Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

желудочная вена может впадать в верхнюю бры - жеечную.

Правая желудочная вена, ч. gastrica dextra, —

значительно более тонкий ствол, чем левая желудочная, диаметром 1,3—2 мм, собирает кровь из пилорического отдела желудка, привратника, начального отдела двенадцатиперстной кишки и иногда из нижней части тела. Формируется вена из одного (в 95%) или двух (в 5%) притоков на малой кривизне между листками малого сальника, чаще в пилорическом отделе (в 80%), реже — в нижней части тела (в 13%) или в об-

ласти кардии (в 7%). В ствол правой желудочной вены или ее притоки (передняя и задняя ветви) с каждой стороны пилорического отдела, привратника, а в части наблюдений (до 7%) и из области тела желудка впадает по 3>—10 (чаще 4—7) поперечных ветвей. В правую желудочную вену несут кровь вены из сети малой кривизны и луковицы двенадцатиперстной кишки.

Ствол правой желудочной вены располагается рядом с одноименной артерией по малой кривизне вправо до начальной части двенадца - типерстной кишки и в леченочно-двенадцати-

часто (в 60%) правая желудочная вена представляет собою небольшой венозный ствол, соединенный с задней вет вью левой желудочной. На малой кривизне в таких случаях видны 2 основные вены — передняя и задняя продольные стволы левой желудочной; правая желудочная вена является как бы продолжением вправо задней ветви. Реже (в 25%) правая желудочная вена начинается на малой кривизне между передней и задней ветвями левой желудочной, анастомо-зируя с ними посредством мелких стволиков. На малой кривизне при этой форме определяются 3 вены —- правая желудочная и 2 основных притока левой желудочной. Наконец, возможно (в 15%) наличие на малой кривизне только одного венозного ствола, идущего вдоль малой кривизны и собирающего кровь из всех поперечных вен обеих стенок желудка, т. е. замещение левой желудочной правой желудочной. Вена малой кривизны в таких случаях (ее можно считать правой желудочной) образуется в кар-

диальной части желудка, направляется вправо и, пройдя привратник, достигает в печеночно-двенадцатиперстной связке воротной вены (рис. 107). При этом иногда (в 7%) из кардиаль-ной части желудка берет начало тонкий венозный стволик, идущий в же луд очно-под же луд очной складке брюшины рядом с левой желудочной артерией к воротной вене (Ф. П. Маркизов, А. А. Барышникова).

Правая желудпчно-садъниковая вена, У. gastro-epiploica dextra, является самой крупной среди экстра органных венозных стволов, расположенных на большой кривизне. К ее истокам относятся интраорганные вены нижней правой части тела желудка, нижней половины привратника и луковицы двенадцатиперс тной кишки, а также вены большого сальника. С передней и задней стенок желудка, включая привратник, в правую желудочно -сальниковую вену впадают 13—29 поперечных стволиков (чаще 18—25). Основной ствол образуется из нескольких венозных вет-

вей в области тела и направляется, отступя на 0,5—3,5 см от края большой кривизны, между листками большого сальника к привратнику. Интраорганные поперечные вены тела желудка (15—20), впадающие в правую желудочно-саль-никовую вену, крупные, вены пилорического отдела (5—8) — мелкие. Крупные вены (2—5) проходят к ней из большого сальника, а также из нижней части привратника и двенадцатиперстной кишки. При этом верхние ветви (из тела) впадают в вену раздельно, а нижние (из пилорического отдела) — перед впадением обычно соединяются между собою (рис. 108). Довольно часто (в 50%) правая желудочно-сальниковая вена перед впадением принимает среднюю ободочную вену, редко (в 10%) — правую ободочную (Descomps, Lalaubie).

Ствол правой желудочно-сальниковой вены, как правило (в 98% — по Ф. П. Маркизову, в 90% — по Л. П. Карповой), впадает в верхнюю брыжеечную вену вблизи места формирования воротной; весьма редко (в 10% — по Л. П. Карповой, в 2% ■— по Ф. П. Маркизову) она является самостоятельным притоком воротной вены. Перед впадением правая желудочно-сальнико- вая вена пересекает верхнюю брыжеечную, затем, образуя дугу, поворачивает влево к указан - ному стволу (Ф. П. Маркизов).

