Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

сечения паренхимы органа. Для таких случаев Ton That Tung рекомендует применение разработанного им транспаренхиматозного способа выделения воротной вены парамедианного пра - вого сектора, при котором доступ осуществляется через междолевую борозду, с диафраг-мальной поверхности печени.

Вена правого парамедианного сектора распределяется в V и VIII сегментах. От восходящей части и места изгиба вены парамедианного сектора отходят ветви, направляющиеся кпереди, — вены V сегмента, которые как бы нависают над ложем желчного пузыря. Одна из них постоянно идет вдоль правого края ложа желчного пузыря

(рис. 199).

Над ветвями воротной вены в пределах V сегмента располагаются обычно переднеправая ветвь средней печеночной вены и ветви правой печеночной вены. От участка вены парамедиан - ного правого сектора, идущего кзади, возникают 3-—5 вен VIII сегмента печени. Между ветвями воротной вены V и VIII сегментов часто проходит печеночная вена VIII сегмента, впадающая в среднюю печеночную вену.

Вена правого латерального сектора залегает на глубине 1,0—1,5 см от нижней поверхности печени. Длина ее колеблется от 0,2 до 3,2 см, а диаметр не превышает 0,8—0,9 см. После отхож дения из правой долевой ветви воротная вена правого латерального сектора отдает веточки к хвостатому отростку хвостатой доли (дорсальный сектор, он же I сегмент) и распределяется в VI и VII сегментах. В этих сегментах ветви правой верхней печеночной вены проходят выше сегментарных разветвлений воротной вены. Но в VII сегменте ветви правой дорсальной

иправые нижние печеночные вены идут обычно ниже ветвей воротной вены этого сегмента.

Левая доля. Долевой ствол левой воротной вены делится на вены левого парамедианного

илевого латерального секторов. Кроме того, на своем пути воротная вена левой доли почти всегда отдает несколько небольших веточек, вступающих в IV сегмент и в дорсальный сектор (сегмент I, хвостатая доля печени).

Воротная вена парамедианного левого сек-

тора. В борозде пупочной вены левая долевая ветвь воротной вены делает изгиб и почти под прямым углом продолжается кпереди, как вена левого парамедианного сектора (см. рис. 193,<г). Угол между воротной веной левой доли и воротной веной парамедианного левого сектора варьирует в пределах 95—125°, а длина воротной

Рис. 196. Трансумбиликальиая портогепатография. Нормограмма.

1 — вяутркпеченочиые разветвления воротной вены; 2 — катетер в пупочной вене.

вены левого парамедианного сектора колеблется от 0,6 до 5,4 см. Эта вена распределяется своими ветвями в IV и III сегментах (см. рис. 193). Вены IV сегмента отходят от правого угла

иот верхней поверхности вены левого парамедианного сектора. При этом наиболее важной является ее ветвь, которая пересекает IV сегмент

изаканчивается вблизи ложа желчного пузыря. Воротная вена Ш сегмента отходит от левой стороны вены сектора, имея форму дуги. Концевой отдел воротной вены парамедианного левого сектора продолжается в пупочную вену, находящуюся в круглой связке печени.

Воротная вена латерального левого сектора (I

сегмент). В борозде пупочной вены от воротной вены левой доли отходит небольшая по своим размерам воротная вена латерального левого сектора. Вена латерального левого сектора имеет косое направление (идет кзади и влево), заканчиваясь вблизи левой треугольной связки.

Ниже воротной вены латерального левого сектора проходят иногда ветви левой (основной)

илевой дорсальной печеночных вен, а выше над нею — основной ствол v. hepatica sinistra.

Воротные вены дорсального сектора. Дор-

сальный сектор (I сегмент) имеет портальное кровоснабжение и от правой и от левой долевых ветвей воротной вены.

полую необходимо учитывать при выполнении анатомических резекций печени для того, чтобы, выделяя одну из этих вен, предупредить случайное повреждение или ошибочное лигиро-вание другой.

При выделении печеночных вен следует помнить также о близком расположении нижних двдфрагмальных вен (правой и левой), впадаю - щих иногда в правую и левую печеночную вену вблизи их мест слияния с нижней полой.

