Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов
.pdf80 |
Часть II. Биохимические тесты |
состояние, напоминающее опьянение (неуверенная походка, сбивчивая речь);
судороги.
Без лечения гипогликемия переходит в кому и может закончиться смертью головного мозга (редко). Это потенциально летальное состояние.
Причины гипогликемии
Самая частая причина гипогликемии — слишком высокий уровень инсулина.
Передозировка инсулина нередко вызывает гипогликемию у больных диабетом. Так, гипогликемия может возникать при отсутствии приема пищи после инъекции инсулина. Известно, что физические упражнения приводят к понижению уровня глюкозы в крови, поэтому больному требуется меньшая доза инсулина. Слишком большая физическая нагрузка без снижения дозы инсулина может приводить к развитию гипогликемии у больного диабетом. Больные диабетом умеют распознавать ранние симптомы гипогликемии и принимать необходимые меры для повышения концентрации глюкозы в крови. Однако бывает так, что люди не замечают предвестников гипогликемии; уровень глюкозы продолжает падать, достигая критических значений, и тогда развивается более серьезная неврологическая симптоматика (судороги и кома).
Гипогликемия у недиабетиков может быть следствием инсулиномы (опухоль E-клеток поджелудочной железы), при которой отсутствует регуляция синтеза инсулина. Клетки опухоли продуцируют инсулин несмотря на низкий уровень глюкозы в крови.
Гипогликемию может вызывать либо дефицит какоголибо из трех гормонов, повышающих концентрацию сахара в крови, либо, наоборот, усиленный синтез инсулина. Например, при болезни Аддисона клетки надпочечников, продуцирующие в норме кортизол, погибают. В результате дефицит кортизола часто ассоциируется с гипогликемией.
Важную роль в регуляции уровня сахара в крови играет печень. При незначительных нарушениях эта ее функция не страдает, однако при тяжелой форме печеночной недостаточ-
Глава 3. Определение глюкозы и HbA1c в крови |
81 |
ности возможно развитие гипогликемии. Алкоголь метаболизируется в печени и ингибирует там процесс глюконеогенеза, который обеспечивает восполнение пула глюкозы при голодании. По этой причине у злоупотребляющих алкоголем людей, питающихся неадекватно, может возникать гипогликемия.
Гипогликемия может наблюдаться также в неонатальном периоде, особенно у недоношенных детей и новорожденных. При этом часто ее причина остается невыясненной. Однако у детей, родившихся от матерей, больных диабетом,
впервые часы после рождения увеличен риск гипогликемии, а у небольшой доли младенцев с гипогликемией
вдальнейшем обнаруживается наследственный дефицит одного или нескольких ферментов, участвующих в обмене углеводов. Одно из таких состояний, которое называется дефицитом ацилКоА-дегидрогеназы со средней длиной цепи
(ДКАСД), подлежит скринингу у новорожденных детей
иописано в гл. 23.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 2
Миссис Бишоп, домохозяйка, 25 лет, встревожена из-за того, что недавно у ее старшего брата был диагностирован диабет 2-го типа. Она читала, что существует генетическая предрасположенность к диабету, поэтому решила определить сахар в моче при помощи диагностических полосок, используемых братом. Положительный результат убедил ее в том, что, несмотря на хорошее самочувствие, она больна диабетом. Она пошла на прием к лечащему врачу, который назначил ей анализ крови на сахар. Полученный результат 6,2 ммоль/л (не натощак), укладывающийся
вдиапазон нормальных значений, не развеял опасений пациентки. Проведенное в последующем дважды тестирование глюкозы
вмоче опять дало положительные результаты. Врач предложил миссис Бишоп провести ГТТ. Его результаты были таковы: уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 4,8 ммоль/л, а через 2 ч после сахарной нагрузки — 7,5 ммоль/л.
Окончание см. на след. стр.
82 |
Часть II. Биохимические тесты |
Окончание
ВОПРОСЫ
1.Оправданы ли опасения пациентки?
2.Больна ли она диабетом?