Притоки правой желудочно-сальниковой вены анастомозируют по большой кривизне с притоками левой желудочно -сальниковой, а в области привратника — с правой желудочной веной.

Представляет практический интерес строение анастомозов между правой желудочной и правой желудочно-сальниковой венами. В литературе (М. Мауо, 1908) отмечалось, что спереди между указанными венами на границе между желудком и двенадцатиперстной кишкой распо - ложена крупная анастомотическая вена (пило-рическая вена Мейо), которую можно при оперативных вмешательствах принимать за ориентир границы между привратником и кишкой. Специальными исследованиями

(Mocquet и Houdard, Ф. И. Валькер, Petren, С. X.

Архангельский, Ф. П. Маркизов, А. А. Олыпанецкий и др.) установлено, что выраженный анастомоз, как это было описано М. Мауо, бывает сравнительно редко (в 20% — по Ф. И. Валькеру, в 8% — по С. X. Архангельскому, в 5% — по Ф. П. Маркизову). Чаще же (80—95%) между истоками правой желудочной и желудочно сальниковой вен имеет место анастомозирова-

199

ние посредством многочисленных тонких венозных стволиков (рис. 109).

Левая желудочно-еалъниковая вена, v. gastro-epiploica sinistra, начинается на большой кривизне несколько выше середины ее длины и принимает кровь из 2—6 поперечных венозных ветвей нижней части тела и 2—4 вен большого сальника. Изредка в нее впадает левая ободочная вена (в 1%) или 1—2 короткие вены желудка (в 5%). Основной ствол, расположенный между листками большого сальника отступя на 0,5-— 3,5 см от нижнего края желудка, направляется к воротам селезенки, где и впадает в селезеночную вену или в ее ветви.

Способ анастомозирования левой и правой желудочно-сальниковых вен бывает различным. Чаще (в 75%) левая желудочно-сальниковая является продолжением правой, реже (в 25%) вены имеют только интраорганные анастомозы

(см. рис. 108).

Короткие вены желудка, vv. gastricae breves,

осуществляют отток венозной крови из вен проксимальной части тела и дна желудка. Количество их колеблется в пределах от 4 до 12 (4 — в 25%, 5 — в 47%, 6 — в 25%, более 6 —

в 5%; Ф. П. Маркизов, А. В. Цагарейшвили). Диаметр коротких вен составляет 1—3 мм, длина 5—10 см. Наиболее крупные из них формируются в области тела; верхние вены более тонки. Впадают короткие вены в ветви селезеночной и ее основной ствол или в паренхиму селезенки ее верхнего полюса. Одна из коротких вен берет начало в задней стенке тела желудка и располагается в желудочно-поджелудоч- ной связке. Короткие вены анастомозируют с ле - вой желудочной и левой желудочно-сальниковой венами.

Количество коротких вен желудка находится в связи с выраженностью левой желудочно-сальниковой вены. Чем более выражена последняя и чем большее количество притоков она принимает из области дна желудка, тем меньше определяется коротких вен желудка, и наоборот (И. Л. Серапинас).

Таким образом, истоки каждой из вен желудка могут занимать различную территорию в зависимости от степени развития других. В одних случаях значительны территории оттока в левую желудочную, короткие и левую желу-дочно-сальниковую вены, в других — преобладают истоки правой желудочной и желудочно-сальниковой вен (рис. 110). Возможны и иные соотношения истоков вен желудка.

