Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

309

Правое поддшфрагмалъное или правое переднее

нение периаппендикулярного абсцесса происхо -

надпеченочное пространство. Эта сумка рас-

дит преимущественно в заднюю часть этого

положена впереди правой доли печени. Сверху

пространства.

она ограничена диафрагмой, снизу —

Передняя и задняя части указанного прост-

диафраг-мальной поверхностью правой доли

ранства, естественно, могут в условиях патоло-

печени, сзади — передним листком правой

гии сообщаться между собой, если процесс об-

венечной связки печени, слева — серповидной

разования спаек затягивается, или же при зна-

связки печени. На правой стороне печени под

чительных скоплениях кишечного содержимого

правой треугольной связкой печени это

и желчи. Нередко в процесс отграничения абс-

пространство сообщается с внутрибрюшинным

цесса вовлекается и большой сальник, который

запеченочным

пространством, расположенным

отделяет в таком случае подпеченочное прост-

позади печени. В случае образования сращений

ранство от нижнего этажа брюшной полости.

между диа-фрагмальной брюшиной и серозным

Абсцесс, расположенный в передней части про-

покровом печени, а также с большим

странства, вскрывается трансперитонеально раз-

сальником

надпеченочное

пространство

резом по ходу реберной дуги, в то время как

становится закрытым, что наблюдается,

доступ к абсцессу, расположенному в заднем от -

например, при поддиафраг-мальных абсцессах.

деле подпеченочного пространства, осуществля -

В надпочечное пространство нередко прони-

ется разрезом

по верхнему

краю XI

ребра

кают пузырьки газа при прободных язвах

(экстраперитонеально).

duodeni, что служит убедительным симптомом

Левое надпеченочное пространство представ-

при рентгеноскопии брюшной полости в таких

ляет собой перитонеальную щель, расположен-

случаях.

ную над левой долей печени. Сверху она огра-

Правое

заднее

надпеченочное пространство

ничена диафрагмой, снизу — верхней поверх-

представляет небольшую полость, отграничен-

ностью левой доли печени, сзади — левой ве-

ную нижним краем венечной связки сверху, спе-

нечной связкой печени, справа — серповидной

реди — печенью и снизу — париетальным лист-

связкой. Щель переходит в брюшинный карман,

ком брюшины. Оно нередко является ареной

расположенный между передней поверхностью

развития субдиафрагмальных абсцессов. Для

желудка и брюшной стенкой, образуя

bursa

дренирования таких абсцессов наилучшим до -

pre-gastrica (см. стр. 105 и рис. 168).

ступом является задний разрез по краю XI ребра,

Переднее левое подпеченочное

пространство

позволяющий

отвести

гной

через

расположено между висцеральной поверхностью

ретроперито-неальное пространство.

левой доли печени и малым сальником, а также

Правое

подпеченочное

пространство

—

частью стенки желудка у малой кривизны; его

пери-тонеальная

щель

между

нижней

можно характеризовать как

часть

bursa

поверхностью правой доли печени и

рге-gastrica. Сверху оно отграничено нижней

расположенными под ней внутренностями.

поверхностью левой доли печени, сзади —

Спереди — сверху оно отграничивается

малым сальником и частью малой кривизны

печенью, снизу — поперечной ободочной

желудка, слева — задним листком левой

кишкой и ее брыжейкой, сзади — париетальной

венечной связки, справа — круглой связкой

брюшиной и печеночно-почечной связкой.

печени и листком малого сальника у левого

Медиальной границей этого пространства

края хвостатой доли.

является круглая связка печени. Правая

Возникающие в этом же пространстве абс-

подпеченочная щель сообщается слева через

цессы (при прободных язвах желудка) часто вы-

винслово отверстие с сальниковой сумкой.

ходят за пределы границ его. опускаются между

Хотя это пространство с морфологической

передней стенкой желудка и висцеральной по-

точки зрения едино, патоморфологически оно

верхностью левой доли печени до поперечной

все же может быть разделено на переднюю и

ободочной кишки.

заднюю части. Переднюю часть образует об-

Внебрюшинный отдел печени. Задняя часть

ласть желчного пузыря и верхнего изгиба две-

диафрагмальной поверхности печени, не покры -

надцатиперстной кишки, а заднюю часть —

тая брюшиной, приращена к поясничному и час -

пе-ченочно-почечный

карман.

Абсцесс,

тично к реберному отделам диафрагмы. Без-

возникающий

вследствие

прободения

язвы

брюшинный участок печени (area nuda) у взрос-

двенадцатиперстной кишки или же желчного

лого бывает различно выражен: у лиц брахи-

пузыря, локализуется чаще в передней его части;

морфного

телосложения

внебрюшинное

распростра-

поле

А.

