70. Фибромы яичника: клиника, диагностика, лечение.

Фиброма яичника – это соединительнотканная, гормонально неактивная опухоль яичника доброкачественной природы.

Этиология. Причины возникновения фибромы яичника точно не установлены, но фактором риска может быть неблагоприятный преморбидный фон пациентки.

Клиника. При небольших размерах фибромы (до 3 см) и сохранении функции яичника клинические проявления могут отсутствовать длительное время. С ростом опухоли развиваются признаки синдрома Мейгса (асцит, анемия, плеврит), проявляющиеся вздутием живота, болями, одышкой, общей слабостью и быстрой утомляемостью, тахикардией.

Асцит – частый симптом фибромы яичника, возникает при выделении транссудата из опухоли в брюшную полость. Гидроторакс обусловлен попаданием асцитической жидкости через щели диафрагмы из брюшной полости в плевральную. В отдельных случаях фиброма яичника может сопровождаться полисерозитом и кахексией (как правило, при злокачественном перерождении опухоли). Тяжесть заболевания в большей степени определяется сдавлением соседних органов жидкостью, особенно при полисерозите.

Менструальный цикл обычно не нарушается. При сочетании фибромы яичника с другими заболеваниями гениталий клиническая картина характеризуется совокупностью их симптомов: например, при наличии фибромы матки может присоединяться менометроррагия (сочетание избыточного выделения крови во время месячных с нерегулярным циклом).

Диагностика. При гинекологическом исследовании можно определить присутствие сбоку или сзади от матки образования, с ровной или узловатой поверхностью, плотной, иногда каменистой консистенции, подвижного и безболезненного.

Диагностическое УЗИ с ЦДК выявляет округлое или овальное образование, имеющее четкие ровные контуры, преимущественно с однородным эхопозитивным строением.

Возможно проведение плевральной пункции и пункции брюшной полости с цитологическим исследованием полученного транссудата.

Определяющим в диагностике фибромы яичника является гистологическое исследование ткани удаленной опухоли после выполнения диагностической лапароскопии.

Лечение. Обязательным является оперативное удаление опухоли. У молодых женщин при небольшом размере фибромы яичника ограничиваются лапароскопическим удалением (вылущиванием) самой опухоли с сохранением менструальной и генеративной функций. У женщин пременопаузального возраста целесообразна оофорэктомия или удаление придатков; при двухстороннем поражении яичников стараются оставить часть одного из них.

71. Пузырный занос. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Пузырный занос — это продукт зачатия, при котором не происходит нормального развития эмбриона, а ворсины хориона разрастаются в виде пузырей, наполненных жидкостью. Одно из проявлений трофобластической болезни, является её доброкачественным вариантом.

Патогенез. Гистологически доброкачественный пузырный занос представляет собой гроздевидное образование, состоящее из прозрачных пузырьков диаметром до 15 мм, заполненных жидкостью, содержащей альбумин и муцин. Пузырьки - это ворсины хориона, измененные вследствие отека и ослизнения. Если в пузырный занос превращаются все ворсины хориона и он занимает всю полость матки, говорят о полном пузырном заносе. Иногда наблюдается частичное перерождение ворсин хориона, при этом пузырный занос и плод сосуществуют (частичный пузырный занос).

Клиническая картина. Основной симптом хорионкарциномы - профузное маточное кровотечение (88,5%), которое может наблюдаться сразу после аборта, во время беременности, после родов, после удаления пузырного заноса, а может возникнуть через длительный срок. Например, возникновение кровотечения в менопаузе также может быть проявлением хорионкарциномы.

Наряду с кровяными выделениями возможны серозные, а затем и гнилостные выделения из половых путей. Их появление связано с распадом опухоли в матке или метастазов во влагалище (17%). Длительные кровяные выделения или кровотечения приводят к анемии. Вследствие анемии и интоксикации кожа больной приобретает бледность, делается стекловидной, прозрачной. Отмечается учащение пульса. Непостоянными симптомами являются боли внизу живота и пояснице. Метастазы в кости крайне редки. Матка при влагалищном исследовании напоминает беременную, увеличена, болезненна.

Хорионкарциному называют болезнью метастазов, так как она быстро генерализуется (81,4%). Метастазирование происходит преимущественно гематогенным путем, иногда находят метастазы и в лимфатических узлах.

Диагностика трофобластической болезни в настоящее время основывается на данных клинического, рентгенологического, ультразвукового, гистологического методов и определения ХГЧ (термолабильный и термостабильный ХГЧ).

Для клинической диагностики важны подробный анамнез (связь с беременностью), гинекологический осмотр, во время которого обращают внимание на участки цианоза слизистой оболочки влагалища и шейки матки. При двуручном ректовагинальном исследовании определяют размеры матки (больше предполагаемого срока), консистенцию (типична мягкая матка), форму, болезненность, состояние яичников (лютеиновые кисты) и параметральной клетчатки.

Лечение. В комбинированное лечение трофобластической болезни входят хирургическое, гормональное, лучевое и химиотерапевтическое воздействия.

Хирургическое лечение пузырного заноса заключается в пальцевом удалении пузырной ткани из полости матки под контролем гистероскопии и методом вакуумаспирации. Выскабливание матки кюреткой возможно лишь при небольших размерах опухоли, так как возникает опасность перфорации.

При инвазивном пузырном заносе и хорионкарциноме, особенно при угрозе разрыва матки, обильном кровотечении из матки или метастазах во влагалище, первым этапом лечения должен быть хирургический (экстирпация матки с придатками). Отдельные метастазы не удаляют, так как они поддаются обратному развитию при химиотерапии.

Показания к химиотерапии при трофобластической болезни:

• высокие титры ХГЧ в течение 4-8 нед после удаления пузырного заноса (в сыворотке крови более 20000 МЕ/л, в моче - свыше 30000 МЕ/л);

• постоянное повышение уровня ХГЧ в любой отрезок времени после эвакуации пузырного заноса при 3-кратном исследовании в течение 1 мес;

• гистологическое подтверждение хорионкарциномы после эвакуации пузырного заноса и/или обнаружение метастазов.

При пузырном заносе единственный 5-дневный курс дактиномицина (препарат выбора) по 10-13 мкг/кг внутривенно ежедневно может замедлить развитие хорионкарциномы и устранить большинство резистентных форм.

При инвазивном пузырном заносе и хорионкарциноме без метастазов возможна монохимиотерапия: дактиномицин или метотрексат в течение 5 сут. Число курсов определяется клиническими данными и тестом ХГЧ. При неэффективности монохимиотерапии, появлении метастазов переходят к полихимиотерапии.