22. Аномальные маточные кровотечения периода

пременопаузы. Кровотечения в постменопаузе. Этиология, классификация,клиника, диагностика, принципы лечения.

Аномальное маточное кровотечение – это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярности и частоты менструаций, продолжительности кровотечения или количества теряемой крови. Дисфункциональные маточные кровотечения в периоде пременопаузы встречаются у женщин 45—55 лет и являются самой частой гинекологической патологией. Причины маточных кровотечений в периоде пременопаузы - возрастные изменения функционального состояния гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Нарушается циклический выброс гонадотропинов, процессы созревания фолликулов и их гормональная функция. Период роста и созревания фолликула удлиняется, овуляция не происходит, формируется персистенция фолликула, желтое тело либо не образуется, либо неполноценное, поэтому возникает относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии. В результате этих гормональных сдвигов нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации эндометрия. Кровотечения возникают из гиперплазированного эндометрия, а такие гиперпластические процессы, как атипическая гиперплазия, железистые полипы, аденоматоз, в пременопаузальном периоде встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном. Диагностика пременопаузальных ДМК затруднена из-за значительного числа органической патологии в этом возрасте, проявляющейся маточными кровотечениями. Лечение включает хирургический гемостаз, гормональный гемостаз противопоказан. Выскабливание эндометрия при климактерических кровотечениях должно производиться самым тщательным образом, лучше под контролем гистероскопии. В дальнейшем тактика лечения ДМК определяется возрастом больной, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологией. Показаниями к консервативной терапии являются гиперпластические процессы эндометрия при отсутствии другой гинекологической и экстрагенитальной патологии и гиперпластические процессы эндометрия в сочетании с небольшими интрамурально-субсерозными узлами миомы (увеличение размеров матки соответственно 8 неделям беременности) и диффузной формой аденомиоза I степени. В перименопаузальном периоде проводится профилактика гиперпластических процессов эндометрия с сохранением ритмичной менструальноподобной реакции (до 48-50 лет) или подавлением менструальной функции. Женщинам в пременопаузальном периоде предпочтительнее назначать гестагены, которые оказывают как местное (торможение пролиферативной активности, атрофические изменения в эндометрии), так и центральное действие (торможение выделения ЛГ гипофизом, возможно опосредованно через гипоталамус). Причем более выраженный эффект отмечается при применении синтетических гестагенов по сравнению с прогестероном. Оптимальным результатом считается наступление менопаузы после 3-4 месяцев непрерывной терапии. Контроль за эффективностью лечения осуществляется с помощью эхоскопии и гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием через 6 месяцев. Абсолютными показаниями к оперативному лечению (гистерэктомии) являются: сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловатой формой эндометриоза матки (аденомиоз), подслизистая миома матки, опухоли яичников, аденокарцинома эндометрия. Относительное показание к операции - сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с нарушением жирового обмена, толерантности к глюкозе или сахарным диабетом, артериальной гипертензией.

АМК в период постменопаузы определяется как маточное кровотечение, возникшее через 1 год стойкой аменореи. Первичной целью диагностического поиска при АМК в постменопаузе, независимо от объема кровотечения, является исключение органической патологии эндометрия (полипы, гиперплазия и рак эндометрия и др.), гормонопродуцирующие опухоли яичников. Атрофические изменения эндометрия являются также могут быть причинами АМК в постменопаузе. Ятрогенные факторы, вызывающе АМК в постменопаузе, ассоциированы с приемом менопаузальной гормональной терапии (МГТ), селективного модулятора эстрогеновых рецепторов (СЭРМ) тамоксифена, антикоагулянтов и др. Факторами риска развития рака эндометрия являются: ожирение, отсутствие родов в анамнезе, раннее менархе, поздняя менопауза (старше 55 лет), СПЯ, а также отягощенная наследственность: синдром Линча, рак эндометрия у родственников 1-ой степени родства, носители мутации BRCA 1/2 и др. Рекомендуется проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционого) материала эндометрия пациенткам с АМК в постменопаузе, полученного путем биопсии или раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала (в зависимости от результатов ультразвукового исследования и наличия факторов риска развития РЭ) для исключения патологии эндометрия под контролем гистероскопии (при возможности). АМК на фоне терапии тамоксифеном. У женщин в постменопаузе адъювантная терапия тамоксифеном может стимулировать пролиферацию эндометрия, что ведет к повышению риска развития полипов, гиперплазии и рака эндометрия, реже саркомы матки. Частота внутриматочной патологии на фоне терапии тамоксифеном повышается по мере увеличения длительности лечения. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов малого таза (комплексное) всем пациенткам на фоне терапии тамоксифеном с АМК в постменопаузе с целью исключения патологии эндометрия. Кровотечения в постменопаузе на фоне МГТ. Наиболее частыми причинами кровотечений на фоне МГТ являются низкая приверженность терапии, лекарственные взаимодействия, доброкачественные новообразования (полипы эндометрия), а также экстрагенитальная патология. Кровотечения на фоне приема МГТ требуют обследования. У женщин в постменопаузе кровянистые выделения (чаще скудные) могут отмечаться в первые 6 месяцев начала приема монофазной комбинированной МГТ. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов малого таза всем пациенткам с АМК в постменопаузе на фоне МГТ

