Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

Рис. 142. Патологические формы двенадцатиперстной

кишки (рентгенограммы).

а — при язве duodeni: деформация луковицы в виде трилистника; 6 — при стеноч duodeni у середины нисходящей части: резкое расширение duodeni над местом стеноза (по В. А. Фанарджяну).

Рнс. 145. Схема местоположения типичных дуоденальных дивертикулов по Шин \\\.

1 — высоко расположенный дивертикул у места впадения дополнительного панкреатического протока; 2 -— цнвбртияулаобраэное расширение ампулы главного прогйка поджелудочной железы; 3, 4, 5 — дивертикулы области Печшае duodeni inferior; 6 — дивер-

тикул в области flexurae duodenojejunahs; 7 — pylorus; 8 — ductus hepaticu&; 9 — желчный пузырь; 10 — общий иелчный проток; Л — ductua pancreaticus.

Рис. 143. Duodenum mobile с сохраненной сво-

бодной задней брыжейкой верхней части двенадцатиперстной кишки.

При вертикальном положении больного растянутая pars superior дугообразно свисает вниз (схема с рентгенограммы по В. А. Фанардзклну).

Рис. 144. Частота нахождения дивертикулов л различных частях двенадцатиперстной кишки в % ко всем обнаруженным дивертикулам duodeni (по данным А. Д. Рыбин-

ского). В кружках дано абсолютное число (всего S7) наблюдений.

лению (Holzweissig). Подтверждение этой теории можно видеть в наиболее частой локализации дивертикулов duodeni в области большого дуоденального сосочка и медиальной поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки, т. е. именно в тех местах, где поперечный ход сосудов в стенке кишки выражен наиболее от - четливо.

Мак Lean считает, что причиной возникновения дивертикулов может быть развитие островков ткани поджелудочной железы в стенке duodeni, препятствующее нормальному развитию мышечной оболочки. Обычная локализация дивертикулов вблизи зоны прилегания к кишке головки поджелудочной железы может являться подтверждением этого предположения.

Пульсионные дивертикулы имеют обыкновенно округлую форму и сравнительно узкую шейку, сообщающую полость дивертикула с просветом кишки. Опорожнение дивертикулов как в связи с этим, так и в связи с отсутствием мышечной оболочки в их стенках затруднено. Под воздействием внутрикишечного давления пульсионные дивертикулы постепенно растягиваются, увеличиваются в размерах. Стенка их постепенно истончается. В результате наруше - ний ее питания, застоев и разложения содержи - мого часто возникают изъязвления слизистой, дивертикулиты и перидивертикулиты.

Части двенадцатиперстной кишки. В двенадца-

типерстной кишке различают три части: 1) верх-

нюю — pars superior; 2) нисходящую — pars descendens и 3) нижнюю — pars inferior (рис. 146).

Нижняя часть в свою очередь делится на две:

а) горизонтальную — pars horizontalis и б) во-

сходящую — pars ascendens, из которых первая крайне непостоянна по длине и нередко (напри - мер, при V-образной форме кишки) отсутствует.

Верхняя ч а с т ь — pars superior — самая короткая из постоянных частей duodeni. Длина ее составляет 3—5 см, при диаметре около" 4 см в самом широком месте. Эта часть кишки начинается от привратника желудка и направляется вправо и назад к правой поверхности позвоноч - ника и musculi psoatis, где, сделав поворот вниз — flexura duodeni superior — переходит в следующую часть duodeni.

Pars superior почти на 3/4 окружности покрыта брюшиной и наиболее подвижна из всех частей duodeni, особенно на участке, непосредственно прилежащем к привратнику. Лишены брюшины места прикрепления к кишке печеночно-две-

Рис. 146. Части двенадцатиперстной кишки.

