Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

Нервы, сопровождающие печеночную артерию, проникают в печень и образуют перивас-кулярное сплетение артерий и артериол, пери-васкулярное сплетение вен, междольковые и внутридольковые сплетения.

И н н е р в а ц и я ж е л ч н о г о п узыр я и желчных п у т е й . Желчные протоки и желчный пузырь имеют почти те же самые ис - точники иннервации, что и печень. Нервы их проходят в основном в составе печеночных сплетений.

Желчные протоки иннервируются преимущественно за счет ветвей заднего печеночного сплетения, расположенного по задней поверх - ности воротной вены. Иннервация желчного пу - зыря осуществляется преимущественно передним печеночным сплетением, переходящим в эту область в виде периваскулярных сплетений пе - ченочной и пузырной артерии; от заднего печеночного сплетения к желчному пузырю отходят лишь единичные ветви. Нервные волокна печеночных сплетений распространяются в адвен-

тиции желчного пузыря и желчных протоков, где они образуют густую сеть. По ходу общего желчного протока она распространяется вплоть до впадения протока в duodenum, осуществляя иннервацию и сфинктера Одди.

Ветви чревного сплетения, иннервирующие желчный пузырь и желчные протоки, отходят главным образом от его правого верхнего узла. Основная масса нервных волокон, идущих к пузырю, представляет собой ветви чревных нервов, сопровождающих пузырную артерию. Па-

расимпатические волокна к желчному пузырю следуют в составе ветвей правого блуждающего нерва. Эти ветви обычно образуют в адвенти-ции его кровеносных сосудов сплетение, в котором встречаются ганглиозные клетки. Последние обнаруживаются и во всех слоях стенки желчного пузыря.

Нервы желчного пузыря проходят и распространяются в субсерозном слое и под эпителием. Из субэпителиального слоя отходят мелкие ветви к мышечному слою пузыря. В этом

Учитывая тесную связь мускулатуры и общность иннервации общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, С. И. Юпатов высказывает предположение, что нарушение пассажа желчи может наблюдаться не только при поражении сфинктера Одди и фатерова соска, но и при заболеваниях duodeni.

Тесная связь печени, ее желчевыводящего аппарата с двенадцатиперстной кишкой, желуд - ком и поджелудочной железой через нервы и сосуды накладывает определенный отпечаток на

проявления патологии этих органов. Клинические наблюдения ряда авторов отметили изменения моторно-эвакуаторной функции и тонуса желчного пузыря при язвенной болезни желудка

иduodeni (Г. Д. Голуб, 1960; Е. 3. Поляк, 1961,

идр.). В свою очередь заболевания желчевыводящего аппарата печени в ряде случаев сопровождаются изменениями деятельности желудка, поджелудочной железы, почек и других органов

исистем организма (А. Ф. Смышляева, 1957; А. Я. Губергриц, 1965).

В о з р а с т н ы е и з м е н е н и я п о л о - жения печени в значительной мере обусловлены изменениями состояния тонуса и мы-шечно-апоневротического аппарата в целом и развитием соединительной ткани в брюшинных листках и связках. В раннем возрасте смещае-мость печени большая. У человека средних лет происходит увеличение, развития соединительной ткани и мышц, вследствие чего наблюдается уменьшение смещаемости печени. В пожилом возрасте, в связи с уменьшением тонуса мышц передней брюшной стенки и уменьшением жировой клетчатки в складках брюшины, снова увеличивается подвижность печени, и она смещается книзу (ptosis). Для пожилых людей, в связи с некоторым опущением почти всех внутренностей, выход печени из-под реберной дуги можно считать нормальным.

П е р к у т о р н ы е и п р о е к ц и о н н ы е границы п е ч е н и . При перкуссии область проекции печени дает тупой звук, а прилегающие органы (желудок, поперечная ободочная кишка) — тимпанический. Это позволяет установить относительные границы органа при обследовании больного.

Однако перкуторные границы не совпадают с проекционными, так как легкое местами прикрывает печень толстым слоем. Перкуторные границы печени определяются: верхняя — на уровне V ребра, по сосковой линии справа, а сзади — по лопаточной линии, на уровне X ребра. Нижняя граница по срединной линии разделяет пополам расстояние между мечевидным отростком и пупком, по правой сосковой линии она пересекает реберную дугу, а по лопаточной линии доходит до XI ребра.

Топографоанатомические отношения печени с брюшной и грудной стенками, реберно-диа-фрагмальным синусом, легкими и сердцем должны учитываться для оценки возможных вариантов комбинированных повреждений этих органов при ранениях. При ранении этой области может произойти одновременное повреждение плевральной полости, легкого, перикарда, сердца, диафрагмы и печени. Возможность повреждения легкого в таких случаях связана с положением легкого во время дыхания. При выдохе оно может оказаться незатронутым, при вдохе оно может пострадать. Внизу печень покрыта той частью реберно-диафрагмального синуса, в которую нижний край легкого спускается только при крайне глубоком вдохе; здесь раневой канал пройдет только через плевральную

полость и проникнет сквозь диафрагму в брюшную полость и печень.

