104.Этиология, патогенез, клиника, лечение маточных кровотечений пубертатного периода

Аномальные маточные кровотечения – любое маточное кровотечение, не соответствующее параметрам нормальной менструации (тяжелое/нерегулярное/длительное)

Параметры нормального менструального цикла:

-продолжительность 21-35 дней

-длительность менструации 5+/- 2 дня

-средний объем кровопотери 35-40 мл (но не более 80 мл), что эквивалентно 16 мг железа

Аномальные маточные кровотечения в пубертатном периоде – патологические кровотечения, обусловленные отклонениями процесса отторжения эндометрия в течении первых трех лет после менархе, возникающие с частотой более чем 1 раз в 21 день, продолжительностью более 7 дней и общей кровопотерей более 80 мл

Этиология:

Основная причина аномальных маточ­ных кровотечений пубертатного периода — незрелость репродуктивной системы в сроки, близкие к менархе (до 3 лет). У девочек-подростков с маточными крово­течениями имеется дефект отрицательной обратной связи яичников и гипоталамо-гипофизарной области центральной нервной системы (ЦНС). Характерное для периода полового созревания увеличение уровня эстрогенов не приводит у подобных де­вочек к уменьшению секреции фоллику­лостимулирующего гормона, что, в свою очередь, вызывает стимуляцию роста и развития сразу многих фолликулов. Со­хранение более высокой, чем в норме, секреции фолликулостимулирующего гор­мона при дискоординированной разноам­плитудной секреции лютеинизирующего гормона — фактор, тормозящий выбор и развитие доминантного фолликула из множества одновременно созревающих полостных фолликулов. Отсутствие ову­ляции и последующей выработки прогес­терона желтым телом вызывает состоя­ние хронического влияния эстрогенов на органы мишени, в том числе на эндо­метрий. При избыточной пролиферации эндометрия на отдельных участках возни­кают нарушения трофики с последующим локальным отторжением и кровотечением. Кровотечение поддерживается повы­шенным образованием простагландинов в длительно пролиферирующем эндомет­рии. Продолжительность и обильность кровотечений могут быть обусловлены недостаточной вазоконстрикцией сосудов, вторичными нарушениями в свертываю­щей системе крови, нарушениями про­цессов регенерации эндометрия, непол­ноценной десквамацией морфологически измененного эндометрия. Затянувшееся отсутствие овуляции и прогестероновых влияний существенно повышает риск ано­мальных маточных кровотечений пубер­татного периода, тогда как даже одной случайной овуляции бывает достаточно для временной стабилизации эндометрия и более полноценного его отторжения без кровотечения.

Патогенез:

Возрастная незрелость репродуктивной системы

|

Дефект отрицательной и положительной обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-яичники

|

Нарушение циклической продукции гонадотропинов

|

Нарушение фоллликулогенеза в яичниках

|

Ановуляция и дефицит прогестерона

Диагностика:

1.Осмотр и жалобы

2.Лабораторные методы

-Общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, количества тром­боцитов и ретикулоцитов

-Коагулограмма [активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, акти­вированное время рекальцификации] и оценка времени кровотечения позволят исключить грубую патологию свертывающей системы крови двочек-подростков, имеющих задержку менструации на 45 дней и более

— для уточнения функции щитовидной железы (ТТГ, свободного тироксина и по показаниям антитела к тиреопе- роксидазе);

— для исключения синдрома поликис­тозных яичников и неклассической врожденной дисфункции коры надпо­чечников (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, свобод­ный тестостерон, АМГ, 17-гидрокси- прогестерон и кортизол на 3-5-й день менструального цикла, в том числе после прогестероновой пробы у боль­ных с олигоменореей и аномальными маточными кровотечениями;

— для исключения истинной гиперпро­лактинемии (пролактин не менее 3 раз);

— для подтверждения ановуляции или недостаточности лютеиновой фазы

(НЛФ) (прогестерон в сыворотке крови за 7 дней до ожидаемой менс­труации с учетом преобладающей в последние 12 мес продолжитель­ности менструального цикла).

-Биохимический анализ крови (общий белок, С-реактивный белок, креатинин, билирубин, мочевина, сывороточное железо, трансферрин, глюкоза, инсу­лин, С-пептид), определение индекса инсулинорезистентности НОМА (инсу­лин и глюкоза: 22,5).

-Определение содержания онкомарке­ров в сыворотке крови при выявлении образования в яичниках и необходи­мости исключения гормонпродуцирующей опухоли (СА-125, НЕ4).

-Проведение теста толерантности к уг­леводам при выявлении нарушенной толерантности к глюкозе и патологи­ческой инсулинорезистентности у боль­ных с аномальными маточными крово­течениями пубертатного периода при избыточной массе тела с учетом воз­растного центильного норматива (глю­козотолерантный тест с параллельным определением уровня иммунореактив­ного инсулина).

