Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

138

Рис. 65. Возможные места расположения карманов брюшины в области илеоцекального угла.

Контуры карманов брюшины показаны пунктиром.

Значительно реже брюшинная складка оказывается расположенной горизонтально, а карман бывает открыт вперед (в 6,2% по И. А. Ис-кренко). Брюшинная складка может быть расположена спереди от терминального отдела подвздошной кишки. Свободный край ее в таких случаях обращен влево, а края фиксированы у париетальной брюшины верхнего подвздош-но-слепокишечного угла, по передней поверхности слепой и восходящей кишки и снизу — к свободному краю подвздошной кишки. Карман оказывается расположенным спереди от терминального отдела подвздошной кишки. Такой карман И. А. Искренко нашла у 1 трупа из 113 (0,9%). Свободный край брюшинной складки в подобных случаях может быть обращен вверх, и в толще его могут располагаться подвздошно-ободочные сосуды. В 15% в области верхнего подвздошно-слепокишечного угла имеется углубление в брюшине шириной 1—2 и глубиной 0,5—2 см (И. А. Искренко). Верхний подвздош-но-слепокишечный карман брюшины К. 3. Яцута наблюдал в 76% (в 44% карман был выражен хорошо). Sauramo и Tapiovaara

встретили карман в 40% наблюдений.

Recessus ileocaecalis inferior — карман в об-

ласти нижнего подвздошно-слепокишечного уг-

ла — встречается чаще, чем в других местах рядом со слепой кишкой. По данным И. А. Искренко, брюшинная складка и карман в этом месте встретились у 81 трупа из 113 (71,7%). У 13 трупов (11,5%) была складка, но она не образовывала кармана.' У 19 трупов из 113 (16,8%) не было ни кармана, ни складки. Sauramo и Tapiovaara встречали карман брюшины снизу от илеоцекального угла в 49% наблюдений.

Брюшинная складка, образующая карман, чаще идет от свободного края терминального участка подвздошной кишки к слепой кишке и вниз к червеобразному отростку, его брыжеечке или париетальной брюшине. В части случаев брюшинная складка направляется вниз, назад

ивверх от задней поверхности подвздошной кишки. В связи с различиями в положении брюшинной складки полость кармана оказывается ограниченной разными образованиями. Иногда в области нижнего илеоцекального угла имеется две брюшинные складки. Правая в таких случаях от свободного края подвздошной кишки опускается к червеобразному отростку или его брыжейке, а левая прикрепляется к пристеночной брюшине. Свободные края этих складок обращены друг к другу. Полость кармана поднимается вверх, за корень брыжейки подвздошной кишки или вправо за слепую кишку.

Среди разновидностей кармана у нижнего илеоцекального угла можно отметить следующие, встречающиеся чаще других:

1.Брюшинная складка от свободного края подвздошной кишки опускается к слепой кишке

ичервеобразному отростку. Карман ограничен спереди брюшинной складкой, снизу — склад кой и червеобразным отростком, сзади — бры-

жеечкой червеобразного отростка, сверху

—

подвздошной кишкой. Отверстие кармана от крыто влево, а вершина лежит у слепой кишки, а иногда немного за ней. Глубина кармана мо жет достигать 8 см (чаще 3—6 dw), ширина 2—4 см (И. А. Искренко). Карман такой формы

И. А. Искренко встретила в 30,1% наблюдений.

2.Брюшинная складка от свободного края подвздошной кишки опускается вниз, затем поднимается и прикрепляется к задненижней

поверхности подвздошной кишки. Свободный край брюшинной складки длиной от 3 до 14 см обращен влево и вниз. Стенками кармана яв ляются брюшинная складка и подвздошная кишка, глубина кармана 2—4 см. И. А. Ис

кренко наблюдала такой карман в 24,8%.

3.Брюшинная складка трапециевидной или треугольной формы проходит от свободного края подвздошной кишки к париетальной брю

шине. Стенками кармана являются: спереди и снизу — складка брюшины, сзади —■ париеталь ная брюшина и сверху — подвздошная кишка. Справа карман доходит до слепой кишки, вход ное отверстие обращено влево. Глубина кар мана — 2—4,5 см, встречается он в

11,5% (И. А. Искренко).

