Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

Все внутриорганные нервные сплетения тонкой кишки связаны между собой и в морфологическом отношении представляют собой единое целое. Оно включает в своем составе как эфферентные, так и афферентные нервные элементы. Они обеспечивают иннервацию и рефлекторную регуляцию физиологических процессов, происходящих в пищеварительном тракте.

Богатая иннервация тонкой кишки обеспечивает взаимосвязь ее отделов между собой и с другими внутренними органами: желудком, двенадцатиперстной, толстой кишкой, печенью, поджелудочной железой и др. Согласованная деятельность всего пищеварительного тракта и влияние одного отдела на другой осуществляются посредством нервнорефлекторных механизмов (висцеро-висцеральные, кортико-вис-церальные, безусловные и условные рефлексы).

Топография тонкой кишки

Положение. Тонкая кишка в виде многочисленных петель располагается в нижнем этаже брюшной полости, а также в полости малого таза, особенно в тех случаях, когда прямая кишка и мочевой пузырь не переполнены содержимым. Она лежит как бы в рамке, окаймленная с трех сторон ободочной кишкой: сверху — поперечной и с боков — восходящей и нисходящей (рис. 304). Часть петель тонкой кишки располагается впереди участков ободочной.

При вскрытии брюшной полости кажется, что петли тонкой кишки расположены беспорядочно. Однако более тщательные анатомические исследования Д. Н. Зернова, О. С. Стопницкого, С. Н. Кахиани, Henke и рентгенологические данные (Б. М. Штерн) показали, что тощая кишка занимает по преимуществу пространство верхней левой части брюшной полости, пупочной и левой подвздошной областей; подвздошная кишка находится в правой нижней части живота, занимая правую подвздошную и подчрев-ную области и полость малого таза. Она частично заходит и в пупочную область (В. Н. Шев-куненко).

Наиболее постоянными по положению являются два участка тонкой кишки: начало тощей кишки у flexura duodenojejunalis и терминальный отдел подвздошной в области илеоцекального угла т. е. те отделы, которые имеют короткую брыжейку. Если duodenum и слепая кишка расположены правильно и фиксированы, то начало j'ejunum лежит в левой половине живота вверху, а терминальный отдел ileum — справа и внизу, в правой подвздошной впадине.

Самыми подвижными являются средние отделы тонкой кишки, т. е. те, которые имеют длинную брыжейку. Они чаще всего располагаются в полости малого таза или свисают в таз.

Кишечные петли располагаются в брюшной полости в несколько слоев: одни поверхностно, касаясь большого сальника и передней брюшной

Общая характеристика

Илеоцекальный отдел кишечника расположен на границе тонкой кишки с толстой и соединяет между собой конечный отрезок ileum, caecum с червеобразным отростком и баугиниевой

заслонкой, а также начальную часть colon ascendens.

По своему строению илеоцекальный отдел представляет единое анатомическое образование, в котором все составляющие его компоненты находятся в строгой взаимозависимости. Величина и форма слепой кишки связаны с характером впадения тонкой кишки в толстую; последнее, в свою очередь, определяет особенности строения баугиниевой заслонки и т. д.

Морфологическое единство составляющих илеоцекальный отдел образований сказывается

ив формировании общей стенки тонкой кишки

итолстой (илеоцекуса), создающей неразрывную связь между ileum и colon.

Наконец, с особой отчетливостью проявляется это единство и во взаимопереходе

слоев кишечной стенки — терминального участка ileum, caecum, начальной части colon ascendens и valva ileocaecalis друг в друга. Все это дает) право выделить илеоцекальный сегмент в ка-S честве одного из наиболее сложных образова- L ний пищеварительного тракта человека.

Исследованиями, выполненными в последние годы, установлено богатство илеоцекаль-ной области мощными венозными сплетениями, а также наличие в этом отделе, особенно в баугиниевой заслонке, многочисленных нервных элементов, среди которых можно видеть разнообразные рецепторные аппараты и клетки Догеля II типа.

Физиологическое значение илеоцекального отдела также определяется его пограничным положением между ileum и colon и далеко не ограничивается функцией клапана, препятствующего забрасыванию химуса из толстой кишки в тонкую.

Экспериментальными исследованиями определено также важное значение илеоцекального отдела в моторной деятельности кишечника,

высокая чувствительность его к химизму химуса и рефлекторные влияния с илеоцекального отдела на моторику желудочно-кишечного тракта в целом.

Илеоцекальный отдел кишечника выполняет функцию «внутреннего анализатора», координирующего столь важную функцию кишечника, как проведение химуса из тонкой кишки в толстую.

Резекция илеоцекального отдела в эксперименте на животных приводит к резкому усилению моторики кишечника, нарушению порцио-нального перехода химуса из тонкой кишки в толстую, а также к исчезновению дифференци-ровки в проведении химуса из ileum в colon, связанной с особенностями пищи.

Илеоцекальный отдел представляет большой интерес и с клинической точки зрения. Это объясняется тем, что этот отдел является излюбленной локализацией опухолей кишечника, тубер-. кулёзной инфекции, неспецифического грануле-матозного процесса, болезни Крона и др. К этому следует добавить и разнообразные поражения илеоцекальной заслонки — отек, липоматоз, пролапс слизистой оболочки и др. Все эти заболевания илеоцекального отдела служат в большинстве случаев показанием к хирургическому вмешательству.

Наконец, следует отметить и такие функциональные поражения этой области, как недостаточность баугиниевой заслонки и особенно баугиноспазм.

Хорошо известны клинические исследования по данному вопросу И. И. Грекова, который придавал спазмам баугиниевой заслонки решающую роль в симптоматологии аппендицита и считал их причиной рефлекторных спазмов пилорического отдела желудка, а также развития круглых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Сложность анатомического строения, высокая физиологическая активность, богатство нервными элементами и чрезвычайно легкая ранимость делают илеоцекальный отдел кишечника одним из важнейших узловых пунктов пищеварительной системы человека.

