фотометрическим методом используется

давать существенные ошибки. Выработанный навык и постоянный контроль программного обеспечения — необходимые условия для получения достоверных результатов. Для этого требуется также взаимодействие больного, врача-диабетолога и сотрудников лаборатории. Производители мониторирующей аппаратуры продолжают совершенствовать свои приборы, делая их все более удобными, однако, пользуясь ими, необходимо придерживаться следующих основных принципов.

Кровь на анализ следует забирать из сухого чистого пальца или мочки уха.

Какой бы метод взятия крови из пальца ни использовался, она должна капать свободно, так как при сжимании пальца получаются заниженные результаты. Для стимуляции тока крови палец можно растереть (нагреть).

Кровь должна капать на подложку с реагентами, а не размазываться по ней. Если кровь покрывает только часть подложки, могут получаться ложноотрицательные результаты.

Очень точно надо соблюдать время реакции, которое начинается сразу после того, как капля крови соприкасается с областью иммобилизации реактивов.

электрохимический метод, основанный на амперометрическом принципе измерения при помощи специальных ферментных датчиков. Широкий спектр технологических решений для определения уровня глюкозы в крови обусловливает определенные трудности в обеспечении сопоставимости измерений у одного и того же пациента при использовании различных систем анализа (Долгов В. В., Щетникович К. А., 2005). При интерпретации результатов нужно также учитывать закономерные различия между результатами исследований, проводимых в стационарных лабораториях и с помощью портативных глюкометров, которые заключаются в том, что при этих исследованиях используются различные биологические матери-

алы: в стационарных лабораториях, как правило, определение проводят

всыворотке крови, а при применении глюкометров — в цельной крови. Результаты исследования уровня гликемии у одного и того же пациента, полученные в стационарной лаборатории (в сыворотке крови), для сравнения с результатами, полученными с помощью глюкометра (в капиллярной крови), необходимо уменьшать в 1,12 раза. В практике учреждения здравоохранения, использующие глюкометры как средства диагностики

«в месте лечения», могутиспользовать методические подходы, изложенные

вГОСТ Р ИСО 22870-2009 «Исследования по месту лечения. Требования к качеству и компетентности». — В. Э.

Реагенты, содержащиеся на полосках, могут инактивироваться, поэтому их надо хранить в соответствии с прилагающейся инструкцией. Их нельзя использовать позднее даты, указанной на упаковке.

Необходим контроль качества прибора. В зависимости от его марки это может быть калибровка глюкометра с использованием раствора глюкозы определенной концентрации. Некоторые приборы имеют внутреннюю калибровку. Все системы необходимо регулярно (через определенные промежутки времени) тестировать, используя внешний стандартный раствор с известной концентрацией глюкозы в крови. Это обеспечивает надежность работы глюкометра и точность получаемых результатов.

Мониторинг сахара в моче

До того как стал возможным самостоятельный мониторирование сахара в крови, диабетики косвенно оценивали уровень глюкозы в крови по результатам тестирования глюкозы в моче. Этот способ до сих пор используется как альтернативный для тех, кто не желает или не может самостоятельно измерять концентрацию глюкозы в крови. Изменение цвета диагностической полоски, опущенной в мочу, свидетельствует о наличии в ней глюкозы. Положительный результат с достоверностью говорит о том, что за время до последнего опорожнения мочевого пузыря уровень глюкозы превышал почечный порог, который находится в пределах 10–12 ммоль/л.

Так как величина почечного порога варьирует и он может снижаться до 6 ммоль/л, анализ мочи на сахар — относительно грубый индикатор содержания глюкозы в крови. Более того, он не дает возможности различать гипо- и нормогликемию — в обоих случаях анализ мочи отрицательный. Несмотря на эти ограничения, определение глюкозы в моче по-прежнему используется для контроля уровня глюкозы

вкрови у дибетиков. Согласно наблюдениям экспертов NICE, самотестирование уровня глюкозы в крови для контроля диабета 2-го типа не более эффективно, чем определение глюкозы

вмоче [10].

Гликозилированный гемоглобин (НbА1с)

Этот лабораторный анализ — наиболее надежный способ долгосрочного контроля уровня сахара в крови, поэтому больным диабетом рекомендуется выполнять его каждые 2–6 мес. [10, 11].

У здоровых людей около 5–8% гемоглобина, находящегося в эритроцитах, связано с молекулами глюкозы. Это так называемый гликозилированный гемоглобин — НbA1. Его количество зависит от концентрации глюкозы в крови, с которой эритроциты контактируют в течение своей 120-дневной жизни. В каждый определенный момент времени процент НbA1 отражает средний уровень глюкозы в крови за предшествующие 2 мес. и обеспечивает наиболее надежную ретроспективную оценку этого показателя. НbA1 состоит из трех фракций — НbA1а, НbA1b и НbA1c. Наибольшее значение имеет фракция НbA1c, которую, собственно, и определяют в клинико-диагностических лабораториях.