3.Каково значение положительных результатов определения глюкозы в моче?
ОБСУЖДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 2
1.Опасения миссис Бишоп оправданы. Существует вероятность передачи по наследству предрасположенности к диабету; примерно у трети больных диабетом 2-го типа есть диабет в семейном анамнезе. Более того, наличие глюкозы в моче — один из признаков диабета. Отсутствие симптомов болезни еще не является опровержением диагноза диабета. Во многих случаях болезнь диагностируют еще до проявления выраженных симптомов по результатам анализов крови и мочи во время профилактических осмотров.
2.Нет. Результаты ГТТ находятся в пределах нормы (см. табл. 3.4), что позволяет исключить диагноз диабета.
3.Глюкозурия (т. е. присутствие глюкозы в моче) обычно на-
блюдается только при повышенном содержании глюкозы в крови и, следовательно, должна свидетельствовать в пользу диабета. Почечный порог — эта такое значение концентрации глюкозы в крови, при котором она появляется в моче. Обычно он колеблется в пределах 10–12 ммоль/л, но у некоторых людей может быть существенно снижен, так что глюкоза в моче появляется при нормальном ее уровне в крови. Миссис Бишоп из их числа. Для описания этого абсолютно доброкачественного дефекта используется термин «почечная глюкозурия». Хотя обнаружение глюкозы в моче ни в коем случае нельзя игнорировать, в данном случае оно не является признаком диабета.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 3
Ивэн, 19-летний студент второго курса. Диагноз «диабет 1-го типа» ему поставили 6 лет назад, когда он был доставлен в больницу в состоянии кетоацидоза. При поступлении в больницу уровень глюкозы в его крови был 28,3 ммоль/л. Пока он был подростком и жил дома, уровень глюкозы хорошо контролировался и эпизодов
Продолжение см. на след. стр.
Глава 3. Определение глюкозы и HbA1c в крови |
83 |
Продолжение
кетоацидоза у него больше не было. Сейчас он посещает диабетическую клинику университетского городка. Результаты последнего планового определения глюкозы и HbA1c были 7,8 ммоль/л и 83 ммоль/моль соответственно.
ВОПРОСЫ
1.Какова цель этих лабораторных тестов?
2.На что указывают результаты? Есть ли основания для беспокойства?
ОБСУЖДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 3
1.Цель этих лабораторных тестов — мониторинг эффективности лечения инсулином, для того чтобы поддерживать концентрацию глюкозы в крови Ивэна на уровне, максимально приближающемся с уровню глюкозы у здоровых людей. Это важно, потому что гипергликемия может спровоцировать острое, угрожающее жизни осложнение, диабетический кетоацидоз, который один раз уже стал причиной госпитализации молодого человека. Продолжительная гипергликемия значительно повышает риск возникновения хронических осложнений диабета — почечной недостаточности (диабетическая нефропатия), слепоты (диабетическая ретинопатия), неврологических расстройств (диабетическая нейропатия), которые могут привести к ампутации конечностей и серьезным сер- дечно-сосудистым заболеваниям (кардиопатия, инсульт). Анализ глюкозы крови дает информацию только о ее концентрации в момент взятия крови. HbA1c — более информативный тест, так как позволяет оценить среднюю концентрацию глюкозы в течение предшествующих 2–3 мес.
2.Результаты анализов Ивэна противоречивы. С одной стороны, уровень глюкозы крови в пределах значений, к которым следует стремиться при диабете 1-го типа и даже соответствует показателям, которые могут определяться у здоровых людей. На основании результатов этого теста можно сказать, что диабет у Ивэна хорошо контролируется. С другой стороны, HbA1c превышает значение 59 ммоль/моль, которое необходимо для оптимального контроля уровня глюкозы в крови. Используя специальный метод калькуляции, можно определить, что средняя концентрация глюкозы у Ивэна в течение 2–3 мес. была на уровне 12,8 ммоль/л, что значительно превышает
Окончание см. на след. стр.
84 |
Часть II. Биохимические тесты |
Окончание
желаемые значения. Такой результат указывает на то, что диабет плохо контролируется.
