5) Иммунологические факторы бесплодия

Иммунологические факторы бесплодия - бесплодие, обусловленное образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин. Основные реакции антиспермального иммунитета - образование специфических антител и фагоцитоз сперматозоидов. Иммунологический фактор может быть не самостоятельной причиной бесплодия, а проявлением шеечного, маточного или трубно-перитонеального (хронические воспалительные процессы) факторов.

6) Психогенные факторы бесплодия - нарушения психоэмоциональной сферы, приводящие к бесплодию или сопровождающие его. В литературе описан «синдром ожидания беременности», когда страстное желание женщины забеременеть, весь ее образ жизни, все мысли направлены только на реализацию репродуктивной функции, приводят к комплексу функциональных изменений на первом уровне регуляции менструального цикла и, как следствие, функциональным нарушениям нижележащих структур. Каждая последующая менструация усугубляет это состояние, вплоть до истерий, психозов и неврозов, появляется чувство неполноценности, одиночества. Дополнительным негативным фактором может оказаться неудачный опыт реализации предыдущих беременностей (медицинский аборт, о котором женщина сожалеет, неразвивающаяся беременность, гибель плода и новорожденного) или психологическое давление со стороны родственников.

Диагностика:

1. Сбор анамнеза:

· Уточняют характер менструальной функции (менархе, регулярность цикла и его нарушения, межменструальные выделения, болезненные менструации).

· Предыдущие беременности: количество, исход, осложнения.

· Методы контрацепции, длительность применения.

· Уточняют гинекологический анамнез: наличие воспалительных процессов органов малого таза и заболеваний, передаваемых половым путем (возбудитель, продолжительность и характер терапии), заболевания шейки матки и их лечение (консервативное, крио- или лазеротерапия, радио- и электроконизация).

· Обращают внимание на экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.) и перенесенные операции, способствующие появлению бесплодия (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевыводящих путях, кишечнике, аппендэктомия).

· При изучении половой функции выясняют, нет ли боли при половом акте, регулярность половой жизни.

· Изменения массы тела (прибавка или потеря массы).

· Выявляют психогенные факторы, а также вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков), которые могут приводить к бесплодию.

· Предпринимались ли попытки диагностики и лечения бесплодия.

2. Объективное обследование.

· Антропометрия: рост, масса тела, тип телосложения, индекс массы тела

· Вторичные половые признаки, отделяемое из сосков молочных желез,

· Обращают внимание на кожные покровы (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, уплотнения и объемные образования). Целесообразно выполнить УЗИ молочных желез для исключения опухолевых образований

· Гинекологическое исследование.

· Обследование пациенток с бесплодием любой этиологии включает также консультацию терапевта для выявления противопоказаний к беременности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации соответствующих специалистов: эндокринологов, психиатров, генетиков.

3. Обязательным является обследование обоих супругов на инфекции, передаваемые половым путем, протекающие латентно: хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз.

4. Специальные методы обследования целесообразно применять только после обследования мужа, так как обследование женщины длительное, трудоемкое, с применением инвазивных инструментальных методов. Также необходимо учитывать, что 50% бесплодных браков связано с заболеваниями мужчин, у значительной части (10-30%) бесплодных пар имеется сочетание как женского, так и мужского бесплодия.

Специальные методы обследования женщин включают:

· Тесты функциональной диагностики в течение 2-3 циклов,

· Исследование уровня гормонов (ЛГ, ФСГ, прогестерон, эстрадиол, тестостерон, кортизол, пролактин) трижды в течение одного цикла: при 28 менструальном цикле на 7,14 и 21 дни.

· Исследование состояния и функции щитовидной железы,

· Осмотр специалистов - терапевт (профиль АД), окулист (глазное дно, поля зрения), невропатолог, эндокринолог

· Медико-генетическое консультирование

· Рентгенограмма черепа и турецкого седла

· УЗИ органов малого таза, биометрия роста фолликулов на 8-14 день цикла

· Гистеросальпингография на 6 день менструального цикла,

· Гистероскопия и биопсия эндометрия за 2-3 дня до начала менструации,

· Лапароскопия во 2 фазу цикла.

Посткоитальный тест позволяет оценить взаимодействие спермы и цервикальной слизи, проводится в середине цикла, обычно на 12—14й день. При микроскопическом исследовании слизи шейки матки после коитуса определяют присутствие и подвижность сперматозоидов. Тест положительный, если есть 5—10 активно подвижных сперматозоидов в прозрачной слизи без лейкоцитов. При обнаружении неподвижных сперматозоидов тест считают сомнительным, при отсутствии сперматозоидов — отрицательным. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест проводят повторно.

Лечение:

На первом этапе проводится этиологическое и патогенетическое лечение воспалительных заболеваний половых путей или латентно протекающей специфической генитальной инфекции.