4.Значительно реже (в 4,4% по И. А. Искрен ко) отверстие брюшинного кармана ограничено двумя брюшинными складками. Правая складка проходит от свободной части подвздошной кишки вниз и прикрепляется к пристеночной

брюшине или к червеобразному отростку и его брыжеечке. Левая складка прикрепляется к при стеночной брюшине. Отверстие кармана обра щено вниз или вперед и влево, а полость кар мана лежит за терминальным участком под вздошной кишки. В зависимости от расположе ния складок и протяженности кармана стенка ми его, кроме брюшинных складок, подвздош ной кишки и ее брыжейки, могут быть также червеобразный отросток и его брыжейка (снизу), слепая и восходящая кишки (справа).

5.Брюшинная складка начинается от свобод ного края подвздошной кишки, направляется назад и вверх и прикрепляется к задней поверх

ности брыжейки терминального отдела под вздошной кишки. Карман оказывается ограни

чен брюшинной складкой и подвздошной киш кой с ее брыжейкой. Отверстие кармана открыто вправо, а сам карман расположен ниже и сзади от терминального отдела подвздошной кишки. Карман такой формы глубиной 2 см И. А. Ис кренко встретила 1 раз на 113 трупов (0,9%).

Recessus retrocaecalis встречается несколько реже, чем карманы брюшины в области илеоце-кального угла. Складки брюшины, идущие от наружного или внутреннего края слепой кишки, не являются редкостью, но далеко не всегда они отграничивают выраженный карман. Так, И. А. Искренко наблюдала складки сзади от слепой кишки у 24 трупов из 113 (21,2%), а более или менее выраженный карман — только у 15 трупов

(13,3%).

Чаще всего брюшинная складка отходит от наружного края слепой кишки, располагается почти в сагиттальной плоскости и прикрепляется к париетальной брюшине. Значительно реже имеется две складки, идущие от наружного и внутреннего краев слепой кишки. В некото-

139

рых случаях обращенные друг к другу края этих брюшинных складок сливаются и образуют еди - ную складку с отверстием в центре. Из всех форм позадислепокишечного кармана брюшины мож - но выделить следующие наиболее часто встречающиеся:

1. Складка брюшины от задненаружной по верхности слепой кишки идет кзади к парие тальной брюшине. Она не всегда расположена в сагиттальной плоскости, задний край ее мо жет быть обращен кнутри или кнаружи. Сво бодный край складки обращен вниз и вперед. Длина этого края может быть от 1,5 до 9 см, чаще 3—6 см (И. А. Искренко). Карман брюши ны расположен позади слепой кишки, иногда он поднимается и выше за восходящую кишку. Глу бина кармана ■— 2—11 см, ширина — от 1,5 до 6 см (И. А. Искренко). Передней стенкой кар мана является слепая кишка, а нередко и вос ходящая. Снаружи карман ограничен брюшин ной складкой, сзади — париетальной брюши ной. Слева он ограничен брюшиной задней стан ки брюшной полости, переходящей на слепую и восходящую кишку. Вход в карман открыт вниз, представляя собой поперечно расположен ную щель длиной от 1,5 до 10 см. Обычно ши рина кармана меньше ширины входного отвер стия, однако при хорошо выраженной складке, задний край которой обращен медиально, от верстие оказывается уже ширины кармана. В не которых случаях складки брюшины могут час тично разделять полость кармана, так что об разуются отдельные завороты. Брюшинная складка может образовывать более или менее

высокий «порог» кармана, ограничивая его входное отверстие сзади (А. Я. Ясногородский,

И. А. Искренко).

Позадислепокишечный карман, ограниченный одной брюшинной складкой, встретился

И. А. Искренко на 11 трупах из 113 (9,7%).

2.От слепой кишки к париетальной брюшине отходят две брюшинные складки: одна — от правого края, другая — от левого. Позадисле покишечный карман ограничен справа и слева брюшинными складками, сзади — париеталь ной брюшиной и спереди — слепой кишкой, а

вчасти случаев — слепой и частью восходящей. Входное отверстие кармана открыто вниз. В за висимости от положения складок входное от верстие может быть шире или уже самого кар мана. Глубина кармана может быть значитель ной. И. А. Искренко встретила карман глубиной 7 см и шириной 4 см. Иногда свободный край

Однако в отдельных случаях стенками кармана могут быть и брюшинные складки, идущие от брыжейки сигмовидной кишки к париетальной брюшине.

При поднятой и оттянутой вверх и вправо сигмовидной кишке отверстие межсигмовидного кармана оказывается обращенным вниз и вперед или вперед. Карман, если он неглубок, может быть направлен вершиной назад, назад и вверх или вверх. Карманы значительной глубины направлены вершиной вверх или вверх и медиально, за корень брыжейки сигмовидной кишки, или вверх и латерально.