В н у т р и о р г а н н а я а р х и т е к т о н и ка п е ч е н о ч н ы х в е н . Общее количество печеночных вен, достигающее 25, можно разде - лить в зависимости от их величины на крупные печеночные вены с диаметром 7—-22 мм и мелкие, диаметр которых составляет 2—6 мм.

Существует обратно пропорциональная зависимость диаметра печеночных вен от их количества.

Все печеночные вены соответственно распределению их в кавальных долях печени могут быть разделены на три группы: правые, средние и левые печеночные вены.

Группу крупных вен образует 3—5 печенрч-ных вен. Постоянно имеются три крупные вены: правая верхняя, средняя и левая основная. Значительно реже имеются еще дорсальная правая, дорсальная левая и левая фиссуральная вены (рис 203).

Увеличение числа крупных вен происходит за счет правых и значительно реже — левых ветвей. Крупные печеночные вены формируются из слияния под острым, реже — прямым углами вен второго порядка, последние начинаются от поверхности печени притоками 5—6-го порядков.

Правые печеночные вены. Существуют сле-

дующие правые печеночные вены: правая верхняя, правая дорсальная, правые средние и правые нижние печеночные вены.

Правая верхняя печеночная вена (v. hepatica dextra superior), являясь самой крупной в системе печеночных вен, достигает в диаметре у места впадения в нижнюю полую вену 10—20 мм.

Различают формы ветвления правой верхней печеночной вены: магистральную (встречается в 79,7% случаев), рассыпную (в 7,4% случаев) и промежуточную — 12,8% случаев (Л. В. Доронина, 1959). Длина правой верхней печеночной вены колеблется в пределах от 10 до 18,5 см при магистральной форме ветвления и от 3,5 до 6 см при рассыпной. Правая верхняя печеночная вена впадает в правую сторону нижней по-

Рис. 202. Канальные ворота печени (рисунок с препарата).

Видны кониевые отделы трех крупных печеночных вен. / — серповнд-нач liiiuii.i. 2 — внебрюшинное поле печени; 3 ■— правая верхняя печеночная вена; 4— нижняя полая вена (отвернута); 5 — левая основная печеночная вена; б — средняя печеночная вена (вид с диа-фгчи Mrt.n.m HI поверхности печени).

Рис. 203. Синтопия печеночных вен и желчных протоков. Фото с холангиограммы и гепатограммы.

Крупные печеночные вены (сосуды слабой контрастности) располагаются выше желчных протоков, заполненных массой большой контрастности, /—7 — разветвления протоков; 8, 9,10 — печеночные вены: правам верхняя, средняя, ледая основная.

лой вены под углом 30—55е. Впадение правой верхней печеночной вены в v. cava inferior под острым углом может стать причиной ранения этих сосудов во время резекций печени при наложении лигатуры.

Правая верхняя печеночная вена дренирует правую кавальную долю печени, что соответствует приблизительно правому латеральному сект ору (VI и VIII сегменты) портальной системы (см. рис. 203). Правая верхняя печеночная вена может менять территорию своего распространения, что необходимо учитывать при резекциях различных отделов правой доли, чтобы не нарушить отток крови из остающихся участков. Варьирование правой кавальной зоны может проявляться в сторону уменьшения (7%) и увеличения (17%) ее территории.

Правая верхняя печеночная вена в среднем и терминальном отделах, как правило, располагается ближе к диафрагмальной поверхности, а в начальном отделе — ближе к висцеральной поверхности печени. Вена берет начало в передней части VI сегмента. Обычно она имеет форму дуги, выпуклая часть которой обрашена кнаружи. На своем пути вена пересекает косо сосуды и протоки глиссоновой системы правого латерального сектора, располагаясь в основном выше последних.

Правая верхняя печеночная вена проходит в правой портальной щели между двумя этажами вен портальной системы, располагаясь обычно между ветвями вен латерального правого секто - ра (снизу) и парамедианного правого сектора (сверху).

