Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

ному. Так, В. X. Фраучи обозначает эту связку как левую желудочно-поджелудочную, а С. И. Елизаровский считает правильнее называть ее верхней желудочно-поджелудочной связкой.

Привратниково-поджелудочная связка имеет форму треугольного паруса и замыкает желу-дочно-поджелудочный угол. Началом служит привратник, а иногда и верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Связка заканчивается у верхнего края тела поджелудочной железы и близко подходит к ранее описанной желудочно-поджелудочной связке. Ширина ее достигает 0,5—1 см. В зависимости от ширины желудочно-поджелудочной и привратниково-поджелудочной связок между ними создается различной величины отверстие, foramen pan-creaticogastricum, сообщающее верхний и нижний этажи сальниковой сумки. В отдельных случаях указанные связки сливаются, составляя «единую» непрерывную желудочно-поджелудочную связку. Наличие такой связки приводит к тому, что этажи сальниковой сумки оказываются разобщенными.

Поджелудочно-селезеночная связка обычно не играет большой роли в фиксации железы. Она представляет собой тонкую складку брюшины, которая тянется от хвоста железы к воротам селезенки, являясь продолжением книзу диа-фрагмально-селезеночной связки.

Гистотопография поджелудочной железы

Поджелудочная железа слагается из многочисленных железистых долек, покрытых тонкой капсулой и разделенных друг от друга прослойками соединительной ткани (рис. 247).

К а п с у л а п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы с о - стоит из коллагеновых и эластических волокон. Она плотно прилегает к секретирующим клеткам долек И без перерыва продолжается во внутриорганные соединительнотканные прослойки. Толщина ее составляет 42— 63 ц (Д. И. Фрид, 1958; О. В. Пронин, 1966, и др.). Не-

смотря на незначительную толщину, капсула обладает достаточной прочностью и в некоторой мере ограничивает распространение возникающих в железе патологических процессов.

Д о л ь к и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , о б ы ч но дольки VII—I порядков, составляют ее основную внешнесекреторную часть и занимают 94—96% ее массы. Самая мелкая из них — долька VII порядка, объединяет несколько групп ацинусов, конечных отделов органа, и состоит из секретирующих эпителиальных клеток с характерной зимогенной зернистостью. Последующие дольки VI—I порядков формируются из групп (3—5) более мелких долек и разветвлений секреторных протоков. Дольки имеют форму неправильных конусов и пи-

рамид, обращенных основанием к поверхности органа. Расположение долек I порядка соответствует положению протоков. В головке железы дольки наслаиваются друг на друга черепицеобразно, в остальных ее отделах располагаются радиарно.

В поджелудочной железе секретирующие клетки располагаются на площади, равной 11 мг, а секреторная способность их определяется в среднем 30—50 мл панкреатического сока в течение часа.

Вырабатываемый в железистых клетках органа сок выделяется по внутри- и междольковым выводным протокам. Эти протоки выстланы однослойным эпителием и содержат частично аргентофильные волокна и мукоз-ные клетки. С увеличением просвета протока уменьшается высота клеток выстилающего его изнутри эпителия.

Выводные протоки имеют довольно плотную tunica propria, содержащую пучки гладких мышц и эластических волокон. В крупных протоках, начиная с протоков I порядка, гладкие мышечные волокна выделяются в самостоятельный слой.

Эндокринная ч а с т ь п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы (островки Лангерганса) располагается в тех же дольках органа. На обычно окрашенных препаратах островки Лангерганса выделяются в виде круглых, овальных или фестончатых бледных пятен. Величина их варьирует от 0,1 до 0,3 мм, достигая иногда 1 мм

(La-guesse, 1905; Heiberg, 1911). Они отделены от конечных отделов экскреторной части железы своеобразными соединительнотканными перегородками. Последние часто бывают неполными и обнаруживаются с большим трудом.

Эндокринные клетки в островках располагаются извитыми рядами либо в виде колонн и имеют полигональную форму. Между рядами клеток находятся развитые сплетения кровеносных капилляров. Ядро таких клеток обычно округлой формы, содержит интенсивно окрашиваемую густую хроматиновую сеть. Протоплазма клеток бледная, нежнозернистая.

В поджелудочной железе взрослого человека насчитывается от 208 000 до 1 760 000 островков Лангер - ганса, в среднем около 500 000 (Clark, 1913). В большем количестве их находят в хвосте, чем в теле или головке.

При специальной окраске в островках выявляются четыре типа клеток: альфа-, бета-, гамма- и дельта-клетки. Среди них бета-клетки, вырабатывающие инсулин, составляют 70%. Вторыми по значению являются альфа-клетки, выделяющие гликогон. Отмечено, что альфа-клетки группируются по соседству с капиллярами, а бета-клетки — на периферии от них. Функция остальных видов гамма- и дельта-клеток остается еще недостаточно выясненной.

Опухоли островков Лангерганса, происходящие из бета-клеток, могут производить сильнодействующие гормоны, которые способны вызывать трудно поддающееся лечению изъязвление верхних отделов

щие дольки органа, составляют единое целое с капсулой и, по существу, являются стромой органа (Flint, 1903; Kirk, 1931, и др.).

Основная масса междольковых прослоек содержит волокнистые структуры, главным образом коллагено-вые волокна и жировую ткань с проходящими в них протоками, сосудами и нервами. Толщина междольковых прослоек на протяжении всего органа колеблется от 0,2 до 1 мм (И. А. Шевчук, 1961).

В междольковых промежутках протоки занимают их периферическую часть и интимно, до •/, своей окружности, связаны с паренхимой отдельных долек. Поэтому выделение протоков при оперативных вмешательствах всегда связано с повреждением железистой ткани. Артерии и вены, наоборот, располагаются в центральных частях междольковых прослоек. Вместе с ними коллаге-новые волокна переходят во йнугридольковые образования, разделяя отдельные элементы дольки вплоть до се к ротирующих клеток с их банальными мембранами.

В о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и . У новорожденных поджелудочная железа имеет хорошо развитые дольки до 0,3 мм в диаметре и широкие междольковые соединительнотканные прослойки (0,05 мм). Островки Лаыгерганса у ник составляют около 6% массы органа

(И. А. Шевчук, 1961).

Активная деятельность поджелудочной железы начинает уменьшаться после 40 лет. В железе сокращается общая масса секретирующих элементов, наступает атрофия части концевых отделов. Постепенно дольки органа разрушаются и распадаются на отдельные сегменты. Некоторые из них оказываются полностью замещенными жировой клетчаткой. Междольковые промежутки выполняются жировой тканью и неравномерно расширяются, появляется меж- и внутршюльковый склероз. В протоках возникают полкпозные разрастания слизистой обо-

лочки с образованием кист. В островках Лангерганса, несмотря на общее увеличение их количества и размеров, насчитывается все меньше бета-клеток и нарастает количество альфа-клеток. Такая клеточная перестройка сопровождается снижением функциональной активности эндокринной части органа.

Приведенные данные по гистотопографи поджелудочной железы показывают, что практически хирург во время операции на этом органе не может наложить швы только на капсулу железы. Вместе с тонкой капсулой железы всегда повреждается в той или иной степени и ее паренхима.

Артерии поджелудочной железы

Источники. Кровоснабжение поджелудочной железы происходит из общей печеночной и селезеночной артерий (ветвей чревного ствола) и верхней брыжеечной артерии. Их ветви многократно анастомозируют друг с другом, особенно в области головки органа, образуя мощную вне- и внутриорганлую сеть.

различных формах его построения. Выделяются аркадная и сетевидная формы (А. В. Гладких-Клюкина, 1957; И. Ф. Крутикова, 1962, и др.).

Аркадная форма строения внутриорганных артерий характеризуется тем, что входящие в железу артерии вместе с артериями I—V поряд-

представлены фронтальной сосудистой петлей и рядом как бы вписанных в нее косых и поперечных колец и арок. Артерии разных порядков имеют четкую диф-ференцировку диаметров.

При сетевидной форме построения внутриорганных артерий имеется примерно одинаковая степень разветвленности сосудов с рассыпным ветвлением и многочисленными мелкими анастомозами. Между этими двумя противопо - ложными формами построения внутриорганных артерий встречается ряд переходных. В зависимости от количества крупных или мелких артерий различных порядков, характера их вет - вления и образования анастомозов такие формы обозначаются как петлевые.

У взрослых аркадная форма построения внутриорганных артерий встречается значительно чаще, чем сетевидная. Такие же соотношения наблюдаются и у детей.

К моменту рождения ребенка кровеносное русло, как правило, достигает достаточно вы - сокой степени дифференцировки. Вместо первоначального сетевидного построения внутри - органных артерий появляются признаки аркад - ного строения. В области головки наблюдаются обычно 1—-2 фронтальные анастомотические дуги. Иногда видны сагиттальные сосудистые арки и нижняя поджелудочная артерия. Степень разветвленности артерий достигает 5 —6 порядков, видна разница в диаметрах отдельных сосудов. Наряду с высоко развитым кровеносным руслом в ряде случаев сосудистые сети поджелудочной железы могут сохранять признаки се - тевидной архитектуры. Фронтальные артериаль - ные арки головки, сагиттальные арки тела и хвоста, нижняя поджелудочная артерия в таких случаях отсутствуют.

В первые годы жизни развитие кровеносного русла идет параллельно росту и развитию самой железы. Вместе с увеличением массы органа резко увеличивается и объем кровеносного русла. Возрастают длина, диаметр артерий и степень их разветвленности (за счет ветвей VII порядка). Рассыпное ветвление артерий часто заменяется смешанным и магистральным. Разви-

ваются вторичные сосудистые арки. Все чаще наблюдается дуговой анастомоз хвоста, образованный удлинившейся нижней поджелудочной и селезеночной артериями. Становится хорошо заметной радиарность в расположении артерий II—Ш порядков. Капиллярные сплетения инкреторных островков, ранее обособленные, все шире анастомозируют с капиллярами секреторной ткани через развивающуюся пери-инсулярную зону. Сосуды приобретают небольшую извилистость. К 15—20 годам кровеносное русло поджелудочной железы становится таким, какое наблюдается у взрослого.

После 40 лет отдельные артериальные сосуды и анастомозы поджелудочной железы начинают запустевать, сагиттальные артериальные арки становятся менее выраженными. К 60—70 годам артерии железы в значительной степени редуцируются. Мелкие артерии II—III порядков теряют свою радиарность. В некоторых участках поджелудочной железы в связи с жировой атрофией долек сосудистое русло, характерное для железистой паренхимы, заменяется сосудистой сетью жировой ткани. Селезеночная артерия и ее ветви I—II порядков приобретают значительную извилистость.

Вены поджелудочной железы

В н у т р и о р г а н н о е в е н о з н о е р у с - л о поджелудочной железы по своим размерам значительно превосходит артериальное. Оно отличается чрезвычайно густым расположением сосудов, обилием мелких анастомозов, что обеспечивает возможность быстрого отведения крови из различных отделов органа в любом направлении (В. А. Тонков, И. Ф. Крутикова, Michels и др.).

Вены поджелудочной железы в зависимости от места их расположения и размеров разделяют на внутри- и междольковые.

Внутридолъ-ковые вены, по данным Г. Ф.

Всеволодова, обычно бывают представлены 2—3 тонкими стволиками, выводящими кровь из густых капиллярных сетей групп ацинусов и островков Лангерганса в пределах мельчайших долек (VI—VII порядков). Междольковые вены составляются из венозных сетей отдельных долек в зависимости от места своего расположения и принимают наименования вен VI—I порядков. По мере укрупнения долек железы эти вены приобретают все большую длину и диаметр. Так, если

диаметр междольковых вен V—IV порядков составляет от 80 до 150 /х, то вены I порядка имеют в диаметре 0,5—1,5 мм, а длина их достигает 2—4 мм. Междольковые вены широко анастомозируют между собой в различных плоскостях и составляют, по существу, единое внутриорганное венозное сплетение органа (И. Ф. Крутикова, Г. Ф. Всеволодов, Michels

идр.).