Кроме упомянутых здесь карманов брюшины, иногда встречаются и другие, располагающиеся в самых разнообразных местах брюшной полости.

Карманы брюшины имеют практическое значение как места образования внутренних грыж. Внутренние грыжи, не вызывающие непроходимости кишечника, являются случайной находкой. Внутренние грыжи, вызывающие непроходимость кишечника, являются поводом к хирургическому вмешательству. Знание наиболее часто встречающихся карманов брюшины и возможных мест образования внутренних грыж

имеет несомненное значение при обследовании и лечении больных с непроходимостью кишечника.

Среди внутренних грыж живота наиболее часто встречаются грыжи карманов брюшины около двенадцатиперстной кишки. Содержимым грыж обычно являются петли тонкой кишки, сальник. Гораздо реже в грыжевом мешке находили слепую, восходящую кишку при наличии у них брыжейки. Нередко воротами внутренней грыжи является сальниковое отверстие. Петли тонкой кишки, подвижная слепая и восходящая кишка, сальник, желчный пузырь, имеющий брыжейку, обнаруживали в полости малого сальника при внутренних грыжах такого вида. Не так редко наблюдаются и грыжи карманов брюшины сзади слепой кишки, в области мочевого пузыря, грыжи межсигмовидного кармана.

Карманы брюшины при внутренних грыжах иногда достигают очень больших размеров. В них может находиться в отдельных случаях почти вся тонкая кишка или петли тонкой кишки и правая половина толстой кишки. При этом непроходимость кишечника может быть вызвана сдавлением и перегибами кишки в самом грыжевом мешке и вне его.

Общая характеристика

Желудок человека является органом с многогранными функциями, важнейшие из которых

принадлежат к пищеварению. Ферментативная, химическая и механическая обработка пищи в желудке имеет очень важное физиологическое значение для всего пищеварительного процесса. Желудок, находясь в коррелятивной функционально-морфологической связи с другими органами пищеварительного тракта, в значительной мере «управляет» деятельностью других пищеварительных органов.

Участие желудка в водном обмене, кроветворении выдвигает его из ряда органов с чисто пищеварительной функцией.

Желудок обладает способностью автономного действия, а также связями с центральной нервной системой, позволяющими наилучшим образом устанавливать его работу согласно потребностям организма.

Соответственно важным функциональным отправлениям желудок имеет сложное строение, включая железистый и мышечный аппарат, приборы всасывания, сосудистые и нервные образования.

Центральное расположение желудка в брюшной полости обусловливает ряд особенностей строения его сосудистых и нервных аппаратов, а также топографических соотношений с соседними органами.

Желудок и его отдельные компоненты имеют выраженные индивидуальные, возрастные и половые особенности строения. Некоторые черты строения связаны с процессом развития желудка. Патологические процессы в желудке могут приводить к значительным изменениям анатомии желудка, его сосудистых и нервных образований. Знание этих изменений по ряду аспектов необходимо современному хирургу. Так как хирургия желудка составляет в настоящее время значительный удельный вес среди всех оперативных вмешательств, то знание деталей хирургической анатомии желудка имеет важное практическое значение.

Развитие желудка

Желудок развивается из заднего отдела передней кишки. У человеческого эмбриона 4-й недели развития (длина тела 4—5 мм) желудок представляет собою веретенообразное расширение передней кишки, расположенное позади зачатка сердца. Его продольная ось совпадает с продольной осью тела. Формирующаяся из мезодермы серозная оболочка покрывает желудок и образует две его брыжейки — дорсальную и вентральную.

У6-недельного зародыша (длина тела 12—13 мм)

вжелудке, сильно растущем в ширину, можно различать большую кривизну, обращенную кзади, и малую, направленную кпереди. Дорсальная брыжейка, начинающаяся от большой кривизны, фиксирует желудок к задней брюшной стенке. Вентральная, идущая от малой кривизны, направлена к передней брюшной стенке. Поверхности желудка обращены вправо и влево, вход в желудок — cardia — краниально, а выход — pylorus — кау-дально (рис. 68).

В последующие стадии развития (3—4-й месяцы) происходит перемещение желудка — повороты его вокруг сагиттальной и продольной осей. При повороте вокруг сагиттальной оси желудок переходит из вертикального положения в косое. При этом кардиальный отдел желудка перемещается влево, а пилорический — вправо. Поворот вокруг продольной оси приводит к тому, что левая поверхность желудка становится передней, а правая — задней. В результате большая кривизна желудка обращена влево и книзу, малая — вправо и вверх. Одновременно с поворотами совершается перемещение желудка в каудальном направлении. Соответственно изменившемуся положению желудка происходят преобразования его брыжеек (Patten, Plenk).