23.Самопроизвольное прерывание беременности. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечебная тактика. Самопроизвольный аборт (выкидыш, спонтанный аборт) — самопроизвольное прерывание беременности в первые 28 недель. В зависимости от срока прерывания беременности условно различают ранний (до 12 нед.) и поздний (с 12 до 28 нед.) самопроизвольный аборт. относится к основным видам акушерской патологии. Причинами его могут быть дисфункция яичников, коры надпочечников, воспалительные заболевания половых органов, предшествующие искусственные А., особенно при первой беременности, и другие факторы. Механизм самопроизвольного А. различен. В ряде случаев сначала возникают сокращения матки, вызывающие отслойку плодного яйца. В других случаях сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца (при токсикозах, острых и хронических инфекционных болезнях беременной и др.). Иногда отслойка и гибель плодного яйца и сокращения матки происходят одновременно. Выделяют следующие стадии самопроизвольного А.: угрожающий, начавшийся, аборт в ходу, неполный и полный аборт. При угрожающем А. отмечаются ощущение тяжести или слабые тянущие боли в низу живота и области крестца, при А. в поздние сроки могут быть боли схваткообразного характера. Кровянистые выделения незначительные или отсутствуют. Шейка матки не укорочена, наружный зев ее закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности. При начавшемся А. схваткообразные боли и кровянистые выделения более выражены, чем при угрожающем. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канал ее закрыт или слегка приоткрыт. При истмико-цервикальной недостаточности канал шейки матки бывает несколько расширен, поэтому болевые ощущения менее выражены или отсутствуют. Аборт в ходу характеризуется схваткообразными болями в низу живота, выраженным кровотечением. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом. При неполном А. плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли в низу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт, при влагалищном исследовании свободно пропускает палец, матка мягковатой консистенции, величина ее меньше предполагаемого срока беременности. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее часть. При полном А., который чаще наблюдается в поздние сроки беременности, плодное яйцо выходит из полости матки, матка сокращается, кровотечение прекращается. Изредка, при так называемом несостоявшемся аборте, после гибели плодного яйца сокращения матки не возникают, погибшее плодное яйцо не изгоняется из матки и подвергается вторичным изменениям, околоплодная жидкость постепенно рассасывается. Если сокращения матки, возникающие после гибели плодного яйца, недостаточны для его изгнания, происходит медленная отслойка плодного яйца, которая может сопровождаться длительным необильным маточным кровотечением, приводящим к развитию анемии. Такой А. называют затяжным.

При длительном течении самопроизвольного А. возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки с последующим развитием воспалительного процесса в плодных оболочках (хорионита, амнионита) и эндометрии. Инфицированный (лихорадочный) А. может стать причиной генерализованных септических заболеваний. В зависимости от степени распространения инфекции выделяют неосложненный инфицированный (инфекция локализуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер) аборт. Клиническое течение инфицированного А. определяется в основном степенью распространения инфекции. При неосложненном инфицированном А. отмечаются признаки острого инфекционного процесса: лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, матка может быть по размеру больше нормы, болезненна при пальпации, имеются гноевидные выделения из половых путей. Общее состояние нарушено незначительно. При осложненном инфицированном А. состояние ухудшается, появляются боли, озноб, диспептические и дизурические явления, изменения крови: высокий лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижается содержание белка в крови, развивается ацидоз и др. Нередки нагноительные процессы в малом тазу: гнойный сальпингит, параметрит, пельвиоперитонит. При септическом А. клиническая картина соответствует генерализованной септической инфекции: может возникать инфекционно-токсический шок или генерализованный сепсис. Диагноз самопроизвольного А. ставят на основании клинической картины, данных влагалищного, влагалищно-брюшностеночного и ультразвукового исследований. До появления клинических симптомов о неблагоприятном течении беременности могут свидетельствовать снижение уровня хорионического гонадотропина, эстрогенов, прогестерона в крови и прегнандиола в моче. При угрожающем самопроизвольном аборте в I триместре беременности лечение может проводиться в условиях женской консультации путем организации «стационара на дому». В случае, если в течение 3—5 дней симптомы угрозы прерывания беременности не стихают, беременная должна быть направлена в стационар. Лечение угрожающего прерывания беременности должно быть комплексным и включать постельный режим, седативные, спазмолитические средства, в I триместре показана патогенетически обоснованная гормональная терапия в зависимости от причин угрозы прерывания, гормональных показателей крови и (или) мочи, срока беременности. Дозы эстроген- и гестагенсодержащих гормональных препаратов подбирают под контролем клинических и лабораторных данных. С целью снижения лекарственной нагрузки целесообразно использовать физические методы лечения: иглорефлексотерапию, эндоназальную гальванизацию, электроаналгезию и др. При угрожающем самопроизвольном аборте во II и III триместрах беременности женщину следует госпитализировать, т.к. необходимы постоянный контроль за состоянием шейки матки, оценка состояния плода. Для лечения используют токолитические средства: b-адреномиметики, индометацин, сульфат магния. Одновременно можно использовать спазмолитические средства, физиотерапию: электрорелаксацию матки, электрофорез магния и др. При начавшемся самопроизвольном А. показана срочная госпитализация при любом сроке беременности. Лечение в основном такое же, как и при угрожающем выкидыше. Для прекращения кровянистых выделений при начавшемся А. в I триместре беременности применяют эстрогенсодержащие препараты. Производные стильбенов не рекомендуются. Чаще всего используется таблетированный этинилэстрадиол (микрофоллин) в постепенно снижающейся дозе. После прекращения кровянистых выделений или одновременно с микрофоллином назначают прогестерон или его синтетический аналог туринал. При обильных кровянистых выделениях гормональная терапия начавшегося А. не эффективна. Показаны также аминокапроновая кислота, дицинон, аскорутин. При аборте в ходу, неполном, полном и шеечном А. проводят инструментальное удаление остатков плодного яйца и сгустков крови методами выскабливания или вакуум-экскохлеации, что позволяет остановить кровотечение и предотвратить инфицирование. При неосложненном инфицированном А. удаление остатков плодного яйца проводится на фоне антибактериальной терапии. Принцип лечения при осложненном инфицированном и септическом аборте такой же, как и при послеродовой септической инфекции. При несостоявшемся А. длительное выжидание нецелесообразно. В I триместре беременности погибшее яйцо удаляют инструментально. В более поздние сроки беременности проводят родовозбуждение. Перед родовозбуждением необходимо произвести исследование свертывающей системы крови. После удаления плодного яйца назначают антибактериальную терапию и средства, сокращающие матку.