I — pars superior; II — pars descendens; Ш — pars inferior; 1П a — pars horisontatis;IU 6 — pars ascendens;i — nexuraduodeni superior;.? — flexura duodeni inferior; 3 — flexura duodenojejunalis. В контурах duodeni

заштрихованы внебрюшшшые зоны ее: а — зона прикрепления lig. hepatoduodenale; 6 — зова расположения за корнем mesocolon;

в — зона, прикрытая редуцированной брыжейкой восходящей ободочной кишки; г — зона, расположенная за корнем брыжейки тонкой кишки; д — зона прилежания головки pancreas; е — lig. duodenocoli-cum. Выше заштрихованной зоны, ограниченной пунктирными линиями, расположена pars supramesocolica duodeni,

ниже пунктиров — pars inframesocolica.

надцатиперстной связки, правой части lig. gastro-colicum и участок нижнезадней поверхности кишки у flexura duodeni superior,

где кишка приращена к головке поджелудочной железы и к задней стенке брюшной полости.

Граница duodeni с привратником, как правило, хорошо определяется пальпаторно по отчетливо прощупываемому переходу сравнительно толстой стенки желудка с кольцеобразным утолщением на месте жома привратника в тонкую стенку кишки. Следует иметь в виду, что при пальпации мышечные слои стенки пилори-ческого отдела желудка и сам pylorus обычно сокращаются, еще более уплотняются, и граница между желудком и двенадцатиперстной кишкой становится более заметной. В качестве дополнительного ориентира для определения границы между желудком и pars superior duodeni может быть использована vena prepyloriea (Мауо).. Располагаясь поверхностно под серозным покровом в поперечном направлении к оси duodeni, она довольно точно соответствует месту перехода желудка в двенадцатиперстную кишку.

зистои над ним может располагаться второй, непостоянный, малый дуоденальный сосочек

(papilla duodeni minor s. papilla Santorini). На нем открывается дополнительный проток поджелудочной железы.

При срединной лапаротомии осмотру со сто - роны верхнего этажа брюшной полости поддается небольшой участок передне -латеральной стенки нисходящей части duodeni над mesocolon у места слияния последней с правым краем lig. gastrocolicum. Для осмотра и мануального исследования этого участка duodeni поперечную ободочную кишку и желудок следует оттянуть вниз и влево. Рассечение lig. gastrocolicum и ощупывание двенадцатиперстной кишки со стороны сальниковой сумки очень мало увеличивают возможности обследования этого ее участка.

Двенадцатиперстная кишка с медиальной стороны в этом месте прилежит к головке подже - лудочной железы и связана с ней плотной фи -

брозной тканью (fascia propria pancreatis).

Со стороны нижнего этажа брюшной полости поддается осмотру и пальпации нижняя треть нисходящей части duodeni, хорошо контур ируюшаяся с передней и латеральной сторон за париетальной брюшиной. Листок брюшины, прикрывающий здесь двенадцатиперстную кишку, является брюшиной левой стороны брыжейки восходящей ободочной кишки, при - росшей во внутриутробном периоде к задней стенке брюшной полости поверх нижней части петли duodeni. Листок брюшины превратился, таким образом, из висцерального в париетальный листок, лежащий на фасции Toldti. За этим листком по передней поверхности duodeni проходят нередко веточки правой и средней попе- речно-ободочных артерий или их анастомозы. С медиальной стороны и этот нижний участок duodeni сращен с головкой pancreas и корнем брыжейки тонкой кишки и ни осмотру, ни паль - пации не поддается.

Участок нисходящей части кишки, располо - женный за корнем mesocolon у правого кран по-

менениях сосочка, связанных с его уплотнением, возможно его прощупывание через стенку кишки (А. И. Нечай, С. А. Калашников, 1964; Farrel с соавт., 1963). Наиболее точный внешний ориентир локализации фатерова сосочка предложен В. Ф. Гладениным (1966). Это — выемка треугольной формы на головке поджелудочной железы в месте сращения ее со стенкой duodeni. Жир, заполняющий выемку, имеет желтоватый цвет. Просвечивая через брюшину, он делает хорошо определяемыми границы треугольника. Основание последнего размером от 14 до 40 мм прилежит к duodenum; высота — колеблется от 2 до 7 мм. Фатеров сосочек проецируется у середины основания треугольника всегда, когда желчный и основной панкреатический протоки открываются вместе на этом сосочке (94% наблюдений). Лишь у людей, имеющих раздельное впадение протоков (6%), треугольник отсутствует. Треугольная выемка является, видимо, следствием слияния зачатков поджелудочной железы в эмбриогенезе (В. Ф. Гладенин).

Со стороны полости duodeni непосредственно над сосочком, нередко прикрывая его с проксимальной стороны, располагается поперечная складка слизистой длиной в 1—2 см (см. рис. 147). Такой же длины складка направляется от сосочка дистально, оканчиваясь развилкой. По этим складкам можно бывает иногда определить местоположение сосочка, если сам он слабо выражен, уплощен. Выстояние сосочка над общим уровнем слизистой оболочки может варьировать от 1—2 мм до 1—2 см. В последнем случае сосочек выступает в полость duodeni в виде хобота.

Обычно (по О. В. Пронину в 80% случаев) на вершине большого дуоденального сосочка имеется одно устье диаметром 2—4,5 мм (В. А. Фанарджян), через которое в кишку изливаются желчь и панкреатический сок. Такая форма сосочка возникает, если главный панкреатический проток сливается с общим желчным на расстоянии 0,5—2,0 см от устья. Панкреатический проток приближается при этом к общему желчному обычно снизу и с вертебраль-ной его поверхности под острым углом. В месте слияния их, над устьем, нередко в самом сосочке или в толще стенки кишки образуется ампула длиной около 8 мм.

В 20% случаев на большом дуоденальном сосочке открываются два устья: устье основного (вирсунгова) протока поджелудочной железы и устье общего желчного протока. Послед-

нее располагается несколько выше (проксималь-нее) первого. Еще выше — на малом дуоденальном сосочке — на расстоянии около 3—4 см от большого более чем в 30% всех случаев открывается дополнительный (санториниев) проток поджелудочной железы, связанный анастомозами с основным протоком.

По данным Mehner, общий желчный и основной панкреатический протоки сливаются далеко от сосочка в один проток, открывающийся на сосочке одним устьем в 6,0% наблюдений; вливаются в одну общую ампулу большого сосочка duodeni — у 55,2% людей; открываются оба на большом сосочке, но раздельно, имея между собой перегородку различной толщины, — у 33,6% людей и открываются в двенадцатиперстную кишку отдельно друг от друга на расстоянии 3—4 мм, каждый имея свой сосо-

чек, — у 4,23%.

Отток желчи и панкреатического сока в duodenum регулируется сфинктером, деятельность которого не зависит от деятельности мускулатуры стенки двенадцатиперстной кишки, — сфинктером Одди (Oddi, 1887).

Мышечный жом Одди ( рис. 148) заложен в большом дуоденальном соске и окружает в большинстве случаев конечные отделы общего желчного протока и основного протока поджелудочной железы. Он состоит из пучков круговых, косых и продольных гладких мышечных волокон, переплетающихся между собой и частично связанных с мускулатурой стенки duodeni (Д. Э. Одинов, 1935; Т. С. Королева, 1949; О. В. Пронин, 1961; Nagai u. Sanada, 1925; Porsio, 1929; Boyden, 1936—1944, и др.).

Строение сфинктера индивидуально изменчиво и тесно связано с различиями строения и топографии терминальных отделов общего желчного и панкреатического протоков (Hess, Mehner). При раздельном впадении желчного и панкреатического протоков в кишку наиболее мощной является часть жома, расположенная вокруг устья общего желчного протока. Она состоит из циркулярного мышечного слоя и слоя продольных мышечных волокон, поднимающихся от стенки кишки по стенке протока. Те и другие мышечные волокна вокруг устья протока поджелудочной железы слабо выражены или вовсе отсутствуют. При наличии ампулы большого сосочка, образующейся при слиянии обоих протоков, мышечные пучки этих двух направлений вокруг нее обычно выражены хорошо.

Рис. 148. Мышечный жом Одди (по Т. С. Королевой). Sphincter ampullae hepatopancreaticae.