Приблизительно в этот же период зачаток печени (см. стр. 300), являющийся выростом стенки двенадцатиперстной кишки, врастает между листками вентральной брыжейки. Часть этой брыжейки, расположенная между печенью и желудком, преобразуется в печеночно-желу-дочную связку, а участок между печенью и передней брюшной стенкой в серповидную связку.

Дорсальная брыжейка, расположенная вначале в срединной сагиттальной плоскости, в результате поворота желудка также смещается и принимает фронтальное положение. При этом происходит ее значительное удлинение и образование дупликатуры, которая выдается в виде мешка влево и вниз от большой кривизны. По - лость этого мешка превращается в последующем в сальниковую сумку, а дорсальная брыжейка — в большой сальник. По мере роста большого сальника и перемещения кишечника (см. стр. 473) полость между передней и задней стенкой сальника увеличивается.

В задней стенке сальника располагается развивающийся дорсальный вырост поджелудочной железы (см. стр. 387). В левом отделе mesogastrium располагается селезенка (см. стр. 423). Часть брыжейки между селезенкой и желудком преобразуется в желудочно-селезеноч-

ную связку, а между селезенкой и дорсальной стенкой тела, в частности, диафрагмой, — в диафрагмально-селезеночную связку (Lewis, Miete).

Дупликатура большого сальника в процессе дальнейшего развития растет книзу, перекидывается через поперечную ободочную кишку и срастается: задняя стенка сумки — с брыжейкой кишки, с самой этой кишкой, а передняя — с задней стенкой на уровне сращения последней с кишкой, образуя желудочно-ободочную связку. В нижней части сальниковой сумки также происходит срастание листков и таким образом полость сумки большого сальника исчезает. Кроме того, задняя стенка сумки над colon срастается с пристеночной брюшиной, вследствие чего поджелудочная железа оказывается расположенной забрюшинно.

Формирование селезенки и ее связок обусловливает отграничение слева полости сальниковой сумки от полости брюшинного мешка. Справа полость сальниковой сумки сообщается с общей брюшинной полостью посредством сальникового канала. Разрастание печени и перемещение двенадцатиперстной кишки (см. стр. 254) приводят к тому, что часть висцерального листка брюшины указанных органов, фиксирующихся на задней стенке брюшной полости в ближайшем соседстве с правой почкой, подвергается преобразованию. При этом висцеральная брюшина печени и двенадцатиперстной кишки срастается с брюшиной, покрывающей почку спереди, в результате чего образуются брюшинные связки

двенадцатиперстно-почечная. Эти связки в совокупности с lig. hepato-duodenale и печенью ограничивают сальниковый канал, ведущий из общей брюшинной полости в сальниковую сумку. Этот канал у эмбрионов на ранних стадиях развития довольно широкий и длинный. В дальнейшем ходе развития этот канал сильно суживается, а из-за перемещения печени и пилорического отдела желудка он укорачивается и превращается в сальниковое отверстие.

К концу 8-й недели эмбрионального развития завершается закладка структур, составляющих стенку желудка. В последующем происходит рост и дальнейшая диф-ференцировка тканей желудка. Эпителий желудка развивается из энтодермы кишечной трубки; сначала он многорядный, затем становится однослойным цилиндриче-

ским. Желудочные ямки образуются на 7-й неделе развития в виде углублений эпителия.

Мышечные слои развиваются из мезенхимы. На б-й неделе развития образуется циркулярный слой мускулатуры, на 7-й — мышечный слой слизистой оболочки, на 12-й — наружный продольный, на 13—14-й — внутрен-

ний косой (Johnson).

На 10-й неделе начинают развиваться железы слизистой оболочки желудка в виде углублений эпителиального слоя, от которых затем врастают вглубь узкие мешочки тел желез. На 12-й неделе дифференцируются об-кладочные клетки.

У плодов 4—5-месячного возраста слизистая оболочка состоит из многорядного эпителия. Железы расположены в один ряд. В пилорическом отделе железы имеют выраженное трубчатое строение. В этот период железы желудка уже содержат пепсин. Определяются пи-лорические и кардиальные жомы. У плодов 8—9-месячного возраста трубчатые железы уже лежат в

2—3 ряда (Toldt, Г. Я. Талаш).

