Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

париетальной брюшины, образующей его же-

Особенности

строения

клетчатки

лоб) и направляющийся медиально позади во-

забрюшин-ного пространства, разделенной

сходящей и нисходящей ободочной кишок к ла -

фасциями

на

определенные

слои,

теральному краю почки.

изолированные и сообщающиеся отделы,

Не достигая почки, f. retroperitonealis делится

используются

для

проведения

ряда

на два листка:

диагностических и лечебных мероприятий.

а) /.

retrorenalis,

располагающуюся

Среди

них

эффективны

позади

ретроперитонеаль-ные введения газа для

почки с ее лоханкой и переходящую ниже в

увеличения контрастности рентгенографии.

f. retroureterica;

Введение воздуха, кислорода или другого газа в

б) /. praerenalis, располагающуюся спереди от

почки с ее лоханкой и переходящую ниже в

за-брюшинную клетчатку (pneumoretroperitoneum)

производится пункцией со стороны промежности. Точка

f. praeureterica.

вкола иглы располагается между копчиком и anus. Игла

Обе эти фасции — retro- и praerenalis — охва-

проходит кожу с подкожной клетчаткой и

тывают почку с прилежащим непосредственно

поверхностной фасцией,

тонкий

слой

наружного

сфинктера ani, плотную lig. anococcygeum и diaphragma

к ней слоем рыхлой жировой клетчатки, образуя

pelvis с f. endopelvina, направляясь концом по

фасциальную капсулу почки.

касательной к тазовой поверхности крестца. Над

Fascia

praerenalis,

расщепляясь вверху, обра-

диафрагмой таза игла попадает в рыхлую

зует капсулу надпочечника, прилежащую задней

ретроректальную клетчатку. Газ, введенный под неболь-

шим давлением в количеством около 1000—2000 мл,

поверхностью к f. diaphragmatica.

свободно распространяется из тазовой в забрюшинную

В области ворот почки ff. retro- и praerenalis

клетчатку

(textus

retroperitonealis)

между

фасциями

располагаются сзади

и

спереди от

лоханки и

endo-abdominalis и retroperitonealis. При рентгенографии

почечных сосудов и, окружая их, вместе с нерв-

на фоне

инфильтрированной

газом

забрюшинной

клетчатки обычно хорошо контурируются почки,

ными сплетениями направляются к аорте и ниж-

некоторые паренхиматозные органы брюшной полости

ней полой вене.

и выявляются плотные новообразования, прилежащие к

4. C a p s u l a

a d i p o s a r e n i s

забрюшинному пространству или расположенные в нем.

представ

В некоторых

слабых

местах

заднего отдела диа-

фрагмы, между ножками ее газ может распространяться

ляет собой рыхлую жировую клетчатку, охва

из забрюшинной клетчатки в клетчатку средостения, а

тывающую почку со всех сторон. Толщина этой

через несколько часов обнаруживается даже на шее, глав-

капсулы

индивидуально

различна.

ным образом в надключичных областях.

Наиболее

Относительно замкнутое

пространство, ог-

обильно скопление клетчатки в области ворот

раниченное фасциями retro- и praerenalis, исполь-

почки вокруг лоханки и ветвей почечных артерии

зуется по предложению А. В. Вишневского для

и вены.

проведения

пояснично-почечных

или

5. Спереди от f. retroperitonealis (включая фас

паранеф-ральных новокаиновых блокад.

циальную капсулу почки), между ней и правым

и левым отделами толстой кишки с фасцией

Раствор новокаина вводится в рыхлую клетчатку

Toldti (см. рис. 3 и 353) лежит небольшой слой

capsulae adiposae renis. Точка вкола иглы располагается

жировой клетчатки — p a r a c o l o n .