Скорее всего Ивэн предпринял некоторые меры, чтобы уровень глюкозы в его крови на момент взятия образца для анализа был в норме. Но, вероятно, он не уделяет должного внимания правильной дозировке инсулина, диете и физическим упражнениям. Это не редкость среди молодых людей, больных диабетом, которые «вырвались на свободу» из дома, где за их режимом наблюдали родители. Ивэну нужно объяснить, почему так важно контролировать уровень глюкозы в крови, подчеркнув, что существует риск возникновения хронических осложнений.
Цитируемая литература
1.Diabetes UK (2011) Diabetes in the UK 2011/2012: Key statistics on diabetes, available at the Diabetes UK website: http://www.diabe- tes.org.uk/Documents/Reports/Diabetes-in-the-UK-2011-12.pdf.
2.Hex, N., Bartlett, C., Wright, D. et al. (2012) Estimating the current and future costs of type 1 and type 2 diabetes in the United Kingdom, including direct health costs and indirect societal and productivity costs, Diabetic Medicine, 29: 855–62.
3.Theodoraki, A., Baldweng, S. (2008) Gestational diabetes, Br. J. Hosp. Med., 69: 562–67.
4.Feig, D., Zinmann, B., Wang, X. et al. (2008) Risk of development of diabetes mellitus after diagnosis of gestational diabetes, CMAJ, 179: 229–34.
5.Expert Committee on Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (1997) Report of the Expert Committee on Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 20: 1057–58.
6.International Diabetes Federation (2006) Definition and diagnosis of diabetes mellitus and immediate hyperglycemia: report of a WHO/ IDF consultation, World Health Organisation.
7.National Institute for Health and Clinical Excellence NICE (2008) Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complication from pre-conception to the postnatal period (Clinical Guideline 63), RCOG Press.
8.International Associations of Diabetes and Pregnancy Study Groups (2010) International Associations of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy, Diabetes Care, 33: 676–82.
Глава 3. Определение глюкозы и HbA1c в крови |
85 |
9.American Diabetes Association (2011) Executive summary: standards of medical care in diabetes-2011, Diabetes Care, 34(1): S4–S10
10.Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT) (1993) The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications of diabetes. New Eng. J. Med. 329: 977–986.
11.UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) group (1998) Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complication in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352: 837–853.
12.Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT) (2005) Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in patients with Type 1 Diabetes. New Eng. J. Med. 353: 2643–2653.
13.National Institute for Clinical Excellence NICE (2004) Type 1 diabetes: diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults. Clinical Guideline 15. National Institute for Clinical Excellence.
14.National Collaborating Centre for Chronic Conditions (2008) Type 2 diabetes: national guideline for management in primary and secondary care (update), Royal College of Physicians.
15.Nathan, D. Kuenen, J., Borg, G. et al. (2008) Translating the A1C assay into estimated average glucose values, Diabetes Care, 31: 1473–78.
16.Day, A. (2012) HbA1c and diagnosis of diabetes. The test has finally come of age, Ann. Clin. Biochem., 49: 7–8.
Дополнительная литература
Cryer, P. (2008) The barrier of hypoglycemia in diabetes, Diabetes, 57: 3169–75.
Dineen, S., Heller, S. et al. (2010) Diabetes (Part 1), Medicine, 38: 589–638.
Dineen, S., Heller, S. et al. (2010) Diabetes (Part 2 ), Medicine, 38: 639–92.
Dungan, K., Braithwaite, S. et al. (2009) Stress hyperglycaemia, Lancet, 373: 1798–807.
Hawdon, J. (2008) NICE guidance for neonatal care after diabetes in pregnancy, Infant, 4: 154–8.
Kielzel, M. and Marsons, L. (2009) Recognizing and responding to hyperglycaemic emergencies, Br. J. Nursing, 18: 1094–8.
Milic, T. (2008) Neonatal glucose homeostasis, Neonatal Network, 27: 203–07.
Кишкун А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 760 с.