Пороки развития желудка

С особенностями эмбриогенеза связаны некоторые пороки развития желудка. Так, если поворот желудка и кишечной петли произойдет в обратном направлении (справа налево), то образуется situs viscerum inversus — обратное по-

ложение внутренностей. Оно может быть пол-

ным (всех внутренностей) или частичным (толь - ко брюшных). Желудок при обратном положении внутренностей обращен малой кривизной влево, большой — вправо.

Известны случаи отсутствия (А. А. Демин, Wiertenberger), удвоения (С. Я. Долецкий, А. М. Егорова и Е. И. Драчева, Shelton и Turner, Laird, Baron, Turner, Hartl) и утроения желудка (Turner).

В наблюдении, описанном Balazs, Kovacs и Szekely (1961), у 6-недельного ребенка имелось 2 желудка. Второй желудок имел форму узкого мешка, идущего от нижней трети пищевода к привратнику. Гистологически стенка его имела нормальное строение.

У ребенка 10V2 месяцев, оперированного С. Я. До-лецким, было обнаружено удвоение желудка и тонкой кишки. Второй желудок размером 8x4 см вверху оканчивался слепо, а внизу сообщался с двенадцатиперстной кишкой; имел самостоятельную систему кровообращения и нормальное строение стенки (А. М. Егорова и Е. И. Драчева, 1964). С. Я. Долецкий описал (1960) у ребенка 5 лет добавочный желудок размером 15x5 см, который располагался позади основного таким образом, что передняя стенка добавочного была задней стенкой основного желудка. Справа полость желудка переходила в свищевой ход, открывавшийся в правой поясничной области (рис. 69).

Sovenson обнаружил у месячного ребенка при вскрытии второй маленький желудок, расположенный около задней стенки основного желудка в виде слепого мешка, и третий — в области хвоста поджелудочной железы.

Причиной удвоения желудка считают нарушение формирования первичной кишечной трубки на ранних стадиях эмбриогенеза. Предполагают, что кишечная трубка в момент отделения от хорды может подвергаться тяге со стороны отростка canalis neuroentericus, что обусловли-

вает расслоение энтодермы и образование на некотором протяжении двух первичных кишеч - ных трубок.

Близкими к описанным наблюдениям явля-

ются дивертикулы желудка — мешковидные вы-

пячивания его стенки. Размеры дивертикулов колеблются от 2 до 6 см, диаметр отверстия, сообщающего желудок с полостью дивертикула, — 0,4—4 см. Располагаются дивертикулы чаще на задней стенке желудка, реже — в области кардии, привратника, на малой и большой кривизне (Rigg u. Judd).

Как отмечалось выше, зачаток желудка на ранних стадиях эмбриогенеза находится в области будущей грудной полости. В процессе раз - вития одновременно с поворотами происходит удлинение зачатка желудка и перемещение его в каудальном направлении. Нарушение этого процесса может привести к тому, что весь же - лудок или его часть оказывается по формировании диафрагмы заключенным в грудной полости в заднем средостении («грудной желудок»). При этом желудок занимает нетипичное положение — малая кривизна обращена вперед или влево , а большая — назад или вправо (С. А. Райгородский, 3. Сагал, И. А. Кабашова и X. М. Салита).

Рис. 69. Удвоение желудка (по С. Я. Долецкому).

Нередко наблюдаются атрезии и стеноз первичной кишечной трубки в месте перехода же - лудка в двенадцатиперстную кишку или (редко) образование мембран, закрывающих выход из желудка (Davis и Douglas, Kornfield, Touroff и Sussman, A. M. Егорова, Singer).

Некоторые патологические состояния в брюшной полости могут быть обусловлены нарушениями процесса формирования брыжеек. В ранних стадиях развития преддверие сальниковой сумки имеет карман, лежащий между правым легким и средостением — подкардиальная сумка. В дальнейшем в связи с развитием диафрагмы проксимальная часть кармана редуцируется, а дистальная — превращается в верхний заворот сальниковой сумки. При неполном фор-

мировании диафрагмы подкардиальная сумка

сообщается с сальниковой сумкой, что ведет к образованию врожденной диафрагмальной грыжи.

В других случаях при формировании диафрагмы верхний отдел подкардиальной сумки отделяется от нижнего, но не подвергается облитерации. В результате образуется врожденная

«околопищеводная сумка» — серозная полость,

расположенная над диафрагмой в заднем средостении между правой стенкой пищевода — слева и правой ножкой диафрагмы — справа. Сзади сумка прилежит к связке Морозова. При этом