24.Вирусные инфекции женских половых органов. Этиология. Клиника,диагностика, лечение. вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);вирус простого герпеса;вирус папилломы человека (ВПЧ);цитомегаловирус;гепатит В.

Герпес является одной из самых распространённых вирусных инфекций человека и представляет собой серьезную медико-социальную проблему. ВПГ поражает кожу и слизистые оболочки (чаще всего на лице и в области половых органов), центральную нервную систему (менингиты, энцефалиты), глаза (конъюнктивиты, кератиты). ВПГ обусловливает патологию беременности и родов. Отмечается связь генитального герпеса с раком шейки матки .Возбудителем герпетических заболеваний половых органов является ВПГ. Различают два серологических типа ВПГ: ВПГ-1 чаще вызывает экстрагенитальные поражения, ВПГ-2 вызывает генитальную патологию; в связи с широким распрост-ранением оральногенитальных контактов встречаются случаи, когда генитальный герпес вызывает и вирус ВПГ-1.Генитальный герпес передается половым путем, причем источником инфекции могут быть не только больные с клинически выраженными симптомами, но и носители ВПГ, при оральногенитальных контактах. Больной может сам переносит вирус из очага инфекции на незараженные части тела, например с лица на половые органы. Вертикальный путь передачи инфекции возможен в случае трансплацентарного ифицирования плода.Основным резервуаром инфекции у мужчин является мочеполовой тракт, у женщин — канал шейки матки.

К наиболее значимым факторам риска заражения ВПГ относятся: низкий социальный уровень и низкий доход; большое число половых партнеров; женский пол (женщины страдают генитальным герпесом в 2 раза чаще чем мужчины); ВИЧ-инфекция; мужской гомосексуализм. Герпес является частой оппортунистической инфекцией у иммуносуп-рессивных пациентов.

Асимптоматическое вирусовыделение ВПГ-2 может происходить в следующих случаях: высыпания концентрируются в мecтax, недоступных для обозрения пациентов (шейка матки); истинное асимптоматическое вирусовыделение с поверхности интактной слизистой; герпетические поражения неправильно интерпретированы пациентом или врачом (например, как кандидоз, трещины после полового акта).

Во время беременности ВПГ-2 может являться одной из причин привычного невынашивания беременности («спонтанные аборты»), вызвать генерализованную инфекцию у новорожденного и развития уродства плода.

Клинические проявления.

Генитальный герпес (ГГ) относится к пожизненно персистирующим инфекциям. Существует 4 различных вида клинических проявлений заболевания:

-Первичный эпизод первичного ГГ - в случае, если у пациентки, зара-зившейся ГГ, никогда не было экстрагенитального герпеса, т. е. в крови нет антител к ВПГ-1.

-Первичный эпизод вторичного ГГ (суперинфекция) — при наличии в крови антител ВПГ-1, но ранее в анамнезе не было эпизодов ГГ.

-Рецидивирующая инфекция.

-Бессимптомный герпес.

Клиническая картина бывает выраженной и признаки заболевания появляются обычно после инкубационного периода в течение 3-7 дней. Местные проявления возникают в области вульвы, влагалища, шейки матки, нередко - в уретре и в области промежности. Наиболее типичная локализация - нижние отделы половой системы (вульва, влагалище и шейка матки).

Характерный признак - появление отдельных или множественных ве-зикул на фоне гиперемированной, отечной слизистой оболочки пора-женного участка. Эта стадия заболевания длится 2-3 дня; в дальнейшем везикулы вскрываются, образуются язвы неправильной формы. Язвы покрываются желтоватым налетом, заживают в течение 2-4 недель без образования рубцов. На месте везикул могут образоваться большие длительно существующие язвы, нередко покрытые гнойным налетом, вследствие присоединения вторичной инфекции. Высыпанию везикул и образованию язв сопутствуют жалобы на зуд, боль, жжение. Нередко больные жалуются на недомогание, головную боль, раздражительность, нарушение сна; на тяжесть в нижних отделах живота, а также дизурические явления, иногда наблюдается субфебрилитет и увеличение регионарных лимфатических узлов.

Заживлению язв обычно сопутствует исчезновение общих и локальных симптомов заболевания. В связи с персистенцией вируса рецидивы заболевания наблюдаются у 50-70 % женщин после исчезновения первичных проявлений..

В зависимости от локализации выделяют 3 стадии герпетического процесса:1-я стадия - поражение герпесом наружных половых органов;2-я стадия - поражение влагалища, шейки матки, уретры; 3-я стадия – по-ражение матки, придатков матки, мочевого пузыря.

Диагностика. Распознаванию герпеса способствуют анамнез, жалобы и данные объективного исследования.

Для диагностики генитального герпеса необходимо обнаружение возбудителя и его компонентов непосредственно в клиническом материале (быстрая диагностика); выделение вируса из клинического материала и его идентификация; серодиагностика. Наиболее информативным и, независимо от клинического варианта течения инфекции, являются - методы ПЦР или иммунноферментного анализа.

Принципы лечения.

Основные задачи терапии: уменьшение клинических проявлений инфекции, предупреждение рецидивов и предупреждение передачи инфекции половому партнеру или новорожденному.

Выделяют три основных метода лечения: противовирусная химиотерапия, иммунотерапия и комбинация этих методов. К наиболее широко используемым препаратам (нуклеозидам) относятся: ацикловир (зовиракс, виролекс), валацикловир (валтрекс), фамцикловир (пенцик-ловир), ганцикловир. К аналогам пирофосфата относится триаптен. Используют также (специфические ингибиторы) - бонафтон, алпизарин, флакозид, хелипин, флореналь.

Существует два варианта терапии рецидивирующего герпеса с использованием аналогов нуклеозидов: эпизодическая и супрессивная (превентивная). Эпизодическая терапия подразумевает пероральный прием лекарственных препаратов в момент обострения инфекции. Показана больным с редкими, клинически невыраженными обострениями, при наличии четко определяемого продромального синдрома, во время которого и следует начинать прием лекарств. Применение ацикловира способствует уменьшению болевых ощущений, сокращает время заживления герпетических высыпаний, период выделения вируса. Превентивная терапия более целесообразна, чем эпизодическая. Показана больным с редкими, но тяжелыми рецидивами, с целью профи-лактики передачи инфекции, при наличии выраженных психо-сексуальных реакций, при значительном влиянии инфекции на качество жизни больного.Препараты применяются ежедневно в непрерывном режиме в течение длительного времени. При тяжелых формах инфекции супрессивная терапия должна проводиться в непрерывном режиме в течение 2-5 лет и дольше. Используются также ацикловир, валтрекс, фамцикловир.Препараты и индукторы интерферона назначают в стадии клинико-иммунологической ремиссии (виферон, ридостин, циклоферон, неовир). В случае выраженных психоэмоциональных реакций на рецидивы методом выбора является назначение аналогов нуклеозидов в превен-тивном режиме.Вакцины могут использоваться для супрессивной терапии (иммунотерапии) пациентов с генитальным герпесом, предотв-ращения передачи вируса серонегативным партнерам ббльных генитальным герпесом, а также для вакцинации серонегативнмх лиц.

Папилломовирусная инфекция

Эта инфекция передается только половым путем. Вирус вызывает эктоцервикс, представляющий собой мелкие плоские кандиломы – папилломы, которые порой не видны при кольпоскопическом исследовании. При цитоскопии обнаруживаются пойлоциты с пузырьками воздуха в цитоплазме (Ballon cells). Это заболевание плохо поддается диагностике и очень трудно лечится, так как вирус папилломы не чувствителен к противовирусным препаратам ацикловиру, фамвиру. Заболевание лечится лазерной и криодеструкцией.

25. Уреамикоплазмоз. Современные методы диагностики и лечения.

Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum – условно-патогенные микроорганизмы, которые при реализации своих патогенных свойств способны вызывать уретрит (Ureaplasma urealyticum), цервицит, цистит, а также осложнения течения беременности, послеродовые и послеабортные осложнения.

Заражение урогенитальной микоплазменной инфекцией происходит преимущественно половым путём. Возможен непрямой путь заражения женщин. Инфицирование микоплазмами верхних отделов генитального тракта может осуществляться сперматозоидами — носителями микоплазм. Установлено внутриутробное инфицирование плода и заражение новорожденных при прохождении через инфицированные микоплазмами родовые пути матери.

Субъективными симптомами заболеваний у женщин являются: слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей; болезненность во время половых контактов (диспареуния); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт или боль в нижней части живота. Объективными симптомами заболеваний у женщин являются: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры; отечность и гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки, слизисто-гнойные выделения в боковых и заднем своде влагалища и/или из цервикального канала.

Лабораторная диагностика.Исследуемый материал пробы со слизистой уретры, сводов влагалища, из канала шейки матки, периуретральной области, моча, секрет предстательной железы.

1.Экспресс-диагностика-РИФ, ИФА, ПЦР, метод генетических зондов.

2.Микроскопический метод.

3.Бактериологический метод- Посев клинического материала на жидкие питательные среды используется как предварительный тест на ферменты уреазу и аргиназу. Под влиянием уреазы происходит расщепление мочевины с образованием аммиака, что приводит к защелачиванию жидкой питательной среды и изменению цвета индикатора с лимонно-желтого на зеленый в течение 18—24 часов. Фермент аргиназа, продуцируемыйМ. hominis, разлагает аминокислоту аргинин, что также сопровождается повышением рН среды. При культивирование на плотной питательной среде с сульфатом марганца /колонии окрашиваются в коричневый или золотисто-желтый цвет/. При посеве клинического материала на плотные питательные среды производят подсчет выросших микроколоний для определения этиологически значимой концентрации микоплазм.