А.

Шалимов

(1961)

использует

внебрю-шинное поле печени для проведения

пункцион-ной биопсии. Прокол производится

справа, ниже XI ребра, отступя на 5—6 см от

позвоночника. Игла при этом проходит между

плеврой и диафрагмой, что является более

безопасным, чем проколы передней части

диафрагмальной поверхности печени.

Внебрюшинная часть располагается соответ-

ственно правой доле печени, она имеет непра-

вильную четырехугольную форму и может быть

узкой или широкой, что зависит от размеров

печени. Чем больше высота печени, тем шире

внебрюшинная часть ее. По данным В. Н.

Вой-ленко, А. И. Меделян, В. М. Омельченко

(1965), высота внебрюшинной части на уровне

нижней полой вены в среднем равна 5—10 см,

длина ее между левой и правой треугольной

связками колеблется в пределах от 15 до 20 см.

К безбрюшинному участку печени сверху и

сзади прилежит впебрюшинное поддиафрагмоль-

ное пространство, заполненное небольшим ко-

личеством соединительной ткани, которая иног-

да является субстратом для развивающихся

здесь нагнои тельных процессов.

шинного

Границами

внебрю

Рис. 175. Индивидуальные различия фирм

поддиафраг-мального пространства являются

листки

венечной

связки

спереди

и

сзади,

внебрюшнн-ного поля печени (по А. В.

диафрагма — сверху, печень и нижняя полая

Мельникову).

Внебрюшинное поле печени: а — узкое (у лиц

долихоморфного

вена — снизу.

itJio-слошения); (? — широкое (у лиц брахиморфного

По наблюдениям А. В. Мельникова, при ши-

телосложения). 1 — lig. falciforme hepatis; 2 — ннебрюшннное попе

печени: 3 — lig> trianeulare dcxlmm; 4 — v. cava inferior; J — lig.

роком внебрюшинном поле связочный аппарат

triaogulart sinistium.

печени бывает коротким, а при узком — длин-

ным.

печени

чаще бывает

широким, а

при

долихо-

Поскольку эти соотношения имеют значение

для мобилизации печени при ее резекции,

морфном телосложении — узким {А. В. Мельни-

В.

С.

Шапкин

исследовал

величину

ков).(рис. 175).

забрюшин-ного поля

и длину связок

печени.

Внебрюшинная часть печени имеет четырех-

Среди

100

исследованных органов

узкое вне

угольную или ромбовидную форму, она проеци-

брюшинное

поле

печени

было в 20 случаях,

руется на задне-боковую стенку грудной клетки.

промежуточного типа — в 37 и широкое — в 43

Верхняя

граница

внебрюшинной

поверхности

случаях. Следует отметить, что связки печени

печени

проходит

справа

по

девятому

межре-берью,

на

протяжении

от

были короткими в 48 случаях, средней длины

— в 43 и длинными — в 9 случаях. Однако такое

паравертебральной

до

средней

лопаточной

подразделение условно, и

во многих

органах

линии; латеральная

граница

проходит

вниз

по

наряду с короткими в правой половине печени

средней

лопаточной

линии

и

заканчивается

наблюдались длинные связки в левой половине.

выпуклой наружу дугой на уровне нижнего края

Ф и к с а ц и я п е ч е н и .

Ф и к с а ц и я о р г а н а

XI ребра.

Нижняя

граница

определяется

по

достигается

сложным

сочетанием морфологи-

нижнему

краю

XI

ребра

и

заканчивается

по

ческих и функциональных факторов. Определен-

паравертебральной

линии.

В

силу

этих

ное значение в этом процессе имеет связочный

обстоятельств

к

внебрюшинной

поверхности

аппарат.

Более важными

являются:

состояние

печени

может

быть

осуществлен

оперативный

внутри брюшинного давления, тонус мышц пе-

доступ

разрезом

в

области

угла XI ребра

без

редней стенки живота и присасывающая функ-

опасения

повредить

диафрагмально-реберный

311

ция диафрагмы, способной при выдохе (в связи

ный отток, иннервацию и лимфообращение.

с развивающимся отрицательным давлением)

Учение о сегментарном строении печени нахо-

удерживать вес, достигающий более 2 кг.

дится в противоречии с классическими схемами

Важная роль в фиксации печени принадлежит

долевого деления печени.