Емкость венозного русла в зависимости от размеров желудка, типа строения вен и развития веночных сплетений составляет 2 -—141 см3. Средняя величина вместимости веночного русла желудка взрослых — 40 см*. У взрослых мужчин средняя емкость венозного русла желудка со - ставляет 46 смл, у женщин — 29 смя. При больших размерах и вместимости желудка отмечается более высокая емкость его венозных образований. Наибольшая крововместимость ин-траорганных вен желудка имеет место в области тела и дна (18—20 смя); в пилорической части она более низкая — 7—12

формируется в процессе развития неравномерно. У эмбрионов длиной в 20—25 мм в стенке желудка наблюдается диффузная капиллярная сеть. Позднее появляются посткапиллярные вены древовидного характера, которые, соединяясь между собою, формируют подслизистое венозное сплетение. По мере образования всех слоев желудка развиваются остальные шпраорганные венозные образования (базальная сеть, звездчатые вены и т. д.). У плодов и новорожденных вены желудка имеют клапаны.

Внеорганные вены желудка детей ло своему внешнему строению подобны венам взрослых. Однако анастомозы между магистральными ве - нами выражены слабо. Интраор1анная сеть сформирована более тонкими венами.

Венозные образования желудка старых людей отличаются появлением извилистости, ин-траорганные сети становятся более редкими (Ф. П. Маркизов, Merckel, Disse).

А н а с т о м о з ы в е н ж е л у д к а . Венозные анастомозы так же, как и артериальные, бывают внутри- и внеорганными. Они образуют обширное коллатеральное русло, обладающее значительными потенциальными возможностями.

Интраорганные венозные анастомозы по ана-

логии с артериальными можно подразделить на

7видов (см. стр. 185):

1.Интраорганные анастомозы между основ ными стволами желудочных вен, как правило, отсутствуют, а между левой и правой желудоч- но-сальниковыми встречаются в 22% (Ф- П. Мар кизов). Однако постоянно наблюдаются про дольные внутри органные анастомозы между ве

нами 2—4-го порядков, формирующими основ ные венозные стволы на малой и большой кри визне.

2.Поперечные анастомозы между венами, расположенными на малой и большой кривизне,

являются наиболее выраженной частью HHipaорганного коллатерального русла. Анастомози-

счет вен, входящих в состав сетей полслизистого слоя. Линия анастомозов между венами, иду щими в стволы малой и большой кривизны, про ходит в различных отделах желудка неолини-

ково. В области дна желудка линия анастомози-рования на передней стенке находится несколько ниже границы между нижней и средней третью ширины желудка, на задней стенке она лежит ближе к кардии. В области тела эта линия проходит параллельно продольной оси желудка на границе между средней и нижней третями его ширины. В области привратника — примерно по середине (Ф. П. Маркизов).

Поперечные анастомозы между венами желудка и венами пищевода являются порта-ка-вальными анастомозами. При нарушении оттока крови через воротную вену по этим анастомозам организуется коллатеральный отток крови из органов верхнего этажа брюшной полости, причем нередко вены нижней трети пищевода, на которые приходится наибольшая нагрузка, варикозно расширяются (Ф. П. Маркизов, Н. И. Махов и Л. А. Эндер).

3.Продольные интраорганные венозные ана стомозы образуются на передней и задней стен ках желудка благодаря продольному соедине нию вен, идущих к малой и большой кривизне желудка.

4.Анастомозирование посредством сетей и сплетений происходит во всех слоях желудка, но особенно значительно в венозном подслизистом сплетении.

5.Окольный кровоток может организовы ваться также в капиллярных сетях за счет анастомозирования венозной части капилляров.

6.Соединением ветвей соседних вен, обеспе чивающих венозный отток из стенки артерий и вен, формируются паравенозные и параартериальные венозные тракты. Однако их роль в раз витии коллатерального венозного кровотока не значительна.

7.Артерио-венозные анастомозы (см.

стр. 184).

Внеорганные венозные анастомозы, так же как

иартериальные, подразделяются на 2 группы. К первой из них относятся анастомозы непосредственно вен желудка, ко второй — вен желудка с венами соседних органов. К первой группе анастомозов относятся следующие:

1.Внеорганные анастомозы между левой и правой желудочными венами встречаются постоянно. При этом возможно анастомозирование различных видов. Чаще всего (в 60%) правая желудочная вена соединяется непосредственно с задней ветвью левой желудочной. Реже — правая желудочная анастомозирует как с передней, так и задней ветвью левой желудоч -

ной вены (в 25%) или обе желудочные вены переходят непосредственно друг в друга, образуя на малой кривизне непрерывную венозную дугу (в 15% по Ф. П. Маркизову).