4.Серологический метод-РСК, РПГА, ИФА

ИФА - выявление антител классов IgMиIgG, противM.hominis.

Лечение:

Большинство уреаплазм проявляют чувствительность к следующим антибиотикам:

1.Тетрациклины: тетрациклин, доксициклин (при неосложненных формах уреаплазмоза – уретрит, цервицит, носительство при отсутствии симптомов).

2.Макролиды: макропен, рулид (рокситромицин), клацид (кларитромицин), сумамед, эритромицин обладают высокой эффективностью в отношении возбудителей уреаплазмоза.

3.Линкозамиды: линкомицин, далацин, клиндамицин.

4.Иммуномодуляторы (тималин, таквитин, лизоцим, декарис, метилурацил). Применяют также пантокрин, экстракт элеутерококка, настойку аралии.

При лечении уреаплазмоза используют противопротозойные и противогрибковые препараты.

Для восстановления нормальной микрофлоры необходим прием препаратов, содержащих бифидо - и лактобактерии (бифидум - и лактобактерин, линекс).

Важное значение имеет ведение беременности у больных уреаплазмозом женщин. Чтобы свести к минимуму риск заражения уреаплазмозом ребенка, обязательно проводят лечение женщины антибактериальными препаратами (после 22 недель).

Во время курса лечения уреаплазмоза обязательно соблюдение диеты, богатой молочнокислыми продуктами, витаминами, ограничение жирной, копченой, жареной пищи, острых приправ и кетчупов, запрет алкоголя. Во время лечения уреаплазмоза половая жизнь исключается.

Очень полезно провести курс очищения кишечника сорбентами, затем курс витаминов группы В и С, прием гепатопротекторов (препаратов, улучшающих функции печени), желчегонных трав.

Курс длится примерно 2 недели. Уреаплазмоз считается излеченным, если в результатах лабораторных анализов после проведенного лечения (в течение 1-2 месяцев) уреаплазмы не обнаруживаются.

26. Герминогенные опухоли яичников. Клиника, диагностика, лечение.

Герминогенные опухоли (герминомы) возникают из первичных зародышевых клеток, способных дифференцироваться в любые ткани. Из них может образоваться как зрелая ,так и незрелая тератома. Если клетки опухоли находятся на стадии ранней эмбриональной дифференцировки, то образуется дисгерминома, хорионэпителиома, эмбриональная карцинома или опухоль эндодермального синуса.

Дисгерминома (семинома) яичника — плотная, бугристая опухоль, расположенная в позадиматочном пространстве. Типичная дисгерминома представлена солидной опухолью округлой или овоидной формы с гладкой белесоватой фиброзной капсулой. Опухоль может достигать значительных размеров, полностью замещая ткань яичника. Дисгерминома при небольших узлах имеет различную консистенцию. На разрезе ткань опухоли желтоватая, бледно-бурая с розовым оттенком.Жалобы больных неспецифические, иногда появляются тупые тянущие боли внизу живота, общее недомогание, дизурические явления, слабость, сонливость, утомляемость, нарушения менструального цикла.Дисгерминома, появившись в яичнике и срастаясь с маткой, маточной трубой и соседними органами, в дальнейшем может полностью его вытеснить. У трети больных с дисгерминомой отмечается поражение и второго яичника. Метастазирование обычно происходит лимфогенным путем с поражением лимфатических узлов общей подвздошной артерии, дистальной части брюшной аорты и надключичных лимфатических узлов. Гематогенные метастазы встречаются в терминальной стадии заболевания, чаще в печени, легких, костях.

Из других дисгермином следует упомянуть хорионэпителиому. Это злокачественное новообразование, которое развивается из элементов хориона (синцития и ланггансова слоя). Для диагностики важно обнаружение в крови пациентки высокого титра термостабильного хорионического гонадотропина.

Незрелые тератомы (тератобластомы) — это низкодиф-ференцированные злокачественные быстрорастущие опухоли. Встречаются гораздо реже, чем зрелые. При микроскопическом исследовании определяются в сочетании производных всех трех зародышевых слоев. Поверхность разреза обычно пестрая, от бледно-серого до темно-бурого цвета. При осмотре определяются кости, хрящи, волосы, опухоль содержит жировые массы. Обычно располагается сбоку от матки, односторонняя, неправильной формы, неравномерно мягкой, местами плотной консистенции в зависимости от преобладающего типа тканей и некротических изменений, больших размеров, с бугристой поверхностью, малоподвижная, чувствительная при пальпации. Больные жалуются на боли внизу живота, слабость, вялость, утомляемость, снижение работоспособности. Опухоль быстро растет, проростает капсулу, дает метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, легкие, печень, головной мозг. В крови определяется высокий уровень фетоглобулина.

Зрелые тератомы. Кистозная форма зрелой тератомы — дермоидная киста. Состоит из хорошо дифференцированных производных всех трех зародышевых листков с преобладанием эктодермальных элементов. Опухоль является однокамерной кистой, всегда доброкачественная и лишь изредка проявляет признаки малигнизации. Капсула дермоидной кисты плотная, фиброзная, различной толщины, поверхность гладкая, блестящая. Тератома на разрезе напоминает мешок, содержащий густую массу, состоящую из сала и волос, часто встречаются хорошо сформированные зубы. Внутренняя поверхность стенки выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием.Объектом особо тщательного гистологического исследования является дермоидный бугорок с целью исключения малигнизации.