Для этого необходимо собрать 2,5 мл венозной крови в пробирку с этилендиаминтетраацетатом (ЭДТА), которая обычно имеет фиолетовый колпачок. Никакой подготовки пациента к процедуре не требуется — кровь можно взять в любое время дня.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

До 2009 г. во всем мире результаты измерения HbA1c выражали в процентах. В США это принято до сих пор. Однако в Великобритании и в Европе количество HbA1c выражается в ммолях на моль всего гемоглобина (ммоль/моль). Чтобы перевести результаты анализа, выраженные в процентах, в новые единицы, используют следующую формулу: HbA1c (%) = HbA1c (ммоль/моль) : 10,929 + 2,15

Нормальные значения HbA1c для здоровых лиц 28–42 ммоль/моль (4,7–6,0%).

У больных диабетом HbA1c >48 ммоль/моль (>6,5%).

При диабете 1-го и 2-го типов нужно стремиться к тому, чтобы НbA1c был меньше 59 ммоль/моль [13, 14]. Больным диабетом 2-го типа, имеющим риск развития сердечно-со-

судистых заболеваний, целесообразно ужесточить контроль за содержанием глюкозы в крови, добиваясь НbA1c меньше 48 ммоль/моль. Значения НbA1c больше 60 ммоль/моль свидетельствуют о недостаточном контроле гипергликемии и, значит, о повышенном риске развития отсроченных осложнений диабета. Если у пациента HbA1c равен 59 ммоль/моль, то концентрация глюкозы в его крови в течение последних двухтрех месяцев составляла примерно 9,3 ммоль/л, если HbA1c равен 48 ммоль/моль, то 7,7 ммоль/л соответственно.

Анализ гликозилированного гемоглобина проводят для оценки эффективности лечения диабета. В течение последних 40 лет, с тех пор как этот тест был введен в практику, возрастал интерес к нему как к анализу, с помощью которого можно диагностировать диабет. В 2011 г. с этой целью определение гликозилированного гемоглобина начали проводить в США. По принятым в этой стране критериям, диагноз ставят, если HbA1c равен или больше 6,5% (48 ммоль/моль) [9]. В Великобритании определение HbA1c еще не одобрено в качестве теста для диагностики диабета, однако возможно, что скоро и здесь гликозилированный гемоглобин будут определять с этой целью.

ГИПЕРГЛИКЕМИЯ У НЕДИАБЕТИКОВ

Повышенный уровень глюкозы не обязательно свидетельствует о наличии диабета. Временное увеличение содержания сахара в крови часто сопровождает тяжелый стресс, потому что адреналин (гормон, продуцируемый в ответ на стрессовое состояние) повышает уровень глюкозы в крови. Пример такого механизма — транзиторная гипергликемия в ответ на кардиогенный шок, ассоциирующийся с инфарктом миокарда. Но повышенное содержание глюкозы в крови может сопровождать любой тяжелый стресс, например травму или хирургическое вмешательство. Поэтому среди больных, находящихся в критическом состоянии и требующих неотложной помощи, у многих наблюдается гипергликемия. Основное отличие стрессиндуцируемой гипергликемии от диабетической — ее транзиторный характер. Как только заболевание или травма, вызвавшие стресс, разрешаются, концентрация глюкозы в крови возвращается к норме. Исследование, проведенное

в 2001 г., выявило, что коррекция транзиторной гипергликемии с помощью инсулина увеличивает шансы на выживание больных в критическом состоянии. С тех пор в отделениях интенсивной терапии стало стандартным подходом не допускать, чтобы концентрация глюкозы крови превышала 8,0 ммоль/л у всех пациентов (независимо от того, больны они диабетом или нет).

Концентрация сахара в крови может быть следствием фармакотерапии (внутривенное введение глюкозосодержащих растворов, использование кортикостероидов, фенитоина, некоторых диуретиков).

ГИПОГЛИКЕМИЯ

Гипогликемия развивается при уровне глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л, хотя ее симптомы могут наблюдаться и при более высоких концентрациях (до 3 ммоль/л). Так как функционирование головного мозга зависит от адекватного поступления глюкозы в кровь, при низком уровне глюкозы развивается нейрогликопения (низкий уровень глюкозы в головном мозге

ив центральной нервной системе в целом). Гипогликемия также стимулирует синтез и высвобождение адреналина мозговым веществом надпочечников, повышающего в свою очередь содержание сахара в крови. Комбинация нейрогликопении

иусиленной секреции адреналина и вызывает основные симптомы гипогликемии.

Объективные признаки и симптомы гипогликемии

Следствием повышения уровня циркулирующего адреналина являются:

чувство голода;

учащенное сердцебиение;

усиленное потоотделение;

слабость;

тремор;

чувство тревоги.

Нейрогликопения вызывает:

заторможенность;

головную боль;

спутанность сознания;