2.Острый живот в гинекологии (внематочная беременность, апоплексия яичника, некроз миоматозного узла). Этиология, клиника, лечение.

1)Внематочная беременность(ВБ)(graviditas extrauterina) —беременность, при которой оплодотворённая яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки.

Этиология: замедление продвижения яйцеклетки или плодного яйца по маточной трубе(воспалит.процессы в придатках матки, перенесенные в прошлом операции на органах брюшной полости и прежде всего реконструктивные операции на маточных трубах);повышение активности трофобласта; нарушают перистальтику труб и тем самым повышают риск внематочной беременности следующие факторы: использование ВМК, эндометриоз маточных труб, эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, надпочечников), стрессы, длительная послеродовая лактация;генитальный инфантилизм (длинные извитые маточные трубы с замедленной перистальтикой);-при опухолях и опухолевидных образованиях в малом тазу (миома матки, опухоли и кисты яичника и др.), вызывающих механическое сдавление маточных труб

Клиническая картина: На самых ранних стадиях внематочная беременность по течению не отличается от маточной и может сопровождаться тошнотой, сонливостью, повышенным аппетитом, увеличением и болезненностью молочных желез. Неблагоприятные симптомы обычно появляются в сроки от 3 до 8 недель со дня последней менструации. К ним относятся:

Боль. Она может быть ноющей, схваткообразной или режущей. Возникает боль внизу живота на одной стороне, а при излитии крови в брюшную полость может отдавать в задний проход, подложечную область и плечи. Мочеиспускание и опорожнение кишечника также могут быть болезненными.Кровотечение. Несмотря на то, что при внематочной беременности кровотечение из повреждённых сосудов происходит в брюшную полость, часто при этом возникает и маточное кровотечение в связи с падением уровня прогестерона. Кровотечение может напоминать менструацию, но в большинстве случаев кровянистые выделения бывают скудными и продолжаются длительно. Обильное маточное кровотечение встречается крайне редко.

Шок. При большой кровопотере могут наблюдаться потеря сознания, бледность кожных покровов, падение артериального давления, частый слабый пульс.

Клиника трубной беременности. Первая степень: Прогрессирующая внематочная беременность — оплодотворённое яйцо по мере роста внедряется в мышечную стенку трубы и разрушает её. Характеризуется вероятными признаками беременности и незначительными мажущими кровянистыми выделениями из половых путей.Вторая степень: Прервавшаяся внематочная беременность. Протекает по двум типам: по типу трубного аборта — полная или частичная отслойка эмбриона от стенки маточной трубы и выход яйцеклетки в брюшную полость. Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсивности кровотечения. Боли внизу живота, наличие выделений из половых путей в виде кровянистых сгустков. При исследовании матка увеличена и не соответствует сроку беременности, увеличены придатки, возникает болезненность заднего свода влагалища - Крик Дугласа. По типу разрыва маточной трубы — как правило, возникает с 6 по 10 неделю беременности. Характеризуется развитием угрожающего для жизни внутреннего кровотечения в маточно-прямокишечное углубление (Дугласов карман). Резкая кинжальная боль внизу живота слева или справа. При исследовании задний свод влагалища выпирает, матка «плавает» — симптом Банки. Характерен симптом Ваньки-Встаньки.

Лечение ВБ заключается в остановке внутрибрюшного кровотечения оперативным путем, восстановлении нарушенных гемодинамических показателей.

Ораносохраняющий метод: аспирация крови и сгустков, определение места имплантации плодного яйца. Из ампулярного отдела плодное яйцо можно удалить выжиманием или аспирацией.