соединению задней поверхности правой доли

Вместе с

тем

новая

классификация

печени с передненижней поверхностью заднего

внутри-органной структуры печени имеет

отдела диафрагмы. Благодаря сращению печени

значение для выполнения различных операций,

с диафрагмой уровень расположения печени за-

топической

диагностики

и

правильного

висит от высоты стояния диафрагмы, и наобо-

определения границ патологического очага.

рот: уровень стояния диафрагмы связан со сте-

Выполнение операций резекций с учетом

пенью оттягивания ее книзу печенью.

распределения сосудов и желчных протоков в

Наконец, в фиксации печени значение имеют

сегментах, секторах и долях печени позволяет

желудок и кишечник, «на которых печень лежит,

избежать ряда осложнений (кровотечение,

как на подушке» (В. Н. Тонкое, 1962). Кроме

желчеистечение,

эмболия,

нарушения

того, печень удерживается сращением с нижней

кровообращения и желчного оттока в

полой веной, идущей по задней поверхности ее.

оставляемой части органа).

Нижняя полая вена лежит в особой ямке на

А. В. Мельников (1922), учитывая наличие

задней поверхности печени, края которой замы-

изолированных зон кровообращения, первым

каются связкой — lig. venae cavae или мостиком

разработал перевязку сосудов и желчных про-

паренхимы органа. Выше печени нижняя полая

токов в воротах печени, что позволило произ-

вена фиксирована в отверстии диафрагмы, а ни-

водить операции с

учетом

особенностей

же — прочно связана с позвоночником. Не-

внутри-органной топографии и с наименьшей

смотря на прочную фиксацию печени, последняя

крово-потерей.

обладает подвижностью.

В печени разветвляются воротная вена, пече-

Следует заметить, что левая доля печени ме-

ночная артерия, желчные протоки и печеночные

нее подвижна, так как она фиксирована тре -

вены; при этом наблюдается относительное

угольной и отчасти круглой связкой, а также lig.

совпадение хода ветвей воротной вены, печеноч -

hepatogastricum; правая доля больше подвер-

ной артерии и желчного протока внутри органа.

жена смещению. Особенно смещается печень в

Эти сосуды и желчные протоки принято назы-

тех случаях, когда ослабевает ее плотное соеди-

вать глиссоновой или портальной системой, в

нение с диафрагмой (блуждающая печень, hepar

отличие от печеночных вен, которые именуются

mobile). При этом серповидная и коронарная

кавальной системой. Так как ход сосудов и желч-

связки

удлиняются,

а

ных протоков портальной системы не совпадает

печеночно-диафрагмаль-ная

и

с направлением сосудов кавальной системы, де-

печеночно-почечная связки (листки венечных

ление печени производится по двум системам:

связок) приближаются друг к другу, умень шая

портальной (глиссоновой) и кавальной (система

размер внебрюшинной части диафрагмаль-ной

печеночных вен). Следует отметить, что деление

поверхности печени.

печени по портальной системе имеет больше

Изменение положения печени во фронталь-

анатомических обоснований, а поэтому исполь-

ной и сагиттальной плоскостях приводит к зна -

зуется в хирургической практике чаще, чем ори-

чительным изменениям взаимоотношений ее с

ентация по кавальной.

окружающими органами, что следует учитывать

При резекции печени для достижения пред-

при выборе оперативного доступа к тем или

варительного гемостаза обычно начинают об-

другим сегментам печени. Значительное пере -

работку сосудов с перевязки ветвей воротной

мещение печени в сагиттальной плоскости мо-

вены и печеночной артерии. Начинать операци ю

жет вызвать перегиб кровеносных сосудов, зало-

с выделения и перевязки печеночных вен, по

женных в печеночно-двенадцатиперстной связке.

наблюдениям В. С. Шапкина (1967), неудобно,

Долевое и сегментарное строение печени. Сег-

невыгодно, а часто даже и невозможно и связано

ментарное строение печени выражается в опре-

с большими кровопотерями. Однако при вы-

деленной структуре распределения в ней сосу -

полнении резекций на основе деления печени по

дов и желчных протоков.

портальной системе хирургу всегда приходится

Сегментом, сектором и долей принято на-

учитывать и деление печени по кавальной систе -

зывать участок печени, имеющий до некоторой

ме, чтобы не нарушить венозный отток в остав-

степени

обособленное

кровоснабжение,

ляемой части печени.