1 — ducEus choledochus; 2 — duccus pancreaticus; 3 — циркулярные н полуциркулярные мышечные волокна ефннкгера поджелудочного протока; 4 — продольные восходящие мышечные волокна сфинк1ера; 5 — продольные восходящие мышечные волокна жома Одди (продолжение мыши стенки duodcnil; 6 — паренхима поджелудочной железы; 7 — слой продольных мышц стенки duodeni; # ■— циркулярный слой мышечный оболочки duodeni; 9 — слизистая оболочка кишки: 10— большой дуоденальный сосочек (papilJaVateri);^ —слой циркулярных мышечных волокон жома Одни в области ампулы большого сосочка; 12 — нисходящие мышечные волокна жома Оцдн (независимые от мыши duodeni).

По данным Т. С. Королевой, слой циркулярных мышечных волокон жома Одди почти сплошной лентой окружает общий желчный проток как в толше стенки duodeni, начинаясь в 4 мм от устья протока, так и экстрамура ль но, поднимаясь по нему на 15—20 мм. Этот слой на всем протяжении не зависит от мышечного слоя стенки двенадцатиперстной кишки. Среди продольных мышечных волокон жома следует различать восходящие и нисходящие. Первые являются продолжением мышечных волокон стенки duodeni. Они поднимаются по экстраму-ральной части протока на 5—10 мм выше края циркулярного слоя.

Нисходящие волокна независимы от мускулатуры кишки. Они опускаются по интраму-ральной части протока, заканчиваясь в дуоденальном соске на уровне нижнего края циркулярного слоя.

Сфинктер поджелудочного протока окружает проток на протяжении всего 2—5 мм. Он состоит обычно из прилежащего к протоку тонкого слоя циркулярных и полуциркулярных или косых мышечных волокон и расположенных снаружи от этого слоя продольных восходящих волокон, берущих начало из мускулатуры duodeni.

Формирование жома Одди заканчивается в первые годы жизни человека. У детей грудного возраста он состоит преимущественно из циркулярных мышечных волокон, лежащих вокруг протоков тонкими слоями. Одним из этих слоев окружен общий желчный проток, вторым — главный панкреатический проток и третьим — оба протока вместе у их устий. С возрастом количество и циркулярных и продольных мышечных волокон, особенно вокруг терминальной части общего желчного протока или общей ампулы, быстро нарастает, и к 2—4 годам жом принимает свою окончательную форму и размеры (Порзио).

В функциональном отношении сфинктер Одди является одним из основных механизмов, регулирующих поступление желчи и панкреатического сока в duodenum. Особенности строения этого мышечного жома позволяют открывать доступ в кишку как обоим секретам вместе, так и каждому из них в отдельности.

Расслабление сфинктера в разных его отделах происходит под влиянием рефлекторных и гуморальных воздействий, преимущественно со стороны слизистой duodeni. Эти воздействия возникают при соприкосновении слизистой главным образом с соляной кислотой и жиром химуса, перемещающегося в двенадцатиперстную кишку из желудка. В перерывах между циклами пищеварения сфинктер Одди почти все время тонически сокращен и пищеварительные соки через большой дуоденальный сосочек в кишку не поступают.

При наиболее частом варианте строения большого дуоденального сосочка и выводных протоков больших пищеварительных желез сфинктер Одди окружает ампулу большого сосочка и терминальные части обоих впадающих в нее протоков и при сокращении закрывает полностью каждый из них. То же происходит и при непосредственном раздельном впадении обоих протоков в двенадцатиперстную кишку.

При высоком слиянии протоков или длинной ампуле большого дуоденального сосочка сфинктер Одди окружает только общую часть прото-

ков или терминальную часть общей их ампулы. Его сокращение в таких случаях способствует поступлению накапливающейся над ним желчи в протоки pancreatis, что подтверждено опытами с контрастной холангиографией (Н. И. Лепор-ский). Такое забрасывание может способствовать возникновению панкреатитов, как и забрасывание панкреатического сока в желчные ходы — возникновению холангитов.

Сфинктер Одди может выдерживать давление от 100 до 200 мм вод. ст. (В. В. Виноградов, Lichtman, Mallet-Guy, Hess, Caroli, Pavel и др.).

Повышение давления в протоках вызывает повышение тонуса сфинктера. Давление в главном панкреатическом протоке обычно несколько превышает давление желчи в общем желчном, что препятствует затеканию желчи в протоки поджелудочной железы (Cattell).

Механические препятствия оттоку желчи и панкреатического сока в duodenum могут создаваться чаще всего закупоркой устья желчного протока или устья ампулы желчным камнем или злокачественными новообразованиями большого дуоденального сосочка. Нарушение переваривания жиров и явления механической желтухи как следствия прекращения оттока желчи

вduodenum наблюдаются при этом чаще, чем нарушения переваривания белков и углеводов. Это находит свое объяснение, во-первых, в наличии возможностей переваривания последних

вдругих отделах желудочно-кишечного тракта и при отсутствии в duodenum панкреатического сока; во-вторых (особенно при закупорке небольшим камнем), в раздельном впадении

вдвенадцатиперстную кишку общего желчного и главного панкреатического протоков, что может иногда обеспечить попадание в duodenum сока поджелудочной железы при непроходимости ducti choledochi; в-третьих, в том,

что, кроме главного (вирсунгова) панкреатического протока, у человека более чем в х/з случаев имеется и дополнительный — санториниев проток, анастомозирующий с первым в области головки или даже шейки поджелудочной железы и открывающийся в duodenum на достаточном расстоянии от вирсунгова.

По данным Millburn (1950), дополнительный проток отсутствует лишь в 8% случаев, однако

в18% случаев он не сообщается с основным. Это, а также возможность недостаточности анастомозов и то, что в 10% случаев (Millburn) санториниев проток может быть основным, а вирсунгов может даже отсутствовать, застав-

ляет осторожно относиться к низкой резекции duodeni или ушиванию ее культи на уровне сан-ториниева протока. Закрытие устья последнего может дать тяжелые осложнения, несмотря на сохранение вирсунгова протока и большого дуоденального сосочка, и тем более при их отсутствии.

Фиксация двенадцатиперстной кишки. Петля duodeni при эмбриональном развитии отклоняется на своей дорсальной брыжейке из сагиттального положения вправо и прирастает своей правой поверхностью к задней стенке брюшной полости эмбриона. Левая поверхность кишки и ее брыжейки становится их передней, свободной поверхностью. При повороте вправо же и при-растании к этой же стенке в следующий этап восходящей ободочной кишки брыжейка последней прикрывает нижнюю половину петли duodeni с ее брыжейкой и срастается с их передними поверхностями. Поверх восходящей части duodeni по линии, идущей от основания a. mesen-terica superior по направлению к илеоцекальному углу, прирастает и корень брыжейки тонких кишок. Таким образом, у взрослого человека двенадцатиперстная кишка представляется обыкновенно сращенной своей задней поверхностью с задней стенкой брюшной полости на всем протяжении от начала нисходящей части до flexura duodenojejunalis.

При этом на протяжении от середины нисходящей части до середины восходящей она располагается забрюшинно. В этих условиях неподвижно фиксированной оказывается вся двенадцатиперстная кишка, за исключением ее начального и конечного участков. Наиболее плотно фиксирован участок duodeni, огибающий головку pancreatis и сращенный с нею, особенно медиальная стенка нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Участками кишки, лежащими внутрибрю-шинно и наименее фиксированными, являются: начальная, верхняя часть ее — bulbus duodeni и конечный изгиб кишки — flexura duodenojejunalis.

Связки д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки расположены именно в этих местах duodeni. Печеночно-двенадцатиперстная связка

— lig. hepatoduodenale — является наиболее крупной связкой двенадцатиперстной кишки, поддерживающей ее луковицу, верхний изгиб и нисходящую часть. По своему происхождению она представляет собой часть вентральной брыжейки двенадцатиперстной кишки, расположенную между воротами печени и верхней стенкой

bulbus duodeni. У взрослого человека — это крайне правая часть малого сальника (рис. 149).