Развитие илеоцекального отдела (краткие данные)

Формирование илеоцекального отдела происходит в результате сложных и последовательных преобразований кишечной трубки (см. стр. 579).

Первая стадия (по классификации Pernkopf), отмеченная уже у эмбриона 7 мм, характеризуется появлением зачатка слепой кишки. Он представляет собой конической формы выпячивание на вентральной стороне кишечной трубки. Острая вершина этого выпячивания обращена к ileum. В этой исходной форме ileum непосредственно переходит в colon.

Во второй стадии, наблюдаемой у эмбриона 15 мм (рис. 3O5J, наступает перестройка кишечной трубки, проявляющаяся изменением положения ileum по отношению к colon. Ileum в данной стадии не переходит непосредственно в colon, как это было в первой стадии, а между ними образуется угол. Слепая кишка в этой стадии расположена в одном направлении с colon и продолжает сохранять форму воронки.

Третья стадия, отмеченная у эмбриона 40 мм, характеризуется появлением U-образного искривления между caecum и colon.

Четвертая стадия отличается увеличением искривления между caecum и colon, появлением между ними пограничной бороздки, соответствующей будущей frenulum post, valvae ileocaecalis.

Пятая стадия наступает после рождения. Главными условиями ее формирования служат первые функциональные проявления caecum у новорожденного и появление taenia coli. В этой стадии впервые отчетливо обнаруживается ясное разделение на слепую кишку и аппендикс. Слепая кишка отграничена от восходящей ободочной кишки пограничной бороздкой.

В шестой стадии, наблюдающейся на 2-м году жизни, слепая кишка снабжена уже haustra coli. Caecum несколько «выпрямляется» и принимает направление colon ascendens. Данная стадия сохраняет основные свои черты и у половозрелых субъектов.

Как можно видеть, формирование илеоцекального отдела кишечника, его внешнеморфологические изменения претерпевают в процессе развития определенные, строго последовательные преобразования. Они выражаются искривлением кишечной трубки, изменением формы слепой кишки и образованием илеоцекальной заслонки. Следует отметить также, что иногда имеет место атипичная форма образования слепой кишки (Pernkopf). В этих случаях наблюдается отхождение аппендикса рядом с устьем ileum или же латерально-дорсальное положение червеобразного отростка.

В третьей стадии (по классификации Pernkopf) наступает искривление caecum по отношению к colon. Данное явление, наблюдающееся обычно на девятой неделе эмбрионального развития, становится исходным в образовании илеоцекальной заслонки (Toldt, рис. 306).

Важное значение в формирований илеоцекального отдела имеют и те структурные преобразования, которые происходят в нем на протяжении эмбрионального развития. Обширное исследование с применением современных гистологических методов было проведено на эту тему Indar. Согласно его данным, у эмбриона 25 мм впервые появляется в конечной части ileum слой циркулярных мышечных волокон; что касается caecum и colon ascendens, то у них еще невозможно определить какую-

либо дифференцировку мышечной оболочки (рис. 307). Дальнейшая дифференцировка слоев кишечной стенки описана автором у эмбриона 30 мм. На срезах через илеоцекальный сегмент определяются в этот период три утолщения мышечной оболочки. Первое утолщение располагается в месте соединения ileum и caecum, второе — на границе ileum и colon ascendens и третье — между caecum и colon ascendens (см. рис. 307, б).

Последующая стадия (длина эмбриона 38 мм) в отличие от предыдущей характеризуется появлением продольных мышечных пучков в конечном отрезке ileum (см. рис. 307, в).

У эмбриона 47 мм отмечается уже дифференцировка продольной мышечной оболочки не только в конечном отрезке ileum, но и в colon ascendens (см. рис. 307, г);

губы илеоцекальной заслонки отчетливо определяются и значительно выступают в просвет толстой кишки. У эмбриона 99 мм (см. рис. 307, д), круговые и продольные мышечные пучки тесно переплетаются между собой в основании губ илеоцекальной заслонки и лишь на незначительном протяжении определяются в тех участках valva ileocaecalis, которые выступают внутрь colon.

Данные Indar свидетельствуют не об избирательном развитии мышечной оболочки в области илеоцекаль - ного соединения, а об удвоении мышечных слоев в местах изгиба кишечной стенки.

Таким образом, ведущими в процессе эмбриогенеза илеоцекального отдела являются два процесса. Первый из них характеризуется изменением положения ileum по отношению к caecum, т. е. постепенным заострением угла между ними и все возрастающей инвагинацией ileum в colon.

Для второго процесса главной особенностью является рост слепой кишки. Последний ведет к увеличению линии соприкосновения между медиальной стенкой caecum и латеральной стенкой конечного отрезка ileum и, в свою очередь, способствует увеличению степени внедрения конечной части ileum в colon.

Аномалии развития илеоцекального отдела

Аномалии развития илеоцекального отдела связаны главным образом с нарушениями вращения кишечной петли, а также с теми преобразованиями брыжейки, которые происходят во внутриутробном развитии.

Недостаточный поворот кишечной петли мо-

жет привести к тому, чро слепая кишка и червеобразный отросток оказываются расположенными в левой половине брюшной полости. При задержке процесса опускания слепой кишки последняя может остаться в правом подреберье, под печенью. С другой стороны, при чрезмерном опускании слепая кишка оказывается лежащей в полости малого таза.

Особое место занимают аномалии развития илеоцекального отдела, связанные с преобразованиями брыжейки, когда имеет место нарушение процесса сращения проксимального отдела толстой кишки и ее брыжейки с париетальной