Дермоидная киста растет чрезвычайно медленно и, как правило, не вызывает никаких симптомов, обнаруживается случайно при онкопрофилактических осмотрах женщин. Иногда появляются ди-зурические явления, чувство тяжести внизу живота. В ряде случаев происходит перекрут ножки дермоидной кисты, возникает симптоматика «острого живота», требующая экстренного оперативного вмешательства. Чрезвычайно редко при зрелой тератоме возникает злокачественный процесс, в основном — тератобластома.

Зрелая солидная тератома — редкая опухоль яичников, встречается у детей и молодых женщин.

Солидные тератомы состоят из зрелых тканей, они доброкачественные и имеют благоприятный прогноз.

Струма яичника— опухоль, которая по гистологической структуре похожа на щитовидную железу, относится к зрелой тератоме. Обычно односторонняя, быстро растет, но сохраняет доброкачественный характер. Клинически проявляется в виде явлений тиреотоксикоза, сочетающегося с наличием опухоли яичника (быстрорастущей, плотной консистенции, с неровной поверхностью, относительно небольших размеров, на ножке). Окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании.

Гонадобластома — доброкачественная опухоль, которая никогда не метастазирует, однако часто сочетается в одном и том же яичнике или в другом яичнике с дисгерминомой. Она возникает в дисгенетических гонадах у больных с женским фенотипом и мужским кариотипом, как правило, обнаруживается в обеих гонадах.

Лечение дисгермином только хирургическое с последующей лучевой терапией и химиотерапией. Объем хирургического вмешательства зависит от стадии поражения (I стадия — опухоль не выходит за пределы яичника, II стадия — опухоль переходит на органы малого таза, III стадия — поражение органов за пределами малого таза, IV стадия — поражение печени и легких).

При поражении одного яичника (I стадия) показано одно-или двустороннееудаление гонад и обязательное исследование парааортальных лимфатических узлов и сальника. При II стадии заболевания производят экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки с придатками, резекция сальника. При III стадии — объем операции расширяется в зависимости от расположения метастазов и величины опухоли.

Лечение хорионэпителиомы заключается в экстирпации матки с придатками с последующей химиотерапией и гормонотерапией.

Лечение зрелых тератом хирургическое. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от величины объемного образования, возраста пациентки и сопутствующей гениталь-ной и экстрагенитальной патологии. У молодых женщин и девочек следует по возможности ограничиться частичной резекцией яичника в пределах здоровой ткани (кистэктомия). Предпочтительно использовать лапароскопический доступ с применением эвакуирующего мешочка. У пациенток пери-менопаузального возраста показана надвлагалищная ампутация матки с придатками с обеих сторон.

Допустимо удаление придатков матки с пораженной стороны, если матка не изменена. Лечение незрелых тератом хирургическое. Производят удаление матки с придатками и сальника с последующей химиотерапией.

Лечение струмы яичника заключается в удалении кистомы вместе с яичником; гонадобластомы — удаление придатков с обеих сторон и оментэктомия. При сочетании с дисгермино-мой — последующая химиотерапия.

27. Эндоскопические методы исследования в гинекологии: лапароскопия,гистероскопия.

Эндоскопия — это исследование полостей тела с помощью оптического прибора, снабженного осветительным устройством. В настоящее время метод перестал носить только диагностический характер, уже разработаны и внедрены в практику различные эндоскопические операции. В гинекологии эндоскопия используется для осмотра шейки матки (кольпоскопия), полости матки (гистероскопия) и органов малого таза (лапароскопия), а также для операций на них.

Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.

Показания к диагностической гистероскопии:

-Нарушения менструального цикла.

-Кровяные выделения в постменопаузе.

-Подозрение на: - внутриматочную патологию;- аномалии развития матки;- внутриматочные синехии;- остатки плодного яйца;- инородное тело в полости матки;- перфорацию стенки матки.

-Уточнение расположения внутриматочного контрацептива (его фрагментов) перед его удалением.

-Бесплодие.

-Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.

-Оценка эффективности и контроль гормонотерапии

- Осложненное течение послеродового периода.

Противопоказания к гистероскопии: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III-IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмо-перитонеума. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

• Показания к плановой лапароскопии:

- бесплодие (трубно-перитонеальное);- синдром поликистозных яичников;

- опухоли и опухолевидные образования яичников;миома матки;генитальный эндометриоз;

- пороки развития внутренних половых органов;

- боли внизу живота неясной этиологии;

- опущение и выпадение матки и влагалища;

- стерилизация.

Показания к экстренной лапароскопии:

- внематочная беременность;

- апоплексия яичника;

- острые воспалительные заболевания придатков матки;

- подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;

- дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.

• Абсолютные противопоказания к лапароскопии:- геморрагический шок;- заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;- некорригируемая коагулопатия;- заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.);- острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность.

28. Синдром поликистозных яичников. Формы. Клиника, диагностика, принципы лечения.

СПКЯ – полигенное эндокринное расстройство, патология структуры и функции яичников с весьма разнообразной клинической картиной, обусловленная как наследственными факторами, так и факторами внешней среды.

Ведущими признаками СПКЯ являются: • гиперандрогения; • менструальная и/или овуляторная дисфункция (чаще хроническая ановуляция); • поликистозная морфология яичников.

