45. Субмукозная миома матки

Субмукозная миома матки берет свое начало из глубокого слоя миометрия и растет в сторону эндометрия. Часто узлы опухоли связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут далеко выдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся субмукозный узел).

Клиника:

Как правило, субмукозные миомы матки быстрее растут, чаще сопровождаются изменениями покрывающего их эндометрия и кровотечениями (мено- и метроррагии). При рождающемся субмукозном узле боли носят схваткообразный характер.

Для всех миом характерны:

- маточные кровотечения

-боль

-сдавление смежных органов

-бесплодие

-невынашивание беременности

Диагностика:

При физикальном обследовании нужно обращать внимание на бледность кожного покрова и слизистых оболочек (железодефицитная анемия), иногда - на повышенную массу тела. С помощью специального гинекологического исследования можно пропальпировать увеличенную матку с бугристой поверхностью неправильной формы или опухоль на ножке, исходящую из матки. Для дифференциации источника опухоли применяют пробу с пулевыми щипцами: опухоль, исходящая из матки, смещается при тракциях вместе с ней.

УЗИ (трансвагинальное, трансабдоминальное) позволяет определить размеры матки, выявить наличие узлов, их локализацию, состояние кровотока, сопутствующую патологию. Зачастую УЗИ позволяет диагностировать маленькие миоматозные узлы, не имеющие клинической манифестации. С появлением УЗИ рентгенологическое исследование, малоинформативное для выявления миомы, почти не применяется.

Зондирование матки (англ. - uterineprobing, hysterometry) с последующим раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и полости матки позволяет диагностировать деформацию полости матки, сопутствующие болезни эндометрия.

Гистероскопия (англ. - hysteroscopy) применяется для диагностики субмукозных узлов и интрамуральных узлов с центрипетальным ростом (в полость матки)

Лечение

Цели лечения миомы матки: восстановление репродуктивной функции, сохранение органа, устранение симптомов.

Применяют консервативные или хирургические методы лечения миомы матки.

Медикаментозного лечения (англ. - conservative treatment) миомы матки, как и любой опухоли, не существует. Однако допустимо применение лекарственных средств, ограничивающих рост опухоли и влияющих на симптомы.

Консервативное лечение должно быть комплексным, оно предусматривает коррекцию нейроэндокринных нарушений, определяющих причину возникновения и патогенез миомы, лечение экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, способствующих росту опухоли, устранение симптомов, отягощающих течение заболевания.

Основой консервативной терапии миомы матки являются гормональные препараты.

• Гестагены. Противоопухолевое действие гестагенов проявляется в снижении митотической активности клеток опухоли, что способствует торможению ее роста. Гестагены назначают больным репродуктивного [дюфастон♠ (дидрогестерон)] и пременопаузального (оксипрогестерона капронат) возраста.

• Препараты с антигонадотропным эффектом. Используют агонисты гонадолиберина [бусерелин, гозерелин (золадекс♠), трипторелин (диферелин♠)] пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадотропинов и вызывающие тем самым псевдоменопаузу.

• Антипрогестагены. Вызывают блокаду эффектов эндогенного стероида, конкурируя с прогестероном на уровне клеток-мишеней за взаимодействие с рецепторами (мифепристон).

Хирургическое лечение:

-стабильно-регрессионные операции: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий.

-консервативно-пластические операции: миоэктомия-вылущивание миоматозного узла

-радикальные операции- гистерэктомию влагалищным, лапароскопическим или лапаротомным доступом.

46. Вагинальный кандидоз.

Клиника:

При острой форме или обострении хронического кандидоза возникают жалобы на зуд и жжение в области вульвы и влагалища, патологические бели.

Зуд бывает постоянным или беспокоящим вечером и ночью, что делает вклад в развитие бессонницы и невротизацию пациенток. Зуд усиливается во время ходьбы и во время менструации, может вызвать нарушение мочеиспускания (жжение, боли). Нестерпимый зуд приводит к расчесам и повреждению целости тканей, присоединению вторичной инфекции. Зуду вульвы и промежности способствует аллергизация при кандидоносительстве.

Бели творожистые, бело-серого цвета, могут быть обильными, жидкими с крошковатыми белыми включениями. Запах выделений при кандидозе кисловатый, неприятный. Обильные бели могут вызывать мацерацию кожи и слизистой оболочки половых органов, способствовать возникновению длительно незаживающих трещин в области половых губ, задней спайки и ануса.

Хронический кандидоз обычно не имеет столь яркой симптоматики: женщин беспокоят непостоянный маловыраженный зуд или выделения из влагалища. Течение заболевания может продолжаться месяцы и даже годы. Обострения чаще всего совпадают с менструациями или могут возникать после острых респираторных инфекционных заболеваний, при обострении хронических интеркуррентных заболеваний, в ответ на изменение состава пищи, при переезде в другую климатическую зону или при резкой смене погодных условий (похолодание, дожди) и т.д.

Диагностика:

При осмотре вульвы, влагалища и влагалищной порции шейки матки обнаруживают признаки воспаления (отечность, гиперемию) и характерный серовато-белый налет на пораженных участках слизистой оболочки. Налеты могут быть точечными или обширными, имеют неправильные очертания, в острой стадии заболевания снимаются с трудом, затем - легко. На месте удаления налета обнаруживается сильно гиперемированная слизистая оболочка со склонностью к кровоточивости. Налет состоит из слущившихся клеток эпителия, лейкоцитов и псевдомицелиев грибковой инфекции.

Самый распространенный из методов диагностики - микроскопическое исследование налетов или материала, взятого ложечкой Фолькмана из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры. Препараты окрашивают по Граму или по Романовскому-Гимзе . Целесообразно учитывать наличие в мазках лишь вегетирующих форм дрожжевых грибов и обильный рост культуры клеток. Культуральный метод с посевом на специфическую питательную среду не только надежен, но и помогает дополнительно определить чувствительность грибов к антимикотическим лекарственным средствам.

NB! При отсутствии воспаления или патологических белей обнаружение грибковой флоры во влагалище - вариант нормы и не должно расцениваться как генитальный кандидоз. Лечение:

Лечение кандидоза половых органов комплексное. Местно используются препараты: • имидазолового ряда - клотримазол (1% крем, свечи), канестен♠; • миконазолы - дактарин♠ (свечи, шарики); • эконазол (гино-певарил♠); • изоконазол (гино-травоген♠); • бутоконазол (гинофорт♠); • сертоконазол (залаин♠).

Также местно применяются комбинированные препараты (полижинакс♠, тержинан♠, клион Д♠) и неспецифические средства (тетраборат натрия в глицерине). Эубиотики назначаются перорально. При одновременном кандидозе кишечника или неэффективности местного лечения назначаются противогрибковые препараты внутрь (нистатин, леворин, натамицин (пимафуцин♠, флуконазол) в обычных терапевтических дозировках.