Расстояние между ветвями воротной и печеночных вен, равное 1—2 см, уменьшается при атрофии паренхимы печени (при атрофических циррозах, а также в старческом возрасте). В этих случаях ветви воротной и печеночных вен даже могут тесно прилегать друг к другу и быть сращены между собой, что следует иметь в виду при их изолированной перевязке, а также при наложении прошивных швов при резекциях печени.

Приблизительно в 50% случаев дорсальная часть правой верхней печеночной вены в конце своего пути, после выхода из печени, впадает во внепеченочный отдел нижней полой вены. Длина в непеченочного отдела правой печеноч - ной вены колеблется от 0,1 до 4 см. Л. Л. Гу-гушвили (1964) наблюдал случаи слияния правой верхней печеночной вены с нижней полой веной в наддиафрагмальном ее отделе.

В половине всех случаев правая верхняя печеночная вена впадает в v. cava inferior внутри печени. Устье правой верхней печеночной вены находится недалеко от устья средней печеночной вены. Их разделяет расстояние в 0,4— 1,3 см. В единичных случаях оно бывает равно только 0,2 см. Нужна большая осторожность при наложении лигатуры на правую верхнюю печеночную вену при резекции печени, так как при этом можно легко ранить среднюю печеночную вену и повредить стенку нижней полой вены.

Правая дорсальная печеночная вена — v. he-patica dextra dorsalis — встречается непостоянно. Она принимает участие в венозном дренировании правой доли печени только в 24% случаев. Правая дорсальная печеночная вена осуществляет венозный отток от задней части VII сегмента, располагаясь вдоль заднего края правой доли печени. Впадает в нижнюю полую вену, обычно предварительно сливаясь с правой верхней печеночной веной. Но в 1% случаев правая дорсальная печеночная вена впадает в v. cava inferior самостоятельно, рядом с правой верхней печеночной и при выполнении резекции правой доли должна быть перевязана раздельно от правой верхней печеночной вены.

Венозный отток от правой доли печени осуществляют, помимо крупных печеночных вен (верхняя правая и дорсальная правая), еще и бо - лее мелкие правые средние и правые нижние пе - ченочные вены. Количество правых средних и нижних печеночных вен колеблется от 12 до 22.

Правые нижние печеночные вены (числом

1—3) располагаются в задних отделах правой доли печени, вблизи ее нижней поверхности. Они дренируют VI и VII сегменты. Почти все нижние правые печеночные вены впадают в нижнюю полую внутри печени. Только некоторые из нижних печеночных вен в дистальной части своего пути выходят из печени.

Диаметр правых нижних печеночных вен чаще всего равен 3—5 мм. Вместе с тем иногда правые нижние печеночные вены бывают хорошо развиты, и диаметр их может достигать размеров верхней правой печеночной вены.

Правые средние печеночные вены (числом

10—12) дренируют только область органа, прилежащую непосредственно к нижней полой вене. Диаметр их обычно не превышает 2 мм. Однако ранение их, так же как и повреждение мелких нижних печеночных вен, в ходе правосторонней долевой резекции может дать кровотечение.

Правые средние и правые нижние печеночные вены вследствие их малой длины легко вы - рываются даже при незначительном потягивании за правую долю печени, в результате чего появляются множественные отверстия в стенке нижней полой вены. По-видимому, заслуживает одобрения тактика оставления большой культи вблизи ствола нижней полой вены при обширных резекциях печени. Такой прием позволяет избежать перевязки большинства мелких, средних и нижних печеночных вен и осложений, которые могут при этом возникнуть.

Средняя печеночная вена — v. hepatica media.

Средняя печеночная вена идет вдоль борозды, разделяющей печень на правую и левую доли, и является, таким образом, ориентиром, обозначающим эту щель. Чтобы увидеть среднюю печеночную вену, необходимо рассечь печень по диафрагмальной поверхности в направлении от левого края нижней полой вены к средней линии предварительно спроецированного пузырного ложа. Плоскость сечения должна идти косо и составлять с плоскостью висцеральной поверх - ности печени угол около 70" (см. рис. 180).