И н д и в и д у а л ь н ы е р а з л и ч и я п о - ложения п е ч е н и . По отношению к фронтальной плоскости тела различают: дорсопе-тальное и вентропетальное положение печени. При дорсопетальном положении диафрагмаль-ная поверхность ее запрокинута назад и передний край может лежать даже выше реберной дуги. При вентропетальном положении печень обращена своей висцеральной поверхностью кзади, а диафрагмальной — вперед. Передний край ее опущен и выделяется из-под реберной дуги. Эти данные следует учитывать при оценке рентгенографии печени и желчного пузыря. Совершенно очевидно также, что для оперативных доступов к желчному пузырю и желчным протокам дорсопетальное положение печени является более благоприятным.

По отношению к сагиттальной плоскости тела различают: правостороннее и левостороннее положение печени. При декстропозиции печень лежит почти вертикально и имеет сильно развитую правую долю и уменьшенную левую. В некоторых случаях весь орган не переходит за среднюю линию, располагаясь в правой половине брюшной полости. При синистропози-ции орган лежит в горизонтальной плоскости, имеет хорошо развитую левую долю, заходящую в некоторых случаях даже за селезенку (рис. 237).

Изменение положения печени во фронтальной и сагиттальной плоскостях приводит к значительным изменениям взаимоотношений ее с окружающими органами.

Б. П. Левитский (1929, 1944) установил два крайних топографических варианта проекции печени по отношению к стенке грудной клетки: ретрокостальный и экстракостальный. При рет-рокостальном положении печени проекция ее на переднюю стенку не выходит ниже реберной дуги; экстракостальньое положение характеризуется проекцией значительной части органа ниже реберной дуги. Ретрокостальная проекция печени часто наблюдается у лиц долихоморфного телосложения; экстракостальная встречается чаще у лиц брахиморфного телосложения.

С возрастом ретрокостальная форма проекции может перейти в экстракостальную вследствие ослабления фиксирующего аппарата и поворота печени вокруг фронтальной оси (А. В. Мельников, Ф. И. Валькер, 1929, 1945). С. А. Боровков (1962) изменчивость положения, печени

объясняет размерами органа и поворотом его вокруг фронтальной оси, не связывая их с возрастом и формой телосложения.

Изменения положения печени во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также разновидности проекций печени на переднюю стенку живота вызывают необходимость индивидуализировать оперативные доступы.

С. А. Боровков придает большое значение в выборе оперативного доступа расстоянию между куполом диафрагмы и краем реберной дуги. Чем больше это расстояние и выше уровень купола диафрагмы, тем соответственно должен быть выше произведен торакоабдоми-нальный разрез. Исходя из средних данных, рациональным уровнем для торакоабдоминаль-ного доступа нужно считать седьмое межре-берье. Однако при высоком стоянии купола диафрагмы, достигающего 16—19 см от края реберной дуги, более целесообразен оперативный доступ по шестому межреберью.

Синтопия п е ч е н и . В исследовании топографии и морфологии печени важно определение ее взаимоотношений с окружающими органами и тканями. Передней частью диафраг-мальной поверхности печень прилегает к реберным началам диафрагмы. Книзу от реберной дуги она имеет непосредственное отношение к передней брюшной стенке в области угла, образуемого обеими реберными дугами. Эта часть печени при обследовании больного обнаруживается хорошо при перкуссии, так как она отчетливо отграничивается вверху от ясного легочного звука, а внизу от характерного тимпани-ческого звука кишок и желудка.

Диафрагмальная поверхность правой доли печени прилежит к плевральной полости и левой — к перикарду, от которых она отделена диафрагмой. Задняя часть диафрагмальной поверхности прилежит к поясничной и отчасти реберной части диафрагмы, с которыми она весьма прочно сращена.

Висцеральная поверхность печени соприкасается с внутренностями, которые представляют собой либо плотные образования (почки), либо являются полыми органами с изменчивым наполнением (желудок, двенадцатиперстная кишка и др.). В результате этого возникают различной формы и величины вдавления соседних органов на поверхности печени.

Так, к висцеральной поверхности левой доли сзади прилежит нижний конец пищевода, обра-

зуя здесь impressio oesophagea, которое дости-

гает хвостатой доли печени. Выпуклость стенки желудка образует impressio gastrica, которое проходит параллельно нижнему краю печени и занимает большую часть ее левой доли.