Принято разделять СПКЯ на две формы:

1) первичный СПКЯ (типичная форма, или первичные ПКЯ, или болезнь ПКЯ, или синдром Штейна-Левенталя) формируется с периода менархе, характеризуется овариальной гиперандрогенией, хронической ановуляцией и первичным бесплодием;

2) вторичные ПКЯ являются исходом различной эндокринной патологии у женщин репродуктивного возраста: врожденной дисфункции коры надпочечников, гиперпролактинемии, метаболического синдрома, болезни Иценко-Кушинга и др. Вторичные ПКЯ, связанные с гипоталамическими нарушениями, чаще формируются уже в репродуктивном возрасте после периода нормальной менструальной и генеративной функций, и сопровождаются ожирением висцерального типа, вторичным бесплодием и так называемыми гипоталамическими синдромами (головные боли, транзиторная гипертензия, нарушения сна, аппетита и др.).

Основными клиническими проявлениями СПКЯ являются нарушения менструального цикла, ановуляторное бесплодие и андрогензависимые дерматопатии (гирсутизм, угревая сыпь и др.), а у 50% - ожирение, возникшее с возраста менархе. Менструальная и генеративная функции характеризуются своевременным возрастом менархе (12-13 лет). У подавляющего большинства пациенток наблюдается нарушение менструального цикла по типу олигоменореи , реже возникают аномальные маточные кровотечения . Вторичная аменорея встречается у нелеченных женщин старше 30 лет при сопутствующем ожирении, а у пациенток с нормальной массой тела наблюдается с возраста менархе и не зависит от длительности ановуляции. Для большинства характерно первичное ановуляторное бесплодие – один из важных критериев СПКЯ. . Гирсутизм характеризуется различной степенью выраженности – от наличия единичных стержневых волос до множественных «полей» оволосения в андрогензависимых зонах (лицо, грудь, белая линия живота, спина, внутренняя поверхность бедер. Угревая сыпь наблюдается нечасто, в основном на лице и спине. Ожирение встречается у половины пациенток с СПКЯ, чаще висцерального типа с преимущественным отложением подкожной жировой клетчатки в области передней брюшной стенки и мезентерия. Хроническая ановуляция у женщин с СПКЯ является фактором риска развития гиперплазии и рака эндометрия, чему в значительной степени способствует наличие избыточного веса или ожирения.

Диагностика СПКЯ основана на регистрации клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении, оценке менструальной, овуляторной функции, а также морфологии яичников с помощью ультрасонографии. В настоящее время для диагностики СПКЯ используются согласованные критерии Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины (ASRM/ESHRE), принятые в Роттердаме (2003), которые предполагают достаточными наличие любых 2-х из 3-х признаков: олиго-/ановуляция, гиперандрогенемия и/или гирсутизм, поликистозная морфология яичников по УЗИ (после исключения других заболеваний со сходной симптоматикой). Олиго-/ановуляция диагностируется на основании анамнеза (нарушения МЦ по типу олигоменореи с менархе, эпизоды аменореи, первичное бесплодие); снижения уровня прогестерона в лютеиновой фазе цикла; монофазной базальной температуры; отсутствия ультразвуковых признаков овуляции (отсутствие доминантного фолликула в 1-й фазе цикла, нарастания толщины эндометрия в динамике цикла, отсутствие желтого тела во 2-й фазе) в 2-х циклах из 3-х. Степень выраженности гирсутизма определяется по шкале ФерриманаГоллвея – по сумме баллов подсчитывают гирсутное число (рис. 2). Биохимическая гиперандрогения подтверждается исследованием концентраций общего тестостерона, а также вычислением свободной фракции тестостерона (отношение общего прогестерона к ГСПГ) – индекса свободных андрогенов (ИСА). Диагностическое значение при СПКЯ имеет повышение в сыворотке крови уровней общего тестостерона и свободного тестостерона, при этом наиболее информативным является повышение свободного тестостерона, ДГЭА-С и андростендион являются вспомогательными маркерами биохимической гиперандрогении при СПКЯ.

При бимануальном гинекологическом исследовании определяется двустороннее увеличение яичников в 2-6 раз, яичники плотной консистенции, безболезненные. Размеры матки в пределах нормы или несколько уменьшены. Ультразвуковые признаки СПКЯ: • объем яичников (хотя бы одного) более 10 см3 ; • наличие 12 и более фолликулов, имеющих диаметр 2-9 мм; • увеличение площади гиперэхогенной стромы.

Дополнительные критерии диагностики.

Степень и тип ожирения определяются по значению ИМТ и окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ), соответственно. Для определения ИМТ используют формулу Кетле – вес (в кг) / рост2 (в м). Гормональные исследования являются важными, но не главными в диагностике СПКЯ. Гормональный спектр у большинства больных СПКЯ характеризуется: • повышением ЛГ ; • увеличением соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5; • повышением уровня общего тестостерона, свободного тестостерона.

Типичная лапароскопическая картина яичников при СПКЯ: увеличенные размеры (до 5-6 см в длину и 4 см в ширину), сглаженная, утолщенная, жемчужно-белесоватая капсула. Отсутствие просвечивающих мелких фолликулярных кист и стигм овуляции свидетельствует о выраженной толщине капсулы яичников, что иногда затрудняет биопсию.

Лечение:

1) Коррекция метаболических нарушений (для снижения массы тела) – редукционная диета с ограничением жиров и углеводов, умеренные физические нагрузки;

2) Лекарственные препараты, регулирующие нейромедиаторный обмен (дифенин, хлоракон, парлодел);

3) Стимуляция овуляции кломифеном (при отсутствии овуляции после снижения массы тела);

4) Синтетические прогестины типа оральных контрацептивов (женщинам с гиперпластическими процессами в эндометрии);

5) Клиновидная резекция яичников (женщинам с гиперпластическими процессами в эндометрии, при длительности заболевания более 5 лет, в течение которых стимуляция овуляции была неэффективна.