2.Внеорганные анастомозы между правой и левой желудочно-сальниковыми венами наблю даются в 78%. Обычно (в 73%) обе вены обра зуют непрерывную венозную дугу, идущую по большой кривизне до ворот селезенки. Иногда (в 5%) обе желудочно-сальниковые вены соеди няются лишь тонким венозным стволиком.

Вряде случаев вдоль большой кривизны в пило - рической части желудка за счет соединения по перечных ветвей образуется продольный анастс - мотический ствол толщиной до 2 мм и длиной до 6 см (Ф. П. Маркизов).

3.Анастомозы коротких желудочных вен с соседними венами постоянны. Среди них можно различать: а) анастомозы между короткими же лудочными венами; б) между верхней короткой желудочной и фундальными ветвями левой же лудочной; в) между нижней короткой желудоч ной и левой желудочно-сальниковой венами.

Благодаря наличию множественных внутри-и внеорганных анастомозов вен желудка коллатеральный венозный отток при выключении отдельных магистральных вен полностью компенсирует возникающие нарушения. Даже при перевязке всех желудочных вен, кроме коротких, в эксперименте на собаках организуется достаточный окольный венозный отток через короткие вены желудка, которые при этом резко расширяются. Перевязка всех экстраорганных вен желудка приводит к сильному застою, значительному снижению кровотока, вследствие чего развиваются дистрофические изменения стенок желудка вплоть до некроза (И. Л. Серапинас).

Вторая группа венозных анастомозов, соединяющих вены желудка с венами соседних органов, также включает внутриорганные и внеорганные соустья. Интрамуральные венозные анастомозы соединяют подслизистые, внутримышечные и подсерозные венозные сети желудка с аналогичными сетями двенадцатиперстной кишки и пищевода.

Внеорганные анастомозы вен желудка с венами других органов множественны. При этом воротная вена и ее корни (селезеночная, верхняя брыжеечная) играют роль анастомотических коммуникаций, так как в один и тот же ствол могут впадать две разные вены желудка (левая и правая желудочные, иногда правая желудочно-сальниковая — в воротную, левая желудочно-

сальниковая, короткие желудочные — в селезеночную). Поэтому венозная система желудка является значительным окольным бассейном между разными корнями воротной вены. При выключении стволов селезеночной, верхней брыжеечной вен (тромбозы, сдавление опухолями и т. д.) по венам желудка и их анастомозам с соседними органами будет развиваться окольный венозный отток. Вены желудка образуют ряд анастомозов с венами соседних органов:

1. Сальниковый венозный анастомоз, нахо дящийся рядом с аналогичным артериальным анастомозом, образован соединением сальни ковых вен. По этому анастомозу возможен коллатеральный отток при закрытии одной из

желудочно-сальниковых или селезеночной вен. Так, например, в наблюдении; опубликованном Н. И. Маховым и Л. А. Эндер (1963), у больного с тромбозом селезеночной вены венозный отток из селезенки осуществлялся через расширенные короткие вены желудка и левую желудочно-

сальниковую вену, а из нее в резко расширенные

иизвитые вены большого сальника.

2.Левая желудочная вена перед впадением в воротную в 16% имеет соединение с венами желчного пузыря.

3.Правая желудочная вена иногда анастомозирует с притоками верхней брыжеечной вены — со средней ободочной (5%) и с правой ободоч ной (в 5%).

4.Правая желудочная вена посредством впа дающей в нее верхней задней поджелудочнодвенадцатиперстной вены (v. pancreaticoduodena-

lis superior posterior) в 15% анастомозирует с верхнепередней и с нижней поджелудочно-две- надцатиперстными венами (вливаются в верх нюю брыжеечную).

5.Правая желудочная вена анастомозирует

сдвенадцатиперстной.