Дополнительные методы

-Вульвовагиноскопия и данные осмотра позволяют исключить наличие ино­родного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразо­вания влагалища и шейки матки, кос­венно определить эстрогенную насы­щенность:

— при гиперэстрогенемии — выражен­ная складчатость слизистой влага­лища, сочный гимен, шейка матки цилиндрической формы, симптом зрачка положительный, обильные прожилки слизи в кровянистых вы­делениях;

— при гипоэстрогенемии — слизистая оболочка влагалища бледно-розо­вого цвета, складчатость слабо вы­ражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровянистые выделения без примеси слизи;

— при нормоэстрогенемии форма и окраска слизистой оболочки влага­лища, размеры шейки матки и состо­яние слизистой оболочки цервикаль­ного канала соответствуют возрасту подростка.

-Эхография органов малого таза позво­ляет уточнить размеры матки и эндо­метрия для исключения беременности, порока матки (двурогая, седловидная матка), патологии тела матки и эн­дометрия (аденомиоза, миомы матки, полипов или гиперплазии, аденома- тоза и рака эндометрия, эндометрита, рецепторных дефектов эндометрия и внутриматочных синехий), оценить размеры, структуру и объем яични­ков, исключить функциональные кисты и объемные образования в придатках матки.

-Диагностическая гистероскопия и вы­скабливание полости матки у подрост­ков применяются редко и используются для уточнения состояния эндометрия при обнаружении эхографических при­знаков полипов эндометрия или эндо- цервикса.

-Магнитно-резонансная томография (МРТ) применяется в целях уточне­ния наличия порока развития матки, локализации лейомиомы матки, ло­кализации и распространенности ге­нитального эндометриоза как причин аномальных маточных кровотечений, обусловленных органическими измене­ниями матки.

Лечение:

Лечение

Показания к госпитализации

-Острое (интенсивное, тяжелое) маточ­ное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией.

-Угрожающее жизни снижение гемогло­бина (менее 70-80 г/л) и гематокрита (менее 20%), нестабильная гемодина­мика.

-Необходимость хирургического лече­ния, реанимационных мероприятий в палате интенсивной терапии (гемор­рагический шок, гемофилическое за­болевание или состояние), необходи­мость гемотрансфузии.

Медикаментозное лечение

Общие цели медикаментозного лечения маточных кровотечений пубертатного пе­риода:

-остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;

-антианемическая терапия;

-коррекция психического статуса;

-стабилизация и коррекция ритма менс­труаций и состояния эндометрия;

-профилактика рецидивов.

1.Аминокапроновая, аминометилбензой­ная и транексамовая кислоты являются препаратами первого выбора у больных с аномальными маточными кровотечени­ями для остановки кровотечения и умень­шения обильности менструаций.

-аминокапроновую кислоту с гемостатической целью применяют внут­ривенно капельно до 100 мл (50 мг/мл) изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 50-60 кап./мин в течение 15-30 мин. В течение первого часа вво­дят в дозе 4-5 г (80-100 мл), а затем, при необходимости, по 1 г (20 мл) каж­дый час в течение не более 8 ч или до момента полной остановки кровотечения.

Аминометилбензойная кислота - Назначают амино­метилбензойную кислоту внутрь по 0,1-0,2 г 3-4 раза в сутки, внутримышечно вводят по 0,05 г (5 мл) от 1 до 3-4 раз в день, при остром генерализованном фибринолизе возможно внутривенное (струйное или ка­пельное) введение 0,05-0,1 г препарата в растворе глюкозы или натрия хлорида.

Транексамовая кислота - Транексамовая кислота может быть ис­пользована для лечения острого аномаль­ного маточного кровотечения пубертат­ного периода перорально в дозе 1-1,5 г в течение первого часа терапии, затем по 500 мг-1,5 г 3-4 раза в сутки в течение 4-5 дней. Возможно внутривенное капель­ное введение в дозе 10-15 мг/кг препарата в разведении 200 мл 0,9% раствора NaCl до остановки кровотечения. Суммарная суточная доза не должна превышать 6 г до полной остановки кровотечения.

2.НПВС:

Нестероидные противовоспалитель­ные препараты (мефенаминовая кислота, ибупрофен, диклофенак, индометацин, нимесулид и др.)

Ибупрофен назначают по 400 мг каждые 4-6 ч (суточная доза 1200-3200 мг) в дни меноррагий. Для мефенаминовой кислоты стартовая доза составляет 500 мг, затем — по 250 мг 4 раза в день.Нимесулид назначают по 50 мг 4 раза в день (суточная доза 200 мг) до остановки кровотечения.

3.Низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы с современными прогестагенами (дезогестрел 150 мкг, гестоден 75 мкг, диеногест 200 мкг) — на­иболее часто используемые препараты у больных с профузными и ацикличес­кими маточными кровотечениями. Для остановки кровотечения используются только монофазные комби­нированные оральные контрацептивы.Наиболее популярна следующая схема:

1 таблетка 4 раза в день 4 дня, затем 1 таб­летка 3 раза в день 3 дня, потом 1 таблетка2 раза в день, затем 1 таблетка в день до конца второй упаковки препарата.

4.Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла назначаются конъ­югированные эстрогены (по 0,675 мг/сут) или эстрадиол (по 2 мг/сут) для перораль­ного применения в течение 21 дня с обя­зательным добавлением прогестерона в течение 12-14 дней во II фазу модулиро­ванного цикла.

5.Всем больным с аномальными маточ­ными кровотечениями пубертатного пе­риода показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилак­тики развития железодефицитной анемии