3.Анатомия органов малого таза женщины.

К органам малого таза относят матка, яичники, маточные трубы, мочевой пузырь, прямая кишка.

Матка- это полый мышечный орган, грушевидной формы, длиной 7-10 см, шириной 4-5 см состоит из:

-Дно матки –наиболее широкая часть, над местом впадения в матку маточных труб.

-тело матки- наиболее объемная часть матки

-шейка матки

Шейка матки имеет цилиндрическую форму. Имеется надвлагалищная и влагалищная часть шейки матки.Полость матки имеет треугольную форму, обращенная вершиной вниз, в нижней части переходит в цервикальный канал, который имеет веретенообразную форму, за счет сужений наружного и внутреннего зева. Стенка матки состоит из Эндометрия- слизистый слой, Миометрия- мышечный, Периметрия- серозный.

Книзу, к шейке матки прилегает влагалище, образуя с осью матки угол=90 градусов.

Влагалище- это трубчатый орган, состоит из 3-х слоёв: наружного( соединительнотканного), средний (гладкомышечный), внутренний (слизистый). Толщина влагалища 3-4 мм.

Фиксируется мочеполовой диафрагмой, а так же содинительно тканными перегородками между стенкой влагалища и соседними органами. Передняя стенка влагалища спаяна с мочеиспускательным каналом.

Средняя стенка влагалища примыкает к мочевому пузырю и связана с ним посредством рыхлой соеденительной ткани, образуя пузырно-влагалищную перегородку.

Задняя лежит на прямой кишке.

В области верхних углов матка соединяется с придатками ( маточные трубы и яичники).

Маточная труба –парный орган, соединяется с маткой в области верхнего маточного узла, состоит из 4-х частей:маточная часть трубы;истмический отдел;ампулярный отдел; воронка маточной трубы, которая заканчивается бахромками.

Состоит из 3-х слоёв: соеденительнотканный, мышечный, слизистый. Вдоль нижнего края маточной трубы брюшина образует мезоовариум, в котором проходят сосуды питающие матку и маточные трубы.

Яичник — парная женская половая железа размером 1,5 х 1,5 х 1,0 см. Он покрыт зародышевым эпителием (не брюшиной!), поэтому поверхность яичника матовая, а не блестящая

Имеет 2 поверхности: медиальную и латеральную, два края — свободный и брыжеечный.

Кровоснабжение : а. оварика. Лимфоотток по сосудам, сопровождающих, а. оварика.

В яичнике различают наружный корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя проходят сосуды, нервы. В корковом слое среди соедини­тельной ткани находится большое количество фолликулов на разных стадиях развития.

Мочевой пузырь- это полый мышечный орган, расположен в передней части малого таза.

Различают тело, дно, верхушку, шейку мочевого пузыря

Дно мочевого пузыря ( задняя часть ) обращено к влагалищу, это наименее подвижная часть.

Задняя стенка мочевого пузыря покрыто брюшиной. Он окружен клетчаткой Кровоснабжение осуществляется за счет верхних и нижних пузырных артерий, прямокишечных артерий, маточных артерий.Лимфоотток осуществляется в подвздошные и внутренние подвздошные л/у.

Прямая кишка- находится в заднем отделе малого таза.

Сигмовидная кишка переходит в прямую на уровне III крестцового позвонка. В прямой кишке выделяют тазовый и промежностный отделы. К тазовому отделу относятся надампулярная часть (pars supraampullaris recti) и ампула прямой кишки (ampulla recti), промежностный отдел включает заднепроходной канал.

Прямая кишка, повторяя ход крестца и копчика, имеет несколько изгибов в сагиттальной и фронтальной плоскостях, образуя спиралевидную форму.

У женщин брюшина, покрывая заднюю поверхность матки, а также частично заднюю поверхность влагалища, переходит на переднюю стенку прямой кишки и образует прямокишечно-маточное пространство.

4. Невынашивание беременности в ранних сроках. Этиопатогенез, клиника, диагностика, тактика ведения.

Невынашиванием беременности считают её прерывание на сроках от момента зачатия до 37 полных недель беременности(до 259 сут от последней менструации).

1.Самопроизвольные выкидыши — потери беременности до 22 нед 2. Преждевременные роды с 22 до 37 полных недель беременности с массой плода от 500 г (22-27 нед — очень ранние, 28-33 нед — ранние преждевременные роды, 34-37 нед - преждевременные роды).

Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в различные сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации.

Этиология : генетические мутации; -инфекции (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гонококки. Провокаторами выкидыша являются также стрептококки и вирусы из семейства герпеса.

- эндокринные заболевания (Эндокринная проблема нередко заключается в повышенной концентрации мужских гормонов – андрогенов. Их избыток приводит к подавлению секреции прогестерона и эстрогенов – женских гормонов. Такой дисбаланс может вызвать череду выкидышей).; - анатомические особенности строения матки женщины ( седловидная матка, синехии, узлы); - истмико-цервикальная нед-ть; - нарушение прикрепления к матке и нарушения плацентации; -иммунологический конфликт

Патогенез невынашивания беременности.

I. Воздействие повреждающих факторов: гормональные и иммунные нарушения в области трофобласта (плаценты), цитотоксическое воздействие на трофобласт, отслойка плаценты.

II. Активация местных факторов (простагландины, цитокины, система фибринолиза), повышение возбудимости и сократительной деятельности матки.