29. Рак шейки матки. Причины развития, классификация, клиника, алгоритм обследования, диагностика. Принципы лечения. Профилактика.

Рак шейки матки — это онкологическое заболевание, которое поражает слизистую оболочку шейки матки.

Гистологически (по структуре тканей) выделяют следующие типы рака шейки матки:

-плоскоклетоный рак, возникающий из клеток эпителия цервикального канала и экзоцервикса (внешней части шейки матки, которая доступна для осмотра в зеркалах)

-аденокарцинома или железистый рак, возникающий из эпителия желёз шейки матки

-низкодифференцированный рак

-другие гистологические типы злокачественных опухолей.

По локализации опухоли различают рак влагалищной части шейки матки и рак слизистой цервикального канала;по характеру роста опухоли - имеем экзофитную, эндофитную, смешанную, язвенно-инфильтративную формы:по гистологическому строению различают плоскоклеточный, железистый, смешанный рак шейки матки.

по стадиям:

0 стадия – преинвазивный рак (характеризуется тем, что покровный эпителий состоит из клеток, морфологически не отличающихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста):

Iа стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инвазией в строму не более 3мм; диаметр опухоли не превышает 1см (микроинвазивный рак);Iб стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3мм;

IIа стадия – рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть, и/или распространяется на тело матки;IIб стадия – рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза;

IIIа стадия – рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы отсутствуют;IIIб стадия – рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и/или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника;

IVа стадия – рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку;IVб стадия – определяются отдаленные метастазы за пределами таза.

Клиническая картина рака шейки матки:

─ Боль – локализуется в области крестца, поясницы, прямой кишки и внизу живота. При распространенном раке с поражением параметральной клетчатки и тазовых лимфатических узлов боль может иррадиировать в бедро;

─ Кровотечения ( чаще контактные);

─ Бели – серозные, кровянистые, могут иметь неприятный запах в связи с присоединением инфекции. Происхождение белей связано с повреждением лимфатических сосудов растущей опухолью;

─ Частые позывы к мочеиспусканию( при переходе рака шейки матки на мочевой пузырь);

─ Упорные циститы (в связи с нарушением сократительной деятельности мочевого пузыря и неполном его опорожнении при мочеиспускании);

─ Гидро- и пионефроз ( вследствие сдавления мочеточника);

─ Запоры, появление в кале крови и слизи, развитие прямокишечно-влагалищного свища (при поражении опухолью прямой кишки).

Диагностика рака шейки матки:

1. Осмотр шейки матки в зеркалах (для предотвращения травмирования шейки матки, пораженной раковой опухолью, следует обнажать ее с помощью ложкообразного зеркала и подъемника):

─ При микроинвазивном раке шейки матки определяются на шейки матки изменения типа нежной или грубой лейкоплакии, «эрозии», гипертрофии влагалищной части шейки матки;

─ При экзофитной форме клинически выраженного рака шейки матки обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета нередко с участками некроза в виде налета серого цвета. При прикосновении к опухоли возникает кровотечение;

─ При эндофитной форме клинически выраженного рака шейки матки шейка матки увеличена, имеет плотную консистенцию, может быть изъязвлена в области наружного зева;

2. Кольпоскопия:

─ При микроинвазивном раке шейки матки обнаруживается картина атопического эпителия;

─ При клинически выраженном раке шейки матки определяются образования желто-красного цвета с четко-видимыми по периферии атипическими кровеносными сосудами;

─ Для эндофитной формы опухоли характерен вид кратера с неровными краями, бородавчатым дном, покрытым некротическими массами;

3. Цитологическое исследование;

4. Цервикоскопия;

5. Гистологическое исследование биоптатов.

Лечение

Существуют следующие методы лечения:

-сочетанная лучевая терапия (состоит из наружного дистационного облучения малого таза и внутриполостного введения радиоактивных препаратов);

-комбинированное лечение (лучевая терапия и хирургическое лечение);

-только хирургическое лечение.

Хирургический метод применяется при лечении ранних форм рака шейки матки. При 0 стадии производят щадящую операцию – конизацию шейки матки электрохирургическими или ножевым способом. У больных старше 50 лет, имеющих сопутствующие гинекологические заболевания (миома матки, опущение, выпадение матки), осуществляется экстирпация матки с придатками. У женщин репродуктивного возраста производят экстирпацию матки без придатков. Хирургическое лечение как самостоятельный метод применяется также для лечения больных микрокарциномой – экстирпация матки с придатками. Для лечения больных раком шейки матки Iстадии проводится расширенная экстирпация матки с придатками и послеоперационная лучевая терапия. ПриIIстадии распространенности применяются предоперационная лучевая терапия, операция и послеоперационное облучение.

Для больных в IIIстадии заболевания сочетанная лучевая терапия – единственно возможный метод лечения, приIVстадии – симптоматическая терапия.

Профилактика рака шейки маткизаключается в предупреждении развития предраковых заболеваний, а при их возникновении – своевременное и правильное их лечение. Для этого необходимо проводить систематические профилактические осмотры женщин каждые 6 мес., бороться с родовым травматизмом, воспалительными заболеваниями, абортами.