5. Эндометриоз. Классификация, эпидемиология. Теории возникновения

эндометриоза. Эндометриоз тела матки. Клиника, диагностика, принципы

терапии.

Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

Теории возникновения:

Трансплантационная теория (транслокационная, имплантационная) - эндометриоидные гетеротопии могут попадать в брюшную полость путем ретроградного заноса менструальной крови, и затем распространяться в организме больной лимфогенным и гематогенным путем.

Метапластическая теория - эндометриоидные гетеротопии развиваются за счет метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия.

Теория эндометриального происхождения рассматривает возможность развития эндометриоидных гетеротопий из элементов эндометрия, смещенных в толщу стенки матки. Доказано, что внутриматочные медицинские манипуляции (аборты, диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, ручное обследование ее полости после родов, кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов и др.) способствуют непосредственному прорастанию эндометрия в стенку матки, приводя к развитию внутреннего эндометриоза тела матки. При гинекологических операциях элементы эндометрия могут также с током крови и лимфы распространиться в другие органы и ткани. Лимфогенный и гематогенный пути распространения приводят к развитию эндометриоза легких, кожи, мышц.

Эмбриональная теория (дизонтогенетическая) – нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками Мюллерова протока. Эндометриоидные гетеротопии развиваются из парамезонефральных протоков или зачатков, из которых образуется ткань эндометрия.

Классификация:

1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).

2. Генитальный эндометриоз:

А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);

Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово- маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).

Эндометриоз тела матки имеет 4 стадии:

1- Патологический процесс ограничен подслизистым слоем. 2- Переходит на мышечный

3- Патологический процесс распространяется на всю толщу мышечного слоя до ее серозного покрова. 4- Вовлечение в патологический процесс помимо матки, париетальной

брюшины малого таза и соседних органов.

Эпидемиология:

Эндометриоз является одним из наиболее распространенных заболеваний органов репродуктивной системы у женщин 20-40 лет, частота его выявления резко снижается в постменопаузе. Эндометриоз диагностируется у 6-8% больных гинекологических клиник, а у пациенток с бесплодием его выявление возрастает до 35-44%. Основную часть составляет генитальный эндометриоз (92-94%), значительно реже встречается экстрагенитальный эндометриоз (6-8%)

Клиника:

1. Болевой синдром различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла;

Боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих: болезненная менструация (дисменорея); болезненные половые контакты (диспареуния);болезненное мочеиспускание (дизурия);болезненная дефекация (дисхезия);боли в пояснице или внизу живота;

хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжающаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).Обильные менструации. Бесплодие.

Диагностика. После сбора анамнеза и физикального осмотра проводят двуручное гинекологическое исследование; более информативно оно накануне менструации. В зависимости от выраженности аденомиоза величина матки может быть в пределах нормы или соответствовать 5—8 нед беременности. Размер матки после менструации, как правило, уменьшается.

Ультразвуковая сонография. Для детальной оценки структурных изменений эндометрия и миометрия применяют УЗИ с использованием трансвагинальных датчиков; точность диагностики эндометриоза превышает 90%.

Эхографическими признаками аденомиоза являются увеличение переднезаднего размера матки, неравномерная толщина ее стенок. Для эндометриоза характерно изменение структуры миометрия с появлением симптома «пчелиных сот» (чередование эхоплотных участков и мелких жидкостных включений)

Для повышения информативности УЗИ в диагностике начальных форм аденомиоза применяют гийросондграфию (ГСГ). При аденомиозе в базальном слое эндометрия наблюдаются небольшие (1—2 мм) гипоэхогенные включения. Толщина базального слоя эндометрия неравномерна, в субэпителиаль- ных слоях миометрия выявляют отдельные участки пониженной эхогенности.

При аденомиозе эффективным остается использование рентгенологической гистерографии. На рентгенограммах площадь полости матки увеличена, определяются деформация и зазубренные края контура полости матки.

Лечение. аденомиоза требует дифференцированного подхода. Гормональную терапию проводят пациенткам с аденомиозом, осложненным менометроррагиями, альгодисменореей или диспареунией. Хирургическое лечение в объеме гистерэктомии без придатков проводится при отсутствии эффекта от гормональной терапии или наличии противопоказаний для ее проведения.

В последние годы для лечения аденомиоза применяют органосохраняющие эндоскопические методики, направленные на уменьшение кровопотери во время менструации за счет частичной облитерации полости матки. При поверхностных формах аденомиоза (I стадия по гистероскопической классификации) возможна резекция (абляция) эндометрия. Эффективность лечения составляет от 37 до 67%. При поверхностных формах эффективна также криоабляция эндометрия, термоабляция и лазерная абляция. Клинический эффект указанных методов лечения достигает 80%. Следует учитывать, что любые виды абляции эндометрия приводят к формированию внутриматочных синехий и могут быть предложены только пациенткам, реализовавшим репродуктивную функцию

6. Тесты функциональной диагностики.

Тесты функциональной диагностики отражают суммарный эффект:

гормональную насыщенность организма и реакцию органов-мишеней на имеющиеся содержания гормонов. Они основаны на учете воздействия гормонов яичника на органы-мишени.

В диагностических целях рекомендуется изучение следующих тестов: - цитологическое исследование влагалищных мазков;

- изучение свойств цервикальной слизи (количество, кристаллизация ("феномен папоротника"), физико-химические ее свойства ("феномен зрачка") и тягучесть);

- измерение базальной температуры.