Средняя печеночная вена дренирует среднюю «кавальную» долю, что соответствует (по портальному делению) медиальным отделам обоих парамедианных секторов правой и левой долей. Слева от междолевой борозды средняя печеноч - ная вена дренирует почти всю область IV сегмента, а справа — медиальные отделы V и VIII сегментов.

Средняя печеночная вена начинается своими притоками в V и IV сегментах, где происходит формирование ее двух крупных передних ветвей — переднеправой и переднелевой (рис. 204). При слиянии переднелевой и переднеправой ветвей образуется основной ствол средней пе - ченочной вены, начало которого располагается впереди или на уровне ворот печени.

Основной ствол средней печеночной вены образуется чаще всего спереди от места деления v. portae. Затем он проходит над бифуркацией воротной вены и не встречается с крупными сосудами и протоками глиссоновой системы.

Ветви или ствол средней печеночной вены по отношению к ложу желчного пузыря могут проходить правее, левее или залегать над ним (см. рис. 204). Ton That Tung считает, что здесь вследствие довольно близкого расположения к пузырному ложу средняя печеночная вена или образующие ее ветви могут быть повреждены во время сложных, тяжелых холецистэктомий.

Рис. 204. Проекция ветвей средней печеночной вены на ложе желчного пузыря.

1 — контур желчного пузыря; 2 , 3 — переднеправая и переднелсвая вотви средней печеночной вены; 4 — пиния борозды пупочной вьны.

Длина основного ствола средней печеночной вены колеблется в пределах от 6 до 11 см. Описаны случаи, когда средняя печеночная вена была двойной. При этом одна из вен впадала в нижнюю полую вену самостоятельно, а другая — общим стволом с левой печеночной веной. Очень редко наблюдается отсутствие средней печеночной вены (Ш. И. Кеванишвили, 1961; В. Д. Затолокин, 1967), и тогда венозный отток от правой доли осуществляют правые печеночные вены, а дренирование левой доли производится левыми печеночными венами.

Конечный отдел средней печеночной вены проходит над верхним краем I сегмента и перед слиянием с нижней полой веной иногда несколь - ко выступает из ткани печени, т. е. залегает вне-печеночно. Диаметр средней печеночной вены меньше правой и больше левой. Вблизи места впадения в ни жн юю по л ую ве н у о н р авен 6—18 мм.

Часто средняя печеночная вена перед вступлением в нижнюю полую сливается с левой печеночной или впадает в ее переднелевую по - верхность. Различают типы строения средней печеночной вены: магистральный (встречается в 12,4% случаев), рассыпной (в 1,4% случаев) и смешанный — в 86,2% случаев (Л. В. Доронина).

Важное практическое значение имеют случаи, когда истоки средней печеночной вены дренируют в правой доле, помимо V и VIII, еще

VI сегмент. При резекции правого парамедиан-ного сектора или V сегмента из-за указанных особенностей средней печеночной вены должен удаляться и VI сегмент.

Показателем возможного увеличения территорий распределения правой или средней пече - ночных вен является степень развития соответствующих кавальных долей. Например, увеличенная в размерах правая верхняя печеночная вена встречается в органах с массивной «класси - ческой» правой долей, у которых средняя ка-вальная доля бывает значительно уменьшенной.

В 2% случаев встречается добавочная сред-

няя печеночная вена (v. hepatica media accessoria),

которая проходит параллельно левой каваль-ной щели, участвуя в обеспечении венозного оттока от IV сегмента. Добавочная средняя печеночная вена впадает в угол слияния средней и левой печеночных вен.

Левые печеночные вены — v. hepaticae sinistrae.

Различают левую основную (имеется постоянно), левую дорсальную (обнаруживается в 18% случаев) и фиссуральную (встречается более чем в 18% случаев) печеночные вены.

Левая (основная) печеночная вена обычно имеет короткий толстый ствол, длина которого составляет не более 2,5—4 см. Вена образуется при слиянии 2—5 ветвей первого порядка при рассыпной форме. При магистральной форме слияния длина вены достигает 5—10 см. Ствол вены имеет дугообразную форму, выпуклость его направлена кнаружи.

Левая (основная) печеночная вена приносит кровь от левой кавальной доли. По портальной систематизации, она дренирует левый латеральный и частично левый парамедианный сектор, что соответствует II и III и отчасти IV сегментам печени.

В начальном и среднем отделах левая печеночная вена проходит на 2,5—3,5 см кнаружи от борозды пупочной вены, постепенно приближаясь к ней по мере продвижения кзади. Конечный отдел левой печеночной вены перед впаде - нием в нижнюю полую проходит между лист-

ками левой венечной связки.

Ствол левой (основнои) печеночной вены впадает в нижнюю полую под углом 45—95° с ее переднелевой стороны. В 47% случаев левая основная печеночная вена сливается перед впадением в нижнюю полую со средней печеночной веной, образуя с ней общий ствол. Диаметр конечного отдела левой печеночной вены колеб - лется в пределах от 8 до 16 мм.

Вариабельность анатомии левой печеночной вены проявляется в том, что иногда (в 12—18% случаев) существуют две и даже три самостоятельные левые основные печеночные вены, которые или сливаются со средней печеночной, или впадают в общий ствоЛ, образующийся после слияния средней печеночной вены с одной из левых печеночных.

Левая печеночная (основная) вена имеет поверхностно расположенную коллатераль, находящуюся на задней поверхности печени между двумя листками левой венечной связки. По дан - ным Couinaud, она имеет длину 5—7 см и встретилась ему на 103 препаратах 19 раз. При рассечении левой венечной связки при различных операциях (резекция печени, пищевода) необхо - димо помнить об этом сосуде.

Левая дорсальная печеночная вена — v. hepatica sinistra dorsalis — встречается только в 18%

случаев. Иногда (10% случаев) эта вена имеет большие размеры.

Левая дорсальная печеночная вена осуществляет венозный отток от заднего отдела II сегмента, распределяясь в основном в нижних его слоях. Левая дорсальная печеночная вена вливается в левую основную или в общий ствол левой основной и средней печеночной вен.

Фиссуралъная печеночная вена — v. hepaticae fissuralis — существует более чем в половине всех случаев. Она идет спереди назад по борозде пупочной вены, дренирует IV сегмент и II и III сегменты «классической» левой доли и впадает обычно в левую (основную) печеночную вену. Поэтому при резекции IV сегмента и кавальной левосторонней лобэктомии бывает необходимо перевязывать только притоки v. hepatica fissuralis, идущие от удаляемой части, сохраняя в оставляемой части печени ствол этой вены. Сложные топографоанатомические взаимоотношения в области впадения в нижнюю полую вену левой основной, фиссуральной и средней печеночной вен служат обоснованием хирургической тактике оставления на месте самого заднего отдела IV сегмента при его резекции.

Вены дорсального сектора. Дорсальный сек-

тор дренируют от 1 до 4 печеночных вен, впадающих непосредственно в нижнюю полую вену, реже в среднюю, общий ствол средней и ле - вой основной, в последнюю вену.

Диаметр этих вен равен 3—6 мм, а длина составляет 0,5—2 см. Кроме этих хорошо развитых постоянных вен, дорсальный сектор дре - нируют еще маленькие вены, впадающие непо-

средственно в нижнюю полую вену внутрипе-ченочно, по длине этого сосуда.

Анастомозы. Печеночные вены широко анастомозируют между собой (Л. В. Доронина, К. Н. Делициева), а многочисленные гепатопор-тальные анастомозы связывают русло печеночных вен с ветвями воротной вены. Через последние может происходить частичный сброс портальной крови в систему печеночных вен. Через печеночные вены кровь может идти и в обратном направлении, минуя синусоиды печени. Так,

Л. Л. Гугушвили считает ретроградное венозное кровообращение через печеночные вены в норме явлением закономерным и отмечает, что в условиях внутрипеченочной блокады и в особенности при наложении порта-кавального анастомоза ретроградное венозное кровообращение резко усиливается. Архитектоника печеночных вен при патологических состояниях изменяется. При гепатографии, выполненной в капиллярной фазе, при опухоли печени видны аваскулярные участ - ки и «ампутация» ветвей печеночных вен.