Пилорическая часть желудка и его переход в двенадцатиперстную кишку прилегают к квадратной доле, не вызывая особого вдавления. Верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки ложится на шейку желчного пузыря и прилежащую часть правой доли печени, вызывая образование поверхностного вдавления. Далее вправо висцеральная поверхность правой доли соприкасается на большем или меньшем протяжении с поперечной ободочной кишкой, в результате чего образуется impressio colica.

Дорсально от поперечной ободочной кишки и flexura coli dextra правая почка вызывает на висцеральной поверхности правой доли печени отчетливое вдавление impressio renalis. В области почечного вдавления печень полностью покрыта брюшиной; напротив, impressio suprare-nalis находится уже в такой области, где брюшинный покров печени отсутствует, вследствие чего надпочечник соприкасается с висцеральной поверхностью печени (рис. 238).

Топографические взаимоотношения печени с надпочечником должны учитываться при выполнении правосторонней долевой резекции, при которой может произойти повреждение правого надпочечника.

Общая характеристика

оджелудочная железа, pancreas, является одной из наиболее крупных желез желудочно-кишечного тракта. Она располагается в верхней половине живота (рис. 239) и функционально

связана с желудком, двенадцатиперстной кишкой и печенью. Вместе с этими органами поджелудочная железа имеет общие источники кровоснабжения, иннервации и пути лимфооттока. Многие исследователи, исходя из общности эмбриологического развития, топографических и функциональных взаимосвязей поджелудочной железы с соседними органами, предлагают считать эту железу одной из составных частей еди ной печеночно-поджелудочно-двенадцатиперст-ной системы (Н. И. Лепорский, 1951, и др.).

Поджелудочная железа состоит из двух не - равных частей: 1) экзокринной или внешнесек-реторной, составляющей основную массу органа и вырабатывающей пищеварительные ферменты (трипсин, амилазу, липазу), и 2) эндокринной, в виде островков Лангерганса, выделяющих непосредственно в кровь гормоны, участвующие в регулировании углеводного и липоидного обменов.

В двенадцатиперстную кишку поджелудоч - ный сок поступает периодически и в строгой ко - ординации с ее двигательной функцией (В. М. Каратыгин, 1924, 1926; О. П. Куфарева, 1949, и др.). Выделение сока начинается через 2—5 минут после приема пищи и продолжается в за - висимости от состава пищи 3—5 часов. За сутки количество выделяемого панкреатического сока достигает 1500—2000 мл (К. М. Быков).

Деятельность поджелудочной железы регулируется сложными синергично действующими нейро-гуморальными факторами (И. П. Павлов, 1897; К. М. Быков, 1939; Thomas, 1948, и др.).

Нервная регуляция осуществляется главным образом блуждающими и симпатическими нер - вами (И. П. Павлов и М. А. Афанасьев, 1878, и др.). Их раздражение вызывает выделение поджелудочного сока в небольшом количестве, бо - гатого белком и ферментами. Как показали

К. М. Быков и Г. М. Давыдов на больном с панкреатической фистулой, возможно и условно-рефлекторное воздействие на функцию железы.

Гуморальным раздражителем поджелудочной железы является секретин, вырабатываемый клетками слизистого слоя двенадцатиперстной кишки.

Внешняя панкреатическая секреция стимули - руется многими лекарственными веществами, такими как пилокарпин, морфин, эфир. Задерживающее влияние на эту секрецию оказывают гистамин, атропин, опий и щелочи.

Нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, наблюдаемые как при заболеваниях самой железы, так и при гастритах, язвенной болезни, колитах, холециститах, приводят к изменению переваривания и всасывания пищи. У больных появляются диспепсические расстройства, резкое похудание и, наконец, зна - чительное нарушение функции кишечника (по - носы).

Принарушениях эндокринной функции железы возникает сахарный диабет.

С хирургической точки зрения важно отметить, что при травме поджелудочной железы и расстройствах кровообращения в ней панкреати - ческий сок приобретает большую активность и способен переваривать как ткань самой железы, так и окружающие ткани, вызывая интоксикацию и перитонит. Крайне неблагоприятны соче- У тайные ранения поджелудочной железы вместе ) с кишечником. В этих случаях сопутствующая J ранению инфекция активизирует панкреатиче ский сок, особенно трипсин, и способствует рас - плавлению железы и близлежащих тканей. Кроме возникновения некрозов от воздействия сока, развиваются тромбозы сосудов органа. Последние всегда увеличивают зону поражения железистой паренхимы.

Как показали наблюдения в Великую Отечественную войну, жировые некрозы в сальнике, брыжейке и забрюшинной клетчатке развиваются быстро, спустя 2—3 часа после ранения (И. М. Воронцов и О. Н. Сурвилло, 1949). Поэтому во время первичной обработки ранений поджелудочной железы стараются по возмож-