Если плацента формируется недостаточно интенсивно, такие беременности имеют осложненное течение и, прежде всего, в ранние сроки (до 12 недель). Они осложняются угрозой прерывания. Следовательно, один из основных механизмов развития угрозы прерывания беременности - недостаточное развитие хориона.В связи с повышением уровня гормонов начинается интенсивный синтез белков беременности. Одновременно тормозится иммунная система матери (выработка антител на чужеродные белки). В результате повышается риск инфекционных заболеваний, обостряются хронические инфекции. Механизм возникновения угрозы прерывания беременности в более поздние сроки:в каждом органе функционирует только 30% сосудов, остальные включаются только при нагрузке, это резервные сосуды. В матке огромное количество резервных сосудов. Кровоток во время беременности увеличивается в 17 раз. Если кровоток снижается в два раза (дефицит трофики), ребенок испытывает гипоксию. В моче плода появляются недоокисленные продукты метаболизма гемоглобина - миоглобин. Последний, попадая в околоплодные воды плода, является мощным стимулятором синтеза простагландинов. Родовую деятельность в любые сроки беременности запускают простагландины, они вырабатываются децидуальной и водной оболочками плодного яйца. Любая причина, приводящая к гипоксии плода, может спровоцировать развитие родовой деятельности. В родах маточно-плацентарный кровоток в результате мощного сокращения мышцы матки снижается, синтез миоглобина нарастает с нарастанием родовой деятельности. Запустившуюся родовую деятельность остановить невозможно. Боли при схватках обусловлены ишемией мышцы матки. Поэтому терапия угрозы прерывания беременности должна быть направлена на мобилизацию резервных сосудов (постельный режим, спазмолитики, средства, снимающие маточные сокращения).

Клиника: При угрожающем аборте: боли различной интенсивности внизу живота;умеренные кровянистые выделения из половых путей. При аборте в ходу:длительная боль в нижних отделах живота с усилением в динамике до интенсивной, имеющая схваткообразный характер;обильные кровянистые выделения из половых путей. При неполном/полном аборте:тянущая боль в нижних отделах живота, с усилением в динамике до интенсивной, может иметь схваткообразный характер, периодически уменьшаться;обильные кровянистые выделения из половых путей.

При неразвивающейся беременности: исчезновение субъективных признаков беременности, иногда кровянистые выделения из половых путей.

Диагностика: До наступления беременности: осмотр, тщательный сбор анамнеза, Обследование с использованием тестов функциональной диагностики состояния репродуктивной системы, гистеросальпингография на 18—22-й день менструального цикла для уточнения состояния перешейка матки, Проведение гормональных исследований (экскреция эстрогенов, прегнандиола и 17-кетостероидов с суточной мочой на 7, 14, 21-й день менструального цикла). Бактериологическое исследование содержимого влагалища, шеечного канала, а при показаниях (послеродовой, постабортный эндометрит в анамнезе) и из полости матки; Генетическое и иммунологическое обследование (при привычном невынашивании беременности, рождении детей с уродствами развития). При уже наступившей беременности и наличии риска невынашивания необходимо произвести такие исследования: 1. Измерение базальной температуры в первые 12 нед беременности (температура ниже 37 °С указывает на угрозу прерывания беременности).2. Исследование цитологической картины влагалищных мазков (в норме при сроке беременности до 39 нед кариопикнотический индекс не превышает 5 %, а при угрозе прерывания ее он повышается). 3. Определение уровня экскреции половых гормонов (эстрогенов, прегнандиола). 4. Бактериологическое исследование влагалищных выделений и мочи по показаниям.

Лечение:В зависимости от акушерской ситуации выбирают тактику ведения преждевременных родов, которая может быть консервативно-выжидательной или активной.

При выжидательной тактике применяют тот же комплекс мероприятий, что и при самопроизвольном выкидыше.

Выжидательная тактика может быть оправдана при следующих состояниях:

1. В случае угрозы преждевременных родов при сроке беременности 36 нед, хорошем состоянии плода и матери, отсутствии признаков инфекции, целых водах, отсутствии регулярных схваток, раскрытии шейки матки не более чем на 3—4 см, отсутствии другой акушерской или экстрагенитальной патологии.2. В тех же случаях, но при сроке беременности 28—34 нед и преждевременном излитии околоплодных вод, обязательно под строгим контролем цитологического исследования влагалищных выделений, количества лейкоцитов в крови, лейкоцитарной формулы и термометрии тела. При малейших признаках инфекции тактика должна быть изменена в сторону активного ведения родов.3. При регулярных, но коротких и редких схватках, раскрытии шейки матки до 2—3 см и сроке беременности до 34 нед.

При угрожающих родах лечение должно быть комплексным и направленным на:

1) понижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки;

2) повышение жизнедеятельности плода и его "созревание",

3) лечение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов (грипп, нарушение кровообращения, осложнения беременности при сердечно-сосудистой патологии).

В случае выжидательной тактики при угрожающих преждевременных родах может быть назначен следующий комплекс лечебных мероприятий: 1.Постельный режим. 2. Седативная и нейротропная терапия: настойка валерианы, пустырника, триоксазин, нозепам (тазепам), сибазон (седуксен).3.Токолитическая терапия:алупент, фенотерол (партусистен), ритодрин, магния сульфат. 4. Спазмолитические средства: метацин, баралгин, но-шпа, папаверина гидрохлорид.5.Витаминотерапия.6.Иглорефлексотерапия.7. Электрофорез магния сульфата.

Особое значение имеет профилактика респираторного дистресс-синдрома (дексаметазон по 4 мг в/м каждые 12 ч в течение 7 дней, или прендизалон 60 мг/сут 2 дня).