в углу, образованным нижним краем XII ребра и наруж-

6. F . T o l d t i

представляет собой плотную

ным краем m. erector spinae. При продвижении в глубину

игла проходит кожу с подкожной клетчаткой и поверх-

фиброзную пластинку, образовавшуюся при вну

ностной фасцией, апоневроз широчайшей мышцы спи-

триутробном развитии в результате сращения

ны, плотный листок fasc. thoracolumbalis, косые мышцы

листка висцеральной брюшины брыжейки вос

живота, апоневроз поперечной мышцы с фасцией

ходящей (или нисходящей) ободочной кишки с

endo-abdominalis,

тонкий

рыхлый

textus

cellulosus

retroperitonealis и листок фасции retrorenalis. «Игла (12

париетальной брюшиной задней брюшной стен

см длины) осторожно продвигается в глубину без

ки (см. стр. 103). Фасция расположена, таким

перемены ее передне-заднего направления. При

образом, лишь на протяжении синусов нижнего

прокалывании мышечного слоя в определенный момент

этажа брюшной полости между корнем брыжей

рука получает ощущение пройденных иглой плотных

структур, и раствор свободно идет в рыхлые ткани. Для

ки и восходящей (или нисходящей) ободочной

того чтобы проверить, проник ли кончик иглы в

кишкой.

околопочечную клетчатку, вводят 10—15 мл раствора

Кпереди от f. Toldti

лежат сосуды, нервы и

и, не вынимая иглы, снимают с нее шприц. При

региональные лимфоузлы соответствующих от-

правильном положении иглы введенная

жидкость не

вытекает обратно» (А. В. Вишневский).

делов толстой кишки, окруженные рыхлой жи-

Раствор новокаина, введенный в paranephron в ко-

ровой

клетчаткой,

а

кпереди

от этих

личествах около 100—200 мл, заполняет фасциальную

сосудисто-нервных

и

лимфатических

капсулу почки, между ее листками распространяется к

кой кишки по направлению к илеоцекальному

а несколько); в) верхнюю прямокишечную —

углу, артерия отдает многочисленные тонко-

a. rectalis superior. Последняя направляется в

кишечные аа. jejunales et ilei, переходящие в

ретроректальное пространство полости малого

свободную брыжейку. Две правые ветви верх-

таза, ветвясь позади прямой кишки и в ее стен-

ней брыжеечной артерии: a. ileocolica и a. coUca

ках и анастомозируя со средней и нижней пря-

dextra, направляющиеся к правому отделу тол-

мокишечными артериями (ветвями внутренней

стой кишки, вместе с одноименными венами ле-

подвздошной).

жат забрюшинно непосредственно под брюшин-

Дистальный конец аорты делится на две об-

ным листком дна правого мезоперитонеального

щие подвздошные артерии.

синуса (между париетальной брюшиной и фас-

Бифуркация аорты расположена обычно на

цией Toldti).

уровне V поясничного позвонка, несколько ле-

3. Средняя надпочечная артерия (a. suprarena-

вее срединной линии. Ниже ее определяется

lis media — парная) — небольшой сосуд, отходя

рго-montorium. Над ней отходит от

щий от боковой стенки верхнего отдела аорты,

переднелевой стенки аорты a. mesenterica

несколько ниже места отхождения верхней бры

inferior; сзади, справа и несколько ниже лежит

жеечной артерии. Она направляется кнаружи, к

начало нижней полой вены с ее корнями.

надпочечнику, пересекая поперечно поясничную

Однако положение и форма бифуркации аорты

ножку диафрагмы.

не постоянны. Можно выделить две крайние

4. Почечная артерия (a. renalis) — парная,

формы ее индивидуальной изменчивости (А.

мощная короткая артерия. Начинается от бо

Ю.

Созон-Ярошевич).

При

одной

ковой стенки аорты почти под прямым углом

(магистральная форма артерий) брюшная аорта

к ней на уровне I поясничного позвонка на рас

относительно

длинна,

бифуркация

ее

стоянии около одного поперечника пальца ниже

расположена на уровне мыса или даже ниже, и

места отхождения верхней брыжеечной артерии.

общие подвздошные артерии также имеют

Правая поперечная артерия несколько длиннее

значительную длину. При другой (рассыпная

левой, поскольку аорта лежит левее срединной

форма) аорта сравнительно коротка и

линии. Направляясь к почке, правая почечная

бифуркация ее расположена на уровне IV и да-

артерия располагается позади нижней полой

же III поясничного позвонка, а общие подвздош-

вены. От обеих почечных артерий вверх отходят

ные артерии очень короткие или вовсе отсут

тонкие аа. suprarenales inferiores и вниз — rami

ствуют.

ureterici.

Общие подвздошные артерии (аа. iliacae com-

5. Артерия яичка — (или яичника) — a. testi-

munes), возникнув в результате деления брюш-

cularis (a. ovarica) — парная тонкая отходит

ной аорты, направляются вниз и латерально,

(иногда правая и левая общим стволом) от пе

расходясь обычно под углом от 30 до 60°.

редней поверхности брюшной аорты, несколь

У женщин этот угол несколько больше, чем у

ко ниже почечной артерии. Она направляется

мужчин (Р. Д. Синельников). Длина общей под-

забрюшинно вниз и латерально, ложится на

вздошной артерии (при ее наличии) может ко-

фасцию, покрывающую m. psoas major, пересе

лебаться от нескольких миллиметров до 10—

кает на своем пути мочеточник, наружную под

12 см. Чаще она составляет 5—7 см. В этих

вздошную артерию. Артерия дает веточки к жи

случаях общая подвздошная артерия делится на

ровой капсуле почки и к мочеточнику. У муж

наружную и внутреннюю подвздошные на

чин она через паховый канал направляется к

уровне крестцово-подвздошного сочленения.

яичку, у женщин — между листками широкой

Правая общая подвздошная артерия при доста-

связки матки — к яичнику и маточной трубе.

точной длине пересекает спереди начало ниж-

6. Нижняя брыжеечная артерия (a. mesen-

ней полой или общую подвздошную вену, ло-

terica infer.) — отходит от левой половины пе

жась у наружного края последней.

редней поверхности нижней трети

Общая подвздошная артерия дает ряд мел-

брюшной

кий

веточек

к лимфатическим

узлам,

аорты, на уровне нижнего края III поясничного

мочетрч-нику и m. psoas major.

позвонка. Артерия идет забрюшинно влево и

Наружная подвздошная артерия (a. iliaca

вниз и забрюшинно же разделяется на три вет

ex-terna) — крупный ствол, являющийся

ви: а) левую ободочную — a. colica sinistra, про

продолжением общей подвздошной артерии,

ходящую за брюшиной дна левого

после отхождения от нее внутренней

синуса;

подвздошной. Рас-

Наружная подвздошная артерия отдает мы-

шечные ветви к m. psoas major, нижнюю над-

чревную артерию — a. epigastrica inferior и глу-

бокую артерию, окружающую подвздошную

кость, — a. circumflexa ilium profunda. Последние

артериальные ветви кровоснабжают переднюю

брюшную стенку (см. гл. II, ч. I), анастомозируя

с вышележащими ветвями брюшной и грудной

аорты.

Внутренняя подвздошная артерия — a. iliaca

interna (a. hypogastrica) — крупный сосуд, беру-

щий начало от общей подвздошной и прини-

мающий основное участие в кровоснабжении

стенок и органов таза. Начавшись вместе с на-

Рис. 354. Коллатеральные пути кровотока, развившиеся

ружной подвздошной, a. iliaca interna опускается

при облитерации чревного ствола (по Тан. Б. А.

забрюшинно по стенке малого таза к большому

Долго-Сабуров, 1956). Расширены анастомозы между

седалищному отверстию

обычно

по линии

ветвями чревного

ствола

и

верхней брыжеечной

артерии, образующие переднюю и заднюю

крестцово-подвздошного сочленения. Достигнув

панкреатико-дуоденальные дуги.

верхнего края отверстия, она делится на перед-

1 — облитерированный ствол чревной артерии; 2 — нижняя

нюю и заднюю ветви, а последние — на пари-

диафраг-мальная артерия; 3 — левая желудочная артерия; 4 —

селезеночная артерия; 5 — верхняя брыжеечная артерия; 6 —

етальные и висцеральные. В подбрюшинной по-

анастомозы

между

верхней

брыжеечной

и

желудочно-двенадцатиперстной артериями (передние и задние ветви

лости малого таза (cavum pelvis subperitoneale)

a. pancreaticoduodenalis sup. и pancreatico-duodenalis inf.); 7 — a.

от передней ветви внутренней подвздошной ар-

gastroepiploica dextra; 8 — a. gastroduodenalis; 9 — правая

терии отходит непостоянная небольшая ветвь —

a. rectalis media, принимающая участие в крово-

статочны для

обеспечения

адекватного околь-

снабжении среднего отдела прямой кишки.

ного кровотока в случаях одномоментного пе-

От передней же ветви внутренней подвздош-

рекрытия аорты. Особенно опасно одномомент-

ной артерии отходит и внутренняя срамная —

ное перекрытие этой магистрали выше уровня

a. pudenda interna. Она проникает из подбрю-

отхождения почечных артерий, поскольку оно

шинной полости таза через подгрушевидное и

сопровождается острой недостаточностью функ -

затем через малое седалищное отверстия в fossa

ции почек. При медленном,

постепенном нару-

ischiorectalis и дает здесь сравнительно крупную

шении кровотока по брюшной аорте в резуль-

нижнюю ректальную артерию, питающую ниж-

тате развития ее аневризм или сдавления ее опу-

ний отдел прямой кишки с параректальной клет -

холями предсуществующие анастомозы посте-

чаткой.

пенно увеличиваются и окольный кровоток по

Средняя и нижняя ректальные артерии, про-

ним может оказываться достаточным даже при

исходящие из ветвей внутренней подвздошной,

полной облитерации брюшной аорты на любом

связаны анастомозами с

верхней

ректальной,

кровне (Б. А. Долго-Сабуров; Б. П. Кириллов,

происходящей из нижней брыжеечной артерии.

рис. 354).

Постепенная

облитерация ветвей

С артериями забрюшинного пространства

аорты, даже таких как чревный ствол, может не

связаны и a. uterina у женщин, отходящая от пе-

приводить

к

"гибели

больного

(Б.

А.

редней ветви внутренней подвздошной артерии

и анастомозирующая с a. ovarica (см. выше).

В целях прижизненного определения инди -

Ветви аорты, как видно из приведенных дан -

видуальных

особенностей

строения,

топогра-

полагаясь снаружи и несколько выше одноимен -

ной вены, a. iliaca externa направляется по гра-

нице полости малого таза к середине паховой

(пупартовой) связки и проходит под нею через

lacuna vasorum на бедро, принимая наимено-

вание бедренной артерии.

забрюшинном пространстве, в стенках живота

фии и состояния аорты, ее ветвей и снабжаемых

ими органов возможно использование метода

и таза. Однако эти анастомозы в норме не до-

ангиографии. В настоящее время можно выде-

нюю полую вену из нижней конечности, явля-

париетальные притоки v. iliacae).

ется бедренная вена. Пройдя под паховой связ-

Прямокишечное сплетение (plexus rectalis)

кой в lacuna vasorum медиальнее артерии, она

делится на внутреннее и наружное. Внутрен-

принимает наименование наружной подвздош-

нее располагается в подслизистом слое пря-

ной.

iliaca

мой кишки. Нижняя часть его образует подкож-

Наружная подвздошная вена (v.

ное сплетение в окружности заднего прохода.

exter-па) от lacuna vasorum направляется по f.

Наружное, или подфасциальное, сплетение ле-

psoatis и стенке малого таза медиальнее и ниже

жит на мышечной оболочке прямой кишки.

соответствующей

артерии

к

Кровь от прямокишечных сплетений, свя-

крестцово-подвздош-ному сочленению. На

занных между собой, оттекает по трем путям:

этом пути у пупартовой связки в нее впадают

от нижнего и среднего отделов прямой кишки

vena epigastrica inferior и vena circumflexa ilei

по w. rectalis inferior и media — в притоки внут-

profunda, несущие кровь из

ренней подвздошной вены (через v. pudenda in-