51. Трофобластическая болезнь: патогенез, классификация, клиника ,лечение.

Трофобластическая болезнь — опухолевое новообразование, развивающееся на фоне прерванной или текущей беременности. Включает в себя такие пролиферативные патологические состояния трофобласта, как пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, которая является самой злокачественной опухолью. Эти опухоли развиваются из клеток трофобласта, их первичной локализацией всегда является матка.

Патогенез: теории:

• изменение хориального эпителия, заключающееся в пролиферации клеток Лангханса и синцития, а исчезновение сосудов и дистрофические процессы в ворсинах хориона носят вторичный характер; отмечаются лишь на 7-8-й неделе беременности;

• изменение материнского организма - децидуальный эндометрит, вторично приводящий к перерождению ворсин;

• вирусная трансформация трофобласта (повышенная заболеваемость пузырным заносом во время эпидемии азиатского гриппа);

• недостаточное питание с дефицитом белка в пище, что приводит к дефекту генов в хромосомах оплодотворенного яйца;

• повышенное содержание гиалуронидазы в тканях хориокарциномы, приводящее к разрушению сосудистых стенок и метастазированию (при нормальной беременности активность гиалуронидазы в сыворотке крови повышена в 2 раза, при пузырном заносе - в 7,2 раза, а при хориокарциноме - в 15,6 раза выше, чем у здоровых небеременных женщин).

В патогенезе трофобластической болезни основную роль отводят иммунологическим взаимоотношениям матери и плода. Считается, что при антигенной несовместимости матери и плода и преобладании иммунологической реакции к пролиферативным изменениям трофобласта беременность обычно закачивается выкидышем. Пузырный занос развивается в том случае, если реакция, вызванная антигенами плода, слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта.

Классификация

Гистологическая класссификация:

1)Пузырный занос: -полный пузырных занос ;-частичный пузырный занос; -инвазивный пузырный занос; -диссеминированный пузырный занос;

2)Хориокарцинома;

3)Трофобластическая болезнь плацентарного ложа;

4)Эпителиоидная трофобластическая опухоль.

Пузырный занос – заключается в аномальном развитии трофобласта в виде пузырьков.

•Полный ПЗ. Характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком или увеличением плацентарных ворсин с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта. Отечные ворсины приводят к формированию центральной цистерны с одновременным сдавливанием материнской соединительной ткани, которая из-за этого утрачивает васкуляризацию. Возникает только из отцовского генома (сперматозоиды отца). •Частичный ПЗ. Отличается наличием плода, который имеет тенденцию к ранней гибели. Ворсины плаценты частично отекают, что ведет к образованию цистерны и частичной гиперплазии трофобласта, вовлекающей обычно только синцитиотрофобласт. Неповрежденные ворсины выглядят нормально, а васкуляризация ворсин исчезает вслед за гибелью плода. Возникает как из отцовского, так и материнского генома (яйцеклетка и два спермия). •Инвазивный ПЗ – опухоль или опухолевидный процесс с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. Возникает обычно в результате полного ПЗ, но бывает и на фоне неполного ПЗ.

Хориокарцинома.Это карцинома, возникающая из обоих слоев трофобласта, т.е. из цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Плод может родится живым или мертвым, возможно, будет произведен аборт на разных сроках, или беременность будет эктопической, или предшественником ХК явится пузырный занос.

Трофобластическая опухоль плацентарного места. Опухоль возникает из трофобласта плацентарного ложа и состоит преимущественно из клеток цитотрофобласта. Она бывает низкой и высокой степени злокачественности.

Стадии: I – опухоль локализована в матке; II – распространение за пределы матки, но ограничено половыми органами; III – метастазы в лёгких с поражением подовых органов или без него; IV – все другие метастазы.

Клиника: кровотечения различной интенсивности; увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности; боли внизу живота; рвота; поздний токсикоз; метастазы.

Пузырный занос:• ведущий симптом после 2-3 мес аменореи - кровотечение, иногда сопровождающееся выходом пузырьков; • величина матки превышает срок беременности;

• появление симптомов гестоза при беременности I триместра; • влагалищное исследование - матка тугоэластической консистенции, больше срока предполагаемой беременности;

• качественное и количественное исследование содержания ХГЧ в моче и крови (при ПЗ уровень его превышает таковой при нормальной беременности в 50-100 раз);

Хориокарцинома: •непрекращающиеся кровяные выделения из половых путей вследствие распада опухоли; • субинволюция матки; • стабилизация или нарастание уровня ХГ.•Основной симптом хориокарциномы - профузное маточное кровотечение, которое может наблюдаться в различные сроки: сразу после аборта, во время беременности, после родов, после удаления ПЗ. Возникновение кровотечения в постменопаузе также может быть проявлением хориокарциномы. Наряду с кровяными выделениями возможны серозные, а затем и ихорозные выделения из половых путей. Их появление связано с распадом опухоли в матке. или метастазов во влагалище. Длительные кровяные выделения или кровотечения приводят к анемии. Вследствие анемии кожа бледная, стекловидная, прозрачная. Отмечается учащение пульса. Непостоянными симптомами являются боли внизу живота и в пояснице. Наличие болей связано с прорастанием опухоли до серозного покрова матки, либо с метастатическим поражением параметральной клетчатки, придатков, кишечника.Матка при влагалищном исследовании напоминает беременную, увеличена, болезненна.

Диагностика.Клиника, данные гистологического исследования,рентген,КТ.

Предположительный диагноз, поставленный после гистологического исследования, должен быть подтвержден результатами определения ХГЧ и трофобластического β-глобулина..

Лечение.

1.Химиотерапия. Трофобластическая болезнь единственная среди злокачественных новообразований, которую можно излечить с помощью химиопрепаратов даже при многочисленных метастазах. Основными препаратами являются метотрексат, дактиномицин, даунорубицин. При ПЗ единственный 5-дневный курс актиномицина D (препарат «выбора»), 10-13 мкг/кг, в/в, ежедневно, может снизить развитие хориокарциномы и устранить большинство резистентных форм. При хориокарциноме с метастазами могут быть рекомендованы схемы с применением цисплатина, винкристина, сарколизина и др.

2.Хирургическое лечение. Хирургическое лечение ПЗ заключается в удалении пузырной ткани из полости матки - пальцевое удаление с последующим инструментальным обследованием стенок полости матки и методом вакуум-аспирации. Выскабливание матки кюреткой возможно лишь при небольших размерах опухоли, так как возникает опасность перфорации. При инвазивном ПЗ и хориокарциноме при угрозе разрыва матки, обильном кровотечении из матки, резистентности опухоли к химиотерапии первым этапом лечения должен быть хирургический. Объем оперативного вмешательства - экстирпация матки с придатками. При кровотечении из узлов опухоли во влагалище рекомендуют глубоко прошивать и перевязывать влагалищную стенку. Удаление отдельных метастазов не производят, так как они поддаются обратному развитию при химиотерапии.

3.Лучевая терапия. Чаще применяют в сочетании с оперативным вмешательством или для лечения метастазов.