6.Левая желудочная вена соединяется внеорганно с нижней диафрагмальной, а также с ветвями нижних пищеводных вен, образуя внеорганные порта-кавальные анастомозы.

Рассматриваемые анастомозы (вместе с вну-триорганными) имеют значение при портальной гипертензии. В этих случаях сильно расширяются ветви левой желудочной вены, несущие кровь из кардиального отдела, и вены пищевода. Интраорганные вены кардиальной и суб-кардиальной части подвергаются варикозному расширению, что может сопровождаться желудочными кровотечениями. По М. Д. Пациора и Э. 3. Новиковой, варикозные расширения вен

желудка наблюдались у 21,4% больных с портальной гипертензией.

В отдельных случаях варикозно расширенные истоки левой желудочной вены могут являться источником про-фузных кровотечений, что требует иногда хирургического лечения. Так, у одного больного, перенесшего гепатит, появилось сильное желудочное кровотечение. Сделана гастротомия, и на малой кривизне желудка обнаружена варикозно расширенная вена, из которой струйкой вытекала кровь. Сосуд лигирован. Выздоровление (В. И. Авдюничев и Ю. М. Дедерер, 1959).

7. Короткие вены желудка иногда (в 2—5%)

процессов в желудке венозная система претерпевает большие изменения, чем артериальная.

Так, при раковом поражении желудка опухоль отграничена густой сетью капилляров. Венулы и вены расширены, извиты, образуя во многих местах петли, клубки, спирали. Местами, наоборот, вены резко сужены. Встречаются четко-образные вены, особенно в подслизистом венозном сплетении. В зоне опухоли вен мало, они сужены, контуры их «изъедены». Изменения вен касаются всех слоев, но наиболее они выражены в венозных сетях и сплетениях слизистой оболочки и подслизистого слоя. Подобные нарушения вен желудка отмечены и при язвенной болезни. В

случаях длительно текущих, каллезных язв более выражена «бессосудистая» зона. Однако значительных различий в изменениях венозных образований желудка, характерных для опухолей и язвенной болезни, не наблюдается (А. Н. Бриллиантова).

Лимфатические образования

Лимфатические сосуды желудка анатомически и функционально тесно связаны с его крове - носной системой. Внутриорганные лимфатические сети располагаются рядом с капиллярными сосудистыми сетями, а отводящие лимфатические сосуды непосредственно прилегают, а нередко и оплетают кровеносные сосуды желудка.

В лимфатической системе желудка выделяют следующие составные части: 1) начальные лимфатические капиллярные сети, являющиеся кор - нями лимфатической системы; 2) отводящие

лимфатические сосуды, несущие лимфу в узлы; 3) регионарные лимфатические узлы.

желудка, в связи с чем различают капиллярные сети: слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной оболочки, серозной оболочки. Перечисленные сети соединены в единое целое посредством большого количества лимфатических анастомозов.

Капиллярная лимфатическая сеть слизистой оболочки лежит кнаружи от сети кровеносных капилляров, несколько поверхностнее tunica muscularis mucosae. Так как она находится глубже желудочных желез, то ее можно назвать подже-лезистой капиллярной лимфатической сетью слизистой оболочки. В нее впадают так называемые межжелезистые синусы — лимфатические капилляры, проходящие между железами и имеющие под эпителием слепые колбовидные расширения. Диаметр межжелезистых синусов находится в пределах 10—20 [i; на I мм2 определяется 20—100 синусов (Д. А. Жданов, В. Н. Балашов). Межжелезистые синусы соединяются анас-томотическими капиллярами и образуют над-слизистую лимфатическую капиллярную сеть (Д. А. Жданов, А. Д. Сушко). Лимфатические капилляры, в отличие от кровеносных, извилисты, имеют многочисленные расширения. В месте слияния нескольких капилляров — в узлах петель — образуются широкие лакуны — «лимфатические озера». Нередко капилляры сети имеют слепые пальцевидные выпячивания. Лимфатические капилляры клапанов не имеют. Доказано, что лимфатические капилляры желудка могут всасывать воду, спирт, сахар, в небольшом количестве аминокислоты и жиры (Р. О. Фейтельберг).