Вторым этапом проводится консервативная терапия для восстановления проходимости маточных труб. Консервативное лечение непроходимости маточных труб направлено на устранение дистрофических изменений в трубах, слипчивых процессов, восстановление перистальтики трубы. Применяемые раньше гидротубации малоэффективны, могут приводить к дополнительному повреждению маточной трубы. При функциональных повреждениях труб применяют рассасывающую терапию- электрофорез цинка и меди, магнитотерапию, ультразвук, ферментные препараты.

После излеченности воспалительных заболеваний при эндокринном бесплодии проводится гормональная коррекция, восстановление овуляции. При выявлении органической патологии головного мозга показана консультация нейрохирурга.

При ожирении чрезвычайно важна коррекция массы тела. Иногда только снижение массы тела, особенно при гипофизарном ожирении, приводит к нормализации выделения гонадотропинов. Лечение основного заболевания дополняют препаратами, стимулирующими овуляцию. Монофазные эстроген-гестагенные гормональные контрацептивы (КОК) назначают в течение 2—3 последовательных циклов. После отмены КОК происходит восстановление овуляции в яичниках — «ребаунт- эффект».

Препарат кломифен назначают с 1-го по_9-й день менструального цикла. Являясь антиэстрогеном, кломифен блокирует эстроген-рецепторы в гипоталамусе. После его отмены повышается выделение ФСГ и Л Г, что способствует созреванию фолликула и наступлению овуляции.

В настоящее время для стимуляции овуляции широко используются экзогенные гонадотропины (ФСГ, ЛГ, ХГ). На фоне применения препаратов, содержащих ФСГ и Л Г, в 1-ю фазу цикла происходят рост и созревание доминантного фолликула в яичнике, а внутримышечное введение ХГ в середине цикла способствует овуляции. В ряде случаев стимуляция овуляции начинается с исходного подавления эндогенных гонадотропинов. С этой целью применяют а -ГнРГ.

К препаратам, содержащим в равных количествах ЛГ и ФСГ (75 МЕ), относятся менотропины (меногон®, менопур^♠, хумог^♠); к препаратам «чистого» ФСГ - пурегон^♠ (фоллитропин бета - рекомбинантный ФСГ), гонал-Ф^♠ (фоллитропин альфа); к содержащим ХГЧ - прегнил^♠ (гонадотропин хорионический), хорагон^♠ (гонадотропин хорионический)

Стимуляторы овуляции используют не только при эндокринном бесплодии, но и как самостоятельную терапию у бесплодных женщин с овуляторными

нарушениями по невыявленной причине. Женщинам с эндокринным бесплодием, не забеременевшим в течение одного года после гормональной терапии, рекомендуют лапароскопию для исключения непроходимости маточных труб, гистероскопию для исключения внутриматочной патологии.

Если причина бесплодия миома матки, решается вопрос о возможности оперативного органосохраняющего лечения (энуклеация миоматозного узла). Больным эндометриозом показано патогенетическое лечение. Больные генитальным туберкулезом подлежат лечению и наблюдению фтизиогинеколога.

Аномалии развития половых органов подлежат хирургической коррекции. Выполняют пластические операции: метропластика при двурогой матке, внутриматочной перегородке, кольпопоэз при аномалиях влагалища и др.

Для восстановления проходимости маточных труб выполняют реконструктивно-пластические операции, в том числе с применением микрохирургической техники:

1. Сальпинголизис - освобождение маточной трубы из окружающих спаек;

2. Фимбриопластика - восстановление фимбрий,

3. Сальпинготомия - рассечение заращенного ампулярного отдела маточной трубы;

4. Пересадка маточной трубы в матку при непроходимости в интерстициальном отделе;

5. Сегментарная резекция трубы с анастомозом. Лечение иммунологического бесплодия. Для достижения спонтанной беременности пациентке проводят лечение латентной инфекции половых путей. Затем в течение 2—3 дней перед овуляцией назначают препараты чистых эстрогенов, рекомендуют использовать презерватив в течение как минимум 6 мес (ослабление сенсибилизации иммунокомпетентных клеток женщины к спермальным антигенам при продолжительном отсутствии контакта). После прекращения механической контрацепции нередко наступает беременность.

К вспомогательным репродуктивным технологиям относят:

•  инсеминацию спермой мужа, инсеминацию спермой донора;

•  экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона в матку;

•  перенос ооцитов и сперматозоидов в маточные трубы;

•  перенос оплодотворенных яйцеклеток в маточные трубы;

перенос ооцитов и сперматозоидов в полость малого таза;

•  получение половых клеток путем аспирации из яичника, придатков яичка;

•  оплодотворение яйцеклетки посредством:

—   введения сперматозоидов в блестящую оболочку яйцеклетки

 —   интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов.