Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

Корнями v. lienalis служат вены I—II, иногда III и даже IV порядка (О. И. Фоломьева, Л. И. Савинова). Чаше эти вены сливаются на 1—2 см латеральнее места деления селезеночной артерии (А. Д. Хрусталев).

Обычно из ворот селезенки выходит 5—6 венозных сосудов II—Ш порядка, иногда их 3—4, сливающихся в более крупные стволы I порядка.

Формирование ствола v. lienalis происходит различно в зависимости от количества и характера соединения вышедших из паренхимы ветвей и места их слияния (рис. 267).

Принято считать, что чаще всего v. lienalis образуется из 2 вен I порядка — верхней и нижней. О. И. Фоломьева считает это правилом. Верхняя вена располагается в виде нисходящей дуги вдоль длинной оси селезенки и принимает

в себя 1—6 ветвей II порядка; нижняя лежит по - перечно или поднимается косо кверху, принимая 2—3 ветви II порядка. Почти в половине наблю - дений этот ствол одиночный.

Около 10—15% наблюдений v. lienalis вблизи ворот селезенки образуется из 3 венозных сосудов, 2 из которых тянутся от полюсов и один — из центрального отдела органа.

Иногда может происходить формирование v. lienalis путем одновременного слияния 4 вен, 2 из которых дренируют центральную часть селезенки (см. рис. 266).

В ряде случаев, когда число внеорганных ветвей селезеночной вены достигает 13—18 (Н. Д. Чхолария) или 20—23 (А. Д. Хрусталев), в области ворот образуется более сложное положение ветвей, нередко соединенных между собой анастомозами.

Место слияния первичных ветвей и формирования V- Henalis может значительно варьировать у разных людей.

Чаще ветви I порядка соединяются на расстоянии 3—5 см от ворот селезенки. Однако в ряде случаев это расстояние незначительно и составляет 0,5—2 см. В других наблюдениях, чаще при множественных внеорганных венах, можно видеть слияние последних на расстоянии 7—7,5 см от селезенки. В таком случае ствол образующейся селезеночной вены оказывается коротким, и его трудно или практически не - возможно использовать для наложения сплено - ренального анастомоза при портальной недостаточности. Значительно более благоприятные условия для выполнения подобной операции создаются в тех случаях, когда в области ворот селезенки отсутствуют вены I—П порядка и

крупный ствол селезеночной вены как бы выходит непосредственно из паренхимы. Последнее наблюдается, однако, в единичных случаях

Описаны примеры, когда отдельные доволь - но крупные вены, идущие от полюсов селезенки, впадали в ствол v. lienalis дистальнее слияния ветвей I порядка на середине ее протяжения или в конечной ее трети. Иногда же почти на всем протяжении отмечается 2 параллельных ствола, диаметр которых меньше одиночной.

Длина селезеночной вены равна 14—16 см, ширина — 6—12 мм.

Положение селезеночной вены. В большинстве наблюдений сформировавшийся ствол v. lienalis и его первичные ветви проходят слева направо некоторое расстояние между брюшинными листками lig. phrenicolienale. Если же хвост поджелу-

дочной железы прилежит непосредственно к по - чечной поверхности селезенки (около г/3 наблюдений), то вены с самого начала лежат спереди от него.

Затем образующаяся селезеночная вена переходит через верхний край тела поджелудочной железы и располагается в желобоватом углублении задней ее поверхности. Позади шейки pancreas она сливается с верхней брыжеечной веной или с общим брыжеечным стволом, составляя один из 2 (80%) или 3 основных корней воротной вены. В 42—47% в селезеночную вену предварительно впадает нижняя брыжеечная вена (Ф. И. Валькер, С. А. Боровков).

Место слияния селезеночной и брыжеечной вен колеблется в пределах от I—II до II—III поясничных позвонков и располагается чаще (45%) за шейкой поджелудочной железы или за нижним ее краем (37%), реже (18%) у верхнего края (С. А. Боровков).

У плодов и новорожденных место формирования v. lienalis, по данным М. Ю. Аболтинь, находится в абсолютном большинстве наблюдений позади pancreas и редко выше или ниже нее. Это чаще соответствует уровню тела I поясничного позвонка (73%) с колебаниями от XII грудного до межпозвоночного хряща II—Ш поясничных позвонков.

Форма селезеночной вены обычно более прямолинейна, чем у одноименной артерии, хотя плавные изгибы, меняющие конфигурацию вены, имеют место. В результате у взрослых и новорожденных наблюдаются наклонно-линейная форма вены, изогнутая выпуклостью кверху или книзу, волнообразная, S-образная и развернутая в виде буквы «Л» (С. А. Боровков, М. Ю. Аболтинь).

Форма и направление v. lienalis как у взрослых, так и у новорожденных в значительной мере соответствует форме и положению поджелудочной железы. Так, наклонно -линейной и волнообразной форме вены соответствует вытянутая форма железы. Изогнутую кверху pancreas как бы повторяет также изогнутая вена и т. д.

Топографически различают начальную, среднюю и конечную трети вены, имеющие разное отношение к поджелудочной железе.

Наиболее часто (41%), по данным С. А. Боровкова, начальный и средний отделы v. lienalis лежат вдоль и частично за верхним краем тела и хвоста поджелудочной железы, а конечный расположен косо сверху вниз на середине зад-

ней поверхности тела поджелудочной железы. Почти вдвое реже (24%) начальная треть вены располагается по верхнему краю хвоста поджелудочной железы, а конечная часть лежит ближе к нижнему краю тела последней. При этом средняя треть вены'косо пересекает тело железы сзади. В 18% наблюдений селезеночная вена на всем протяжении располагается по верхнему краю тела и хвоста pancreas или частично заходит за него. Однако место слияния ее с верхней брыжеечной веной всегда полностью или частично закрыто шейкой железы. В 18% сосуды пересекают всю переднюю поверхность хвоста поджелудочной железы (О. В. Пронин). Изредка v. lienalis находится на всем протяжении позади нижнего края pancreas или целиком проходит спереди от железы (А. Ю. СозонЯрошевич).

Практическое значение имеет взаиморасположение селезеночной вены и артерии. Они находятся рядом примерно в 2 /3 наблюдений (О. В. Пронин) или в 78% (А. Ю. Созон-Яро- шевич). В остальных случаях между ними имеется более или менее выраженное пространство. При этом обычно вена лежит ниже артерии. Конечная часть ее чаще отклоняется книзу, образуя с артерией острый угол. Иногда же селезеночная вена лежит совсем отдельно (3% по О. В. Пронину). В ряде наблюдений взаиморасположение артерии и вены на их пути изменяется. В области хвоста поджелудочной железы корни вены располагаются спереди артерии примерно в 45%.

Селезеночная вена имеет тесную связь с веществом поджелудочной железы. Обычно треть или половина диаметра ее скрыта в паренхиме железы, а конечная часть вены располагается несколько глубже, чем начальная и срединная.

Однако при оценке возможностей оперативных вмешательств оказывается, что наиболее труднодоступной ее частью является конечная х/з; относительно более доступен средний уч асток. Чаще всего и легче выделить при операциях начальный отрезок вены до соприкоснове - ния ее с телом поджелудочной железы, именуемый хирургической длиной селезеночной ве - ны (Ф. Г. Углов, Т. О. Корякина). Последняя колеблется от 5 до 95 мм и чаще составляет 16—30 мм. Тем не менее наложение, например, сплено-ренального анастомоза с использованием только этого участка удается лишь у 41% больных. У остальных необходима иногда труд - но осуществимая дополнительная мобилизация

между венами поджелудочной железы и левой желудочно-сальниковой веной.

Внесистемные венозные коллатерали представлены 2 группами: порта-портальнойи портакавальной.

Порта-портальные анастомозы соединяют боковые ветви v. lienalis с венами соседних органов, дренируемых системой v. portae. Здесь наибольшее практическое значение имеют: 1) окольные пути через короткие желудочные вены и их связи с v. coronaria ventriculi, впадаю-

щей почти в половине наблюдений в конечный о тдел селезено чно й ве ны ; 2 ) связи м ежд у v. gastro-epiploica sin. и задней веной желудка или коронарной; 3) венозные коллатерали, соединяющие левую и правую желудочно-сальниковые вены по большой кривизне желудка с v. mesenterica superior; 4) анастомозы ветвей селезеноч-

ной вены, в том числе v. gastro-epiploica sin., в

области ворот селезенки с многократно связанными между собой венами поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и далее с верх - ней брыжеечной веной.

Наличие этих анастомозов обеспечивает окольный отток крови при перевязке селезеночной вены, и серьезных морфологических изменений, по данным экспериментальных наблюдений, в селезенке обычно не наступает (Б. А. Дол - го-Сабуров; А. В. Фединец и А. А. Олыпанецкий).

Порта-кавальные анастомозы соединяют вет-

ви селезеночной вены с системой нижней полой вены. Эти связи часто осуществляются через мелкие сосудики в связках селезенки и вены око - лопочечной клетчатки, а иногда и вены диафрагмы (А. В. Цагарейшвили). Однако нередко обнаруживаются довольно крупные прямые анастомозы v. lienalis (рис. 268) или ее крупных ветвей с левой почечной веной (А. Н. Максименков, М. И. Торкачева, А. В. Цагарейшвили, Е. С. Гудкова, П. П. Петров и др.). О И. Фоломьева наблюдала такие связи на 26 препаратах из 58.

Известны также анастомозы между стволом v. lienalis и левой надпочечниковой веной ( Е. С . Гудко ва, О . И. Ф о лом ьева ), иногда w. gastricae breves и левой почечной или левой семенной (А. Н. Макеименков). Весьма существенный окольный путь осуществляется через желудочные притоки v. lienalis, анастомозирующие с венами пищевода.

Перечисленные коллатерали играют важную роль в частичной разгрузке воротной вены при

портальной гипертонии различного происхождения. При этом коллатерали оказываются резко расширенными и извитыми, а вены пищевода нередко являются источником угрожающих жизни кровотечений.

Наблюдениями установлено, что порта-ка- вальные анастомозы между венами селезенки, желудка, левой почки и надпочечника наблюдаются обычно при задержанной редукции пер - вичной венозной сети, составляющей нижнюю полую вену (А. Н. Максименков). При разобщенном ходе основных венозных стволов нижней полой вены порта-кавальные анастомозы в области селезенки наблюдаются редко и имеют небольшой диаметр.

Необходимо иметь в виду, что при портальной гипертонии расширяются не только имевшиеся связи, но и развиваются новые, в том числе между ветвями v. lienalis, венами околопочечной и забрюшинной клетчатки и венами диафрагмы. В связи с этим спленэктомия при внутрипеченочном блоке или тромбозе v. portae выше селезеночной и левой желудочной вен часто оказывается мало эффективной, так как операцией разрушаются сращения и находящиеся в них окольные пути, что не способствует снижению Портального давления, и часто наступают рецидивы кровотечений из перегружен - ных вен пищевода (Ф. Г. Углов и Т. О. Корякина; Т. О. Корякина и А. Г. Панахиян; А. В. Фединец и А. А. Олыпанецкий и др.).

Рассматривая селезеночную вену в целом, следует отметить значительные индивидуальные различия в форме ее внешнего строения.

У одних людей v. lienalis образуется из большого количества вен разного диаметра, самостоятельно выходящих из ворот селезенки и со - единяющихся на значительном расстоянии от органа. При этом между истоками v. lienalis имеются связи, число внеорганных притоков ве - лико, многочисленные анастомозы соединяют их с венами соседних органов, в том числе с системой нижней полой вены (рис. 269).

В других случаях v. lienalis представляет собой одиночный ствол, формирующийся в воро - тах селезенки. Внеорганные притоки одиночны, v. coronaria и нижняя брыжеечная вена часто впадают непосредственно в воротную вену, внутрисистемные и внесистемные анастомозы малочисленны или отсутствуют, связи с венами поперечной ободочной кишки и венами забрюшинного пространства отсутствуют (А. Н. Максименков).

С о с у д и с т ы е з о н ы с е л е з е н к и . С практической точки зрения представляет ин - терес наличие в селезенке определенных сосудистых участков: зон, сегментов, субсегментов и др. И хотя нет пока единой точки зрения о ко - личестве таких участков, равно как не существует единства понятий и терминологии, тем не менее представляется необходимым рассмотреть некоторые принципиальные положения.

Рядом наблюдений установлено, что каждая внутриорганная артерия селезенки имеет свою более или менее изолированную территорию

кровоснабжения. Венозная кровь из этой терри - тории дренируется обычно в соответствующую вену, расположенную рядом с артерией. В ре - зультате оказывается, что селезенка состоит из ряда зон, разделенных малососудистыми промежутками, не содержащими крупных сосудов. Обычно двум первичным ветвям а. и v. Непа-les соответствуют передняя и задняя васкуляр-ные территории селезенки, границу между которыми проводят примерно в середине органа, перпендикулярно к его продольной оси. Однако в силу того, что средний участок селезенки вас-

Однако такие зоны не представляются впол - не обособленными, поскольку ветви артерий и вен мохуг переходить из одного участка в другой, образуя поля перекрытия. Эти зоны варьируют по величине, не имеют определенной гео - метрической формы, и поэтому границы между ними довольно непостоянны. К тому же послед - ние трудно найти на поверхности селезенки. Нередко границам отдельных зон соответствуют имеющиеся вырезки на верхнем крае органа. Но такие совпадения имеются далеко не всегда. Наконец, границы артериальных сегментов не всегда соответствуют венозным. Полное совпадение имеет место лишь в ХД наблюдений (Л. Д. Хрусталев).

Важно то, что в подавляющем большинстве зональные артерии можно найти и перевязать вне органа и тем в известной степени способ-

ствовать остановке кровотечения при ограниченных повреждениях селезенки. При этом омертвения выключенной зоны, как показали эксперименты Н. Д. Чхолария, не происходит.

Следует иметь в виду, что одновременная перевязка зональной артерии и вены ведет к гибели соответствующего участка селезенки с последующим ее замещением соединительной тканью.

Относительная изолированность сосудистых зон дает возможность производить частичное удаление селезенки при ранениях (гемисплен - эктомия или рсчекция полюсов).

Кроме упомянутых сосудистых зон, различают еще территории селезенки, васкуляризуемые последующими ветвлениями vasa lienalis (сегменты, субсегменты); но они, по-видимому, имеют пока меньшее значение.

Иннервация селезенки

Селезенка обильно снабжена нервными эле - ментами, при помощи которых осуществляется регуляция ее функции. С практической точки зрения следует различать: источники нервного снабжения селезенки, внеорганное нервное сплетение (pi. lienalis) и внутриорганные образования.

И с т о ч н и к и и н н е р в а ц и и с е л е - з е н к и . Общепризнано, что основным и постоянным источником иннервации селезенки яв -

ляется левая половина солнечного сплетения (pi. coeliacus). Здесь от узлов и межузловых нервных связей отходят многочисленные гг. lienalis, число и размеры которых значительно варьируют. Они переплетаются между собой, отдают боко - вые ветви, а затем, распространяясь вдоль селе - зеночной артерии, сливаются в 5—6 более крупных стволиков (Е. М. Маргорин).

Часть крупных нервных ветвей следует от левых узлов солнечного сплетения вдоль перед - ней поверхности чревной артерии до a. hepatica, где от них отделяется ряд тонких веточек, направляющихся вниз и влево, по ходу селезеночной артерии. До соприкосновения a. lienalis с поджелудочной железой эти нервные ветви об - разуют особенно густое сплетение, тесно связанное со стенкой сосуда (И. Л. Райгородский).

При дисперсной форме солнечного сплетения, состоящего из множественных узелков, определяется большое количество отходящих от них и густо переплетающихся между собой гг. lienales. Наоборот, при концентрации гангли - озных масс солнечного сплетения в одиночный узел число отходящих к селезенке нервных вет - вей оказывается небольшим, они довольно толстые и следуют более изолированно.

В числе других источников, посылающих свои нервные волокна к селезенке, обычно на -

зывают чревные нервы (nn. splanchnic!), а также

правый блуждающий нерв и левое диафрагмалъ-

ное сплетение, поскольку непосредственные связи их с солнечным сплетением не вызывают сомнений. Однако макроскопически проследить изолированные ветви всех этих нервов дальше узлов солнечного сплетения обычно не удается. Лишь в отдельных случаях исследователи наблюдали непосредственное соединение ветвей правого блуждающего нерва с селезеночными ветвями (И. Л. Райгородский, В. А. Кованев).

Иногда находили гг. lienales, возникавшие из правого полулунного узла солнечного сплете-

Рис. 270. Внутриорганные периартериальные лимфатические сосуды селезенки (по Jager).

Реконструкция по серийным срезам: А — артерия; V — вены; 1 — периартериальная фиброзная ткань (трабекулы); 2 — лимфатические пути, распространяющиеся по артериальным стенкам, образуя у основания фолликула (3) тонкое сплетение.

ния, а также ветви левого надпочечного сплете - ния, внедрявшиеся в селезенку в области ее ворот и верхнего полюса (Е. М. Маргорин).

Определяя связи между гг. lienales и ветвями левого надпочечного сплетения, И. Л. Райгородский также считает, что последнее участвует в формировании селезеночного сплетения, хотя путь аксонов при этом, вполне естественно, оставался не установленным.

Наконец, в практике следует учитывать, что к заднему (верхнему) полюсу селезенки нередко проникают нервы от левого диафрагмального сплетения. Они проходят между листками lig. phrenicolienale вместе с ветвлениями нижней