Густота капиллярной лимфатической сети слизистой оболочки в различных отделах неодинакова и находится в связи с функциональными их особенностями. Она гуще в тех отделах, где секреция начинается раньше и где желудочный сок обладает большей переваривающей способностью. Так, в пилорическом отделе

ина малой кривизне желудка лимфатическая

сеть капилляров слизистой оболочки весьма густая, межжелезистых синусов в 1 мм2 насчитывается 50—100. В слизистой оболочке свода

икардии сети менее густы, а межжелезистые синусы более редки (20—40 синусов на 1 мм2). Лимфоидные узелки слизистой оболочки окру-

лимфатических капилляров, впадающих в капиллярную поджелезистую сеть слизистой оболочки (В. Н. Балашов) (рис. 111).

Лимфатическая сеть капилляров подслизис-

того слоя состоит из более широких капилляров

— диаметром 60—190 /х', образующих мелкие полигональные петли с множеством лакун. Указанная сеть капилляров «вписана» в петли подслизистого сплетения отводящих лимфатических сосудов 1-го порядка (см. рис. 111).

Лимфатические сети капилляров мышечной оболочки лежат в прослойках соединительной ткани между пучками мышечных волокон соответственно в косом, циркулярном и продольном слоях мышц. Диаметр капилляров колеблется

впределах от 50 до 100 /л. Все указанные капиллярные сети мышечных слоев соединяются друг с другом лимфатическими капиллярами, в совокупности составляя трехслойную мышечную сеть, петли которой ориентированы соответственно ходу мышечных пучков (см. рис. 111).

Подсерозная лимфатическая капиллярная сеть

находится более поверхностно, чем соответствующие сети кровеносных капилляров. Эта сеть лимфатических капилляров располагается

впетлях сплетения мелких субсерозных отводящих лимфатических сосудов 1-го порядка. В пилорическом отделе указанные сплетения и сеть состоят из тонких лимфатических сосудов и капилляров, формирующих петли, ориентированные продольно, а в области тела — циркулярно

(см. рис. 111, г).

Отводящие л и м ф а т и ч е с к и е с о - суды. Отводящие сосуды 1-го порядка, берущие начало в сетях слизистой оболочки, впадают в подслизистое сплетение отводящих сосудов 1-го порядка. Отток лимфы из подсероз-ных лимфатических сетей происходит по отводящим сосудам 1-го порядка в такие же сосуды, формирующиеся из многих лимфатических сетей. Лимфатические сосуды 1-го порядка имеют диаметр 100—400 \i и снабжены клапанами.

Лимфа из подслизистого сплетения лимфатических сосудов 1-го порядка оттекает по отводящим сосудам 2-го порядка, которые вблизи малой и большой кривизны соединяются с отводящими сосудами мышечной и серозной оболочек в отводящие сосуды 3-го порядка, которые пронизывают косо мышечный слой вместе с основными ветвями кровеносных сосудов. При этом отток лимфы из капиллярных сетей по отводящим лимфатическим сосудам происходит из двух третей ширины передней и задней стенки

в направлении к малой кривизне, а из одной трети — к большой. В средней части ширины желудка отток лимфы из субсерочных лим фатических образований может беспрепятственно происходить в сторону как малой, так и большой кривизны. Эта зона лимфосоединения (не - которые анатомы называют ее «зоной лимфо-раздела») тянется от дна желудка до привратника а виде постепенно суживающейся полосы шириной в 40—15 мм {В, С. Ревазов).

Интрамуральные сети лимфатических капил - ляров и сплетения отводящих лимфатических сосудов соединяются с лимфатическими сетями и сп летен иям и пищево да ( Г . К . Б о р ейшо , В. Н. Балашов, Д. А. Жданов) и двенадцатиперстной кишки (Д. А. Жданов).

Общее количество отводящих сосудов, лежащих субсерозно, составляет на каждой стенке по 30—40 — к малой кривизне и по 40—50 — к большой, а их калибр — 0,5—2,25 мм (рис. 112).