86 |
Часть II. Биохимические тесты |
Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в 2-х тт. / Ассоц. медицинских обществ по качеству; под ред. В. В. Долгова, В. В. Меньшикова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013–805 с.
Медицинские лабораторные технологии: руководство по клинической лабораторной диагностике / В. В. Алексеев [и др.]; под ред. А. И. Карпищенко. — 3 изд., перераб. и доп. — Т. 1. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 472 с.
Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. — 2-е изд., стереотип. — М.: Медицина, 2006. — 540 с.
Электронные ресурсы
www.diabetes.org.uk Diabetes UK — разнообразная информация для диабетиков и лечащих врачей, интересующихся проблемой диабета; содержит ссылки на другие похожие сайты.
Глава 4. Определение натрия и калия
в сыворотке крови
Основные вопросы
Поддержание нормального баланса натрия и воды
Поддержание нормального баланса калия
На результаты определения калия могут влиять условия забора крови и ее транспортировки
Причины и следствия повышенного содержания натрия
вплазме/сыворотке
Причины и следствия пониженого содержания натрия
вплазме/сыворотке
Причины и следствия повышенного содержания калия
вплазме/сыворотке
Причины и следствия пониженного содержания калия
вплазме/сыворотке
Довольно часто выполняемое лабораторное биохимическое исследование — определение концентраций мочевины
иэлектролитов. Это не один, а целых пять тестов, проводимых одновременно в сыворотке или плазме, полученной из одного и того же образца крови. В этот комплекс методов входят определение уровня натрия, калия, бикарбоната, мочевины
икреатинина. Первые три метаболита — это электролиты, т. е. положительно или отрицательно заряженные ионы в растворе. Эта глава посвящена положительно заряженным ионам (катионам): натрию (Na+) и калию (K+). Отрицательно заряженный ион бикарбоната (анион) обсуждается в гл. 7, мочевина и креатинин — в гл. 5.
88 |
Часть II. Биохимические тесты |
НАТРИЙ. БАЛАНС НАТРИЯ И ВОДЫ. НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
Чтобы понять, как поддерживается баланс натрия и воды, нужно иметь представление о функции почек и процессе образования мочи. Эти вопросы обсуждаются в гл. 5.
Натрий необходим для проведения нервных импульсов и образования костной ткани, но его основная функция — это поддержание объема внеклеточной жидкости, который в свою очередь определяет объем крови и, таким образом, кровяное давление. Эта функция отражает тесную взаимосвязь метаболизма натрия и воды. В дальнейшем будет показано, что тщательный мониторинг поступления и выведения жидкости (баланс жидкости) так же важен, как и определение уровня натрия в крови, для выяснения причины и для коррекции электролитных нарушений.
Распределение воды в организме
Около 60% массы тела приходится на воду, т. е. в среднем
ворганизме взрослого человека с массой тела 70 кг содержится 40 л воды. Примерно 25 л входит в состав клеток (внутриклеточная жидкость, КЖ), а 14 л находится вне клеток (внеклеточная жидкость, ВнеКЖ). ВнеКЖ — это 3,5 л плазмы (жидкой части крови, содержащейся внутри сосудистой системы) и 10,5 л интерстициальной жидкости (ИСЖ), которая заполняет микроскопические пространства между клетками
втканях (рис. 4.1).
Для поддержания здоровья жизненно необходимо, чтобы общее количество воды в организме и ее распределение между отдельными компартментами сохранялись на постоянном уровне. Обмен воды через клеточные мембраны, т. е. между КЖ и ВнеКЖ, во многом зависит от осмолярности растворов с обеих сторон мембраны. При установлении равновесия вода не будет перемещаться и объемы жидкости в компартментах будут постоянными. У здоровых людей осмолярность плазмы (ВнеКЖ) и осмолярность КЖ поддерживаются на уровне 280–295 мОсмоль/кг.
Глава 4. Определение натрия и калия в сыворотке крови |
89 |
Рис. 4.1. Распределение воды в организме взрослого человека с массой тела 70 кг