Для обнаружения печеночно-двенаддатипер-стной связки во время операции целесообразно правой рукой отвести поперечную ободочную кишку вниз и влево и в том же направлении оттянуть желудок. Смещение привратника вместе с bulbus duodeni приводит при этом к натяжению связки.

Для более тщательного обследования связки следует приподнять ее вторым пальцем левой руки, проведенным под печенью, справа от позвоночника в сальниковое отверстие (for. Winslowi). Между этим пальцем и первым пальцем той же руки обычно удается прощупать связку со всеми расположенными в ней элементами. Lig. hepatoduodenale образует передний край сальникового отверстия. Верхним краем его является квадратная доля печени позади ворот; задним — вертикальная складка брюшины, прикрывающая нижнюю полую вену у края печени и проходящая у ворот правой почки

(lig. hepatorenale); нижним — двенадцатиперст-но-почечная связка (см. ниже). Обследование lig. hepatoduodenale возможно также со стороны сальниковой сумки по рассечении lig. gastrocoli-cum или, еще лучше,

последнего, особенно при наличии воспалительных инфильтратов, обширных спаек, новообразований, следует производить с осторож-

именно ближе к левому ее краю, где производится разрез, заключены жизненно важные образования.

Вlig. hepatoduodenale расположены: спереди

ислева •— собственная печеночная артерия, спереди и справа — общий желчный проток и позади них — непосредственно у сальникового отверстия — воротная вена (см. рис. 149). В пределах связки печеночная артерия отдает обыкновенно желуд очно-двенадцатиперстную

(a.gast-roduodenalis) и правую желудочную (a. gastrica dextra), являющиеся обычными источниками артерий, принимающих участие в кровоснабжении двенадцатиперстной кишки. Эти артерии лежат в связке, как правило, спереди от воротной вены, между печеночной артерией и общим желчным протоком. Реже здесь же проходит верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. pancreaticoduodenalis posterior superior), если она берет начало от правой печеночной (С. И. Маслов, 1962). В этих случаях она в ниж-

них отделах связки может лежать впереди желч - ного протока, огибая ниже ретродуоденальную часть его справа и сзади.

Нижние отделы всех описанных анатомических образований, заложенных в связке, смещены несколько влево к заднему или медиальному (Л. В. Чернышенко) краю луковицы duodeni. Общий желчный проток опускается за bulbus duodeni по направлению к желобку между стенкой кишки и головкой pancreatis. Печеночная артерия и воротная вена лежат в связке еще левее и кзади, иногда даже выходя за ее пределы.

В связке же располагаются лимфатические пути, направляющиеся к воротам печени от пи-лорического отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и их регионарных лимфатических узлов. Здесь же, преимущественно по периферии печеночной ар - терии и ее ветвей, лежит печеночное нервное сплетение. Все эти образования вместе с неболь - шим, обычно количеством рыхлой клетчатки, окружающей их, покрыты спереди, справа и сзади листком висцеральной брюшины. Последний переходит на верхнепереднюю поверхность луковицы duodeni, оставляя непокрытой зону прикрепления связки (pars nuda) на верхней поверхности луковицы и всю заднюю поверхнос ть ее, прилежащую к забрюшинной фасции.

Двенадцатиперстно-почечная связка — lig. duodenorenale представляет собой широкую горизонтальную желобообразную складку брюшины (см. рис. 56 и 58). Она расположена между задневерхним краем duodeni и областью ворот или нижней половины правой почки и ограничивает снизу сальниковое отверстие (for. Winslowi).

Передний край желоба является продолжением вниз и назад листка висцеральной брюшины, образующего заднюю поверхность lig. hepatoduodenale. Сзади брюшина связки переходит в париетальную брюшину задней стенки брюшной полости, лежащую под задним краем печени спереди от почки и нижней полой вены. От почки связка отделена прослойкой забрюшинной клетчатки, фасцией praerenalis и передним листком жировой капсулы почки. При операциях на почке связка не затрагивается и фиксация duodeni не нарушается, так же как и при опущениях почки.

В клетчатке под связкой располагается a. he-patica propria. Она переходит под желобом связки из забрюшинного пространства (со стороны