желч-

Среди сосудов и желчных протоков системы

гической

обработке,

так

называемую

Глиссона воротная вена при своем делении и

глиссо-нову «ножку», в которой, тесно

распределении внутри печени является менее ва-

прилегая друг к другу, располагаются ветви

риабельной. Поэтому внутрипеченочная архи-

воротной вены, печеночной артерии и

тектоника воротной вены лежит в основе боль-

печеночного

протока,

одетые

в

шинства схем деления печени человека на сег -

соединительнотканную оболочку. Подход к

менты (рис. 176). Однако существуют другие

глиссоновой «ножке» может быть осуществлен в

классификации деления печ ени. На VIII Между-

ряде случаев со стороны ворот печени, а также и

народном конгрессе анатомов, гистологов и

через малососудистые борозды (границы между

эмбриологов (1965) как дополнение к Парижской

долями, секторами и сегментами).

анатомической

номенклатуре была

принята

Индивидуальная

изменчивость

классификация сегментов печени, в основе ко-

внутрипече-ночных

сосудов

и

желчных

торой лежит схема сегментарного деления

протоков отражается на схемах деления печени,

Healey и Schroy по внутрипеченочной архитек-

обусловливая таким

образом

существование

тонике желчных протоков (см. рис. 176).

различий в количестве сегментов. Поэтому же

Деление

п е ч е н и

по

п о р т а л ь н о й

отмечается непостоянство в величине (объеме)

с и с т е м е .

В

клинической

практике

большое

сегментов, секторов и долей печени. Это в ряде

распространение имеет схема сегментарного де -

случаев служит причиной отсутствия пока еще

ления печени по Couinaud (1957). Автор этой

окончательной согласованности авторов о числе,

классификации за основу принял разветвление

величине и проекции сегментов на поверхности

портальной системы и различает в печени 2 доли

печени.

(правую и левую), 5 секторов и 8 более постоян -

Печень различными исследователями под-

но встречающихся сегментов (см. рис. 176). Сег -

разделяется на неодинаковое число сегментов.

менты, группируясь по радиусам вокруг ворот

Однако при сравнении различных классифика -

печени, входят в более крупные самостоятель-

ций сегментарного строения можно легко уста-

ные участки органа, называемые секторами.

новить большое сходство между ними, несмотря

Так, сегменты

III и IV образуют левый

на различия в номенклатуре (схема Couinaud,

параме-дианный сектор, левый латеральный

Reifferscheid, 1957; Healey, Schroy, 1953; см.

сектор (моносегментарный) включает только

рис. 176).

сегмент II, в правый парамедианный сектор

Наименования сегментов и секторов различ-

входят сегменты V и VIII, в правый латеральный

ны, но существо остается одно и то же, так как

сектор — сегменты VI и VII, сегмент I

они соответствуют определенным участкам пе -

представляет

собой

дорсальный

сектор

чени, кровоснабжение и желчный отток которых

(моносегментарный).

обеспечиваются в основном ветвями второго и

Исследованиями Б. П. Шмелева (1963) было

третьего порядка a. hepaticae, v. portae, d.

установлено, что в печени плодов могут быть

hepa-ticus. Границы, разделяющие друг от друга

выделены те же сегменты, что и в печени взрос -

доли, секторы и сегменты, представляют собой

лых людей.

малососудистые борозды.

Сегментарные резекции печени выполняются

На поверхностях печени границы, разделяю-

при ограниченных поражениях ее. По наблюде-

щие друг от друга сегменты, секторы и доли,

ниям Б. В. Петровского, И. Л. Брегадзе, О. Б.

не видны.

Милонова, О. А. Умбрумянц (1968), в большин-

Во время операции удается уточнить грани-

стве случаев можно осуществить резекцию сег-

цы сегментов, секторов и долей пережатием

ментов печени в пределах их границ.

глиссоновой «ножки» или введением биологи-

Ветви воротной вены первого порядка (v.

ческих красящих веществ в ее сосуды и желчные

portae dextra, v. portae sinistra) называются до-

протоки. Обескровливание, возникающее при

левыми. Каждая из них распределяется на тер-

пережатии сосудистой «ножки», сопровождается

ритории печени, называемой долей (правая и ле -

изменением

цвета

только

соответствующего

вая доли печени). Ветви воротной вены второго

участка печени. Точно так же становится хо-

порядка разветвляются в секторах, а в сегмен-

рошо видимым сегмент, сектор или доля и при

тах в основном распределяются ветви третьего

инъекции биологических красящих веществ (на -

порядка.

пример, раствора метиленовой сини) в сосуды

Каждая доля, сектор или сегмент печени

и протоки их «ножки».

имеет в большинстве случаев доступную хирур -

Термины бессосудистая «щель» и «фиссура»

являются условными названиями. Принято счи-