Вголовке железы наиболее крупные междольковые вены, вены I порядка, не имеющие строгой ориентации, располагаются большей частью поверхностно, тогда как в теле и хвосте такие же вены находятся как на поверхности, так и в глубине органа.

Количество вен I порядка превышает в V-/2 раза число соответствующих артерий. Они располагаются рядом с соответствующими артериями или несколько поверхностнее их. Часто вены I порядка лежат изолированно и не всегда образуют замкнутые ячейки венозной сети.

Островки Лангерганса не имеют отдельных отводящих кровь сосудов. Капилляры островков, составляющие «чудесную» сеть, и клубочки непосредственно переходят во внутридольковые вены экзокринной ткани. Быстрому выведению гормонов от островков способствуют также множественные связи между капиллярами эндо-и экзокринной частей железы (А. С. Самодуров, 1964, и др.).

Значительную часть внутриорганного венозного русла составляют венозные сплетения выводных протоков. Эти сплетения состоят из различного числа венозных сетей, располагающих - ся в их различных слоях. По данным А. С. Са-модурова и других авторов, наименьшее их число наблюдается в мелких протоках, где обнаружена одна венозная сеть, находящаяся в подслизистом слое с диаметром вен до 10—12 \i.

русло экзокринной ткани. В других случаях ве - нозные сплетения протоков могут служить своего рода дренажем для оттока крови из долек органа.

К междольковым венам присоединяются так - же мелкие притоки, идущие от стенок крупных артерий и вен, в частности ветвей поджелудоч-но-двенадцатиперстных и селезеночной артерий, соответствующих им вен.

В целом внутриорганное венозное русло под - желудочной железы представлено густой мелко-и крупнопетлистой венозными сетями, до известной степени повторяющими контуры ее различных по величине долек.

Индивидуальные различия строения внутри-органных вен органа в известной мере отражают особенности их внутриутробного развития. Выделяются сетевидная и аркадная формы строения венозного русла (И. Ф. Крутикова, С. А. Боровков и др.).

Сетевидная форма строения венозного русла железы характеризуется равномерным распределением по всему органу относительно неболь - ших вен разных порядков. Между передними и задними венами железы в сагиттальной плоскости имеется большое количество замкнутых дугообразных анастомозов. При аркадной форме преобладают крупные стволы с малым числом анастомозов между ними. Аркады выражены как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях.

Между сетевидной и аркадной формами построения вен отмечается ряд промежуточных. Последние характеризуются венозным руслом, состоящим из мелких венозных сетей с большим или меньшим количеством крупных междольковых вен.

Возрастные изменения вен поджелудочной

(подсли-зистая, средняя и поверхностная).

Из подслизистого и среднего (мышечного) слоев протоков отток крови происходит в поверхностную крупноячеистую венозную сеть либо непосредственно через пронизывающие стенку протока радиарные вены, либо через массу анастомозов, связывающие эти сети воедино.

Венозное сплетение выводных протоков сое - динено с помощью мелких сосудов с внутри- и междольковыми венами разных порядков. При затруднениях в кровообращении венозная кровь от протоков может оттекать не только по собственным венозным сплетениям, но и в венозное

ми артерий этого органа. В поджелудочной железе новорожденных отток крови осуществляется мелкопетлистой венозной сетью, равномерно распределенной внутри всего органа. С возрастом эта сеть становится более редкой, ячейки относительно массы железы увеличиваются, диаметр отдельных междольковых вен возрастает.

В пожилом и старческом возрастах в венозном русле железы происходит запустевание части междольковых венозных сетей с умень - шением количества анастомозов. Угол впадения мелких притоков в более крупные становится тупым; нарастает извилистость сосудов.

Застой крови или тромбоз в мелких внутри-органных венах железы является одним из факторов, способствующих возникновению геморрагического панкреонекроза (В. М. Воскресенский, Ю. Г. Бойко, Bunge, Ackerman,

железы. По данным С. А. Боровкова (I960), при панкреатитах в зоне воспалительной инфильтрации наблюдается полное исчезновение сосудистого рисунка из-за отдельных или массовых очагов тромбоза вен. В поджелудочной железе, где начинается рост опухоли, возникает вследствие тромбоза харак - терная картина сужения и исчезновения просвета сосудов.