В ряде случаев выполняется сальпинготомия, удаление плодного яйца. При необходимости проводится наложение швов на трубу, обширная санация для профилактики спайкообразования.При локализации плодного яйца в интрамуральном отделе маточной трубы, разрыве трубы, отсутствии возможности проведения органосохраняющей операции или незаинтерисованности пациентки в сохранении репродуктивной функции выполняется тубэктомия (перевязывают и удаляют, проводят коагуляцию сосудов мезосальпингса и обширную санацию для профилактики адгезии).При яичниковой эктопии плодного яйца производится резекция яичника в пределах здоровой ткани

При беременности в рудиментарном роге матки необходимо удалить руди-ментарный рог, при брюшной беременности –иссечение плодовместилища с про-ведением тщательно гемостаза.По показаниям - введение кровезаменителей, плазмы крови, эритроцитарной массы, реинузия крови;В послеоперационном периоде:-антибактериальная терапия;

2)Апоплексия яичника(АЯ)-внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Этиология:: в период выхода фолликула из яичника — во второй половине менструального цикла — апоплексия может наступить самопроизвольно, даже во сне. Как правило происходит без каких-либо симптомов. При нарушениях в эндокринной и нейровегетативной системах происходит повышение уровня гормона гипофиза, что может усилить кровоизлияние в яичник.Спровоцировать апоплексию может физическая нагрузка, поднимание тяжестей, прекращение приёма гормональных контрацептивов.

Клиническая картина: Внезапно возникшая боль внизу живота, часто иррадиирущая в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы(в основном после полового контакта, поднятия тяжести, травме), усиливающаяся при движении, ходьбе.Боль при надавливании: сначала односторонняя, затем диффузная (нижняя часть живота, гипогастрий). При гинекологическом осмотре: исследование затруднено из-за резкой болезненности передней брюшной стенки, на стороне апоплексии пальпируется болезненный, слегка увеличенный яичник, своды нависают, тракции за шейку матки резко болезненные. Защитное напряжение мышц брюшной стенки. Тошнота, позывы к рвоте. Гиповолемический шок: слабость, головокружение, бледность, цианоз, холодный пот. Пульс слабого наполнения, тахикардия, снижение АД, спутанность и потеря сознания.

Лечение. При болевой форме необходима госпитализация, консервативная терапия:

-Холод на низ живота.Гемостатическая терапия.Спазмолитическая терапия.Витаминотерапия.

Физиотерапия.При повторном приступе болей, нестабильности гемодинамики оперативное лечение.Показания к лапароскопии: Более 150 мл крови в брюшной полости, при стабильном состоянии гемодинамики и пациентки. Неэффективность консервативной терапии в течении 1-3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного УЗИ. Дифференциальная диагностика острой гинекологической и хирургической патологии.

Объем операции:Коагуляция места разрыва, вскрытие или пункция кисты и удаление содер-жимого с помощью отсоса, резекция яичника. При больших повреждениях и от-сутствии возможности сохраненияяичника – овариоэктомия.

3)Некроз миоматозного узла – осложнение миомы матки, связанное с нарушением васкуляризации и питания опухоли и ведущее к необратимым изменениям в тканях узлового образования.

Этиология.Перегиба или перекрут ножки опухоли, венозный застой, ишемия или множественное тромбообразование в интрамуральных узлах.

Клиника: со схваткообразными болями, тошнотой и рвотой, ознобом, повышением температуры, сухостью во рту, дисфункцией кишечника (запорами, метеоризмом). периодически усиливающиеся и ослабевающие тянущие боли в пояснице и низу живота. Во время болевого приступа развиваются субфебрилитет, тахикардия, озноб, тошнота, нарушение мочеиспускания и стула.

Лечение: У женщин репродуктивной фазы и у беременных при отсутствии явлений перитонита, по возможности, ограничиваются проведением консервативной миомэктомии. Пациенткам в пре- и постменопаузальном периоде показаны радикальные вмешательства - надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия без придатков или пангистерэктомия.

При ишемии миоматозного узла хирургическое вмешательство может быть отсрочено на 24-48 часов; в это время проводится инфузионная терапия, направленная на уменьшение интоксикации, нормализацию водно-электролитного баланса