В н е о р г а н н ы е п у т и о т т о к а к р о - в и . Отток венозной крови от поджелудочной железы происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки (В. Н. Тонков, 1953; С. А. Боровков, 1957). Внеорганные венозные образования возникают из отдельных междоль-ковых вен I порядка в виде крупных, расположенных на поверхности органа венозных коллекторов.

От головки поджелудочной железы венозная кровь оттекает в 4 основных венозных коллек -

тора: vv. pancreaticoduodenalis ant. sup. et inf., w. pancreaticoduodenalis post. sup. et inferior. Од-

новременно эти вены, подробно описанные в гл. IV, отводят кровь от стенок двенадцатиперстной кишки.

Передняя верхняя поджелудочно-двенадцати-перстная вена, v. pancreaticoduodenalis ant. sup., собирает кровь с передней поверхности верхней половины поджелудочной железы. Эта вена проходит вдоль внутреннего края двенадцатиперст ной кишки и составляет один из притоков же-лудочно-толстокишечной или верхней брыжеечной вен.

Передняя нижняя поджелудочно-двенадцати-перстная вена, v. pancreaticoduodenalis ant. inf., составляется из притоков I порядка нижней половины головки железы и внутристеночных вен двенадцатиперстной кишки. Спереди, а иногда сзади от головки она соединяется с верхней брыжеечной веной или с одной из вен тонкой кишки.

Задняя верхняя поджелудочно-двенадщти-перстная вена, v. pancreaticoduodenalis post, sup., отводит кровь из верхней половины задней поверхности головки железы. У верхнего края железы вена находится сбоку и сзади от общего

желчного протока и составляет один из правых притоков воротной вены.

Задняя нижняя поджелудочно-двенадцати-перстная вена, v. pancreaticoduodenalis post, inf., образуется из притоков, расположенных главным образом на нижней половине головки органа. Эта вена проходит по задней поверхности железы вблизи вогнутого края двенадцатиперстной кишки и является самостоятельным притоком верхней брыжеечной вены.

По данным В. Н. Тонкова (1903), Michels (1955) и других авторов, количество поджелу-дочно-двенадцатиперстных вен не является постоянным и колеблется от 2 до 7. Уменьшение количества вен наблюдается в тех случаях, когда верхняя либо нижняя поджелудочно-двенадца-типерстная вена вбирает притоки второго аналогичного венозного ствола, осуществляя отток крови с большего, чем обычно, участка железы. Протяженность и величина просвета такой вены всегда значительны.

Иногда некоторые из поджелудочно-две-надцатиперстных вен могут быть представлены не одним, а двумя-тремя стволами. Число их возрастает до 6—7.

Это позволяет некоторым авторам выделять у верхнего края головки еще среднюю подже-лудочно-двенадцатиперстную вену (v. pancreaticoduodenalis media).

Небольшая часть венозной крови оттекает от головки железы по мелким дополнительным венам. Число их колеблется от 2 до 10. Эти вены впадают в воротную вену, имея длину до 1 см, а ширину просвета 0,5—1 мм.

Поджелудочно-двенадцатиперстные вены вместе с дополнительными венами могут располагаться на поверхности органа раздельно от артерий. При удалении головки железы по разным показаниям следует с особой тщательностью производить остановку кровотечения у ее левого края.

Перевязка поджелудочно-двенадцатиперст- ной вены в эксперименте ведет к нарушениям в островковом аппарате поджелудочной железы. В этих случаях увеличивается количество мелких островков Лангерганса, а в самих островках снижается соотношение а- и ^-клеток в сторону увеличения а-клеток. Кроме того, происходит развитие новой эндокринной ткани за счет эпителиальных клеток вставочных отделов мелких выводных протоков и усиливается деление секреторных клеток экзокринной ткани (М. Я. Подвальная, 1965).