Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

ницы этого квадрата располагаются соответственно справа и слева от среднесагиттальной линии 66х также в пределах первого децимера.

При необходимости обнажить протоки долей (ПП и ПЛ) следует иметь в виду, что они располагаются в воротах печени вблизи средне-горизонтальной и среднесагиттальной линии.

Правый печеночный проток проецируется за границей левой четверти с правыми тремя четвертями основания ложа желчного пузыря. Широтная параллель, проведенная через левый край ложа желчного пузыря, пересекает печеночный левый проток (см. рис. 222).

При использовании печеночного левого протока для создания соустья является целесообразным начинать препаровку его в дистальном отделе долевой глиссоновой «ножки» (на границе наружной трети с медиальными двумя третями основания квадратной доли печени). Это позволяет избежать трудностей, связанных с выделением печеночного протока в медиальном отделе ворот печени, особенно если учесть наличие в этой области крупных сосудов и их частные варианты.

Широтная параллель, проведенная через середину ложа желчного пузыря, пересекает протоки секторов правой доли. При этом следует иметь в виду, что проток парамедианного правого сектора (пмп) располагается в основании

ложа желчного пузыря, а проток латерального правого сектора (лп) — впереди от хвостатого отростка хвостатой доли печени. Для подхода к правому долевому желчному протоку и к протоку парамедианного правого сектора рекомендуется производить мобилизацию шейки и частично тела желчного пузыря с последующим оттягиванием его влево.

Е. С. Футорян и Б. М. Шубин (1966) установили, что желчный проток правой доли залегает кзади от шейки желчного пузыря, на глубине 1,5—2,5 см от висцеральной поверхности печени. Аналогичные данные о проекции желчного протока правой доли приводит и А. И. Краковский.

Указанные авторы для дренирования желчной системы правой доли печени предложили выполнение холангиохолецистостомии. Во время операции производится рассечение правого печеночного протока через заднюю стенку пузыря над его шейкой с образованием канала в ткани печени.

Желчные протоки секторов левой доли (парамедианного левого — пмл и латерального левого — лл), расположенные в воротах печени, пересекает широтная параллель, проведенная на границе медиальной трети с латеральными двумя третями основания квадратной доли.

Для определения проекционной зоны протока левого парамедианного сектора А. И. Кра-

Рис. 224. Дренирование левого печеночного протока через круглую связку печени.

1 — круглая связка печени; 2 — зонд подведен к левому желчному протоку.

левому протоку и протоку латерального левого сектора в переднем отделе левой сагиттальной борозды, через круглую связку.

Исследования, проведенные В. Ф. Заброд-ской и Э. Р. Сахибовым, показали, что доступ к желчному протоку латерального левого сектора через круглую связку является анатомически обоснованным. Справа и сверху от пупочной вены и глиссоновой «ножки» параме-дианного левого сектора, в клетчатке круглой связки представляется возможным проделать канал и произвести интубацию желчного протока, дренирующего всю левую долю печени. На уровне левой сагиттальной борозды желчный проток латерального левого сектора и более редко проток всей «анатомической» левой доли залегает над левой воротной веной и несколько кзади от нее. Зонд при бужировании круглой связки скользит по пупочной вене и глиссоновой «ножке» парамедианного левого сектора и прямо попадает на проток (рис. 224). При механической желтухе этот резко расширенный проток оттесняет левую ветвь воротной вены книзу и кзади и сам выстоит впереди от нее. При этом создаются более благоприятные условия для оперативного доступа к нему спереди, через круглую связку печени.

В некоторых случаях, при наличии грубых сращений в области ворот печени, выделение

Лимфатическая система печени

Интраорганные лим фатич еские с о с у д ы различают поверхностные и глубокие.

Поверхностные лимфатические сосуды пе-

чени осуществляют отток лимфы от периферических отделов печеночной ткани, прилегающей к брюшинному покрову ее. Поэтому отводящие коллекторы поверхностных сосудов на - правляются преимущественно между листками связок — серповидной, треугольной и венечной.

Субсерозные лимфатические сосуды печени представлены густой сетью лимфатичес ких капилляров и отводящих сосудов, впадающих в крупные коллекторы, имеющие клапаны (рис. 225).

По топографическому признаку поверхностные лимфатические сосуды делят на сосуды диафрагмальной и висцеральной поверхностей печени (рис. 226,а,б).

Сосуды висцеральной поверхности проходят к продольной и поперечной бороздам печени, где соединяются с глубокими лимфатическими сосудами и направляются к лимфатическим узлам брюшной полости.

Лимфатические сосуды диафрагмальной по - верхности направляются в регионарные узлы, расположенные в грудной полости — над диафрагмой и в средостении и в брюшной полости (рис. 227). На диафрагмальной поверхности пе - чени лимфатическая субсерозная сеть более выражена, чем на висцеральной.

Рис. 225. Субсерозные лимфатические сосуды диафраг-малыюй поверхности печени (по А. И. Свиридову). Ув. 12.

Рис. 227. Регионарные лимфатические узлы диафрагмальыой поверхности правой доли печени.

1 — днафрагмальныи лммфзтиче^яий узел, расположенный у места прикрепления Vli реберного пряща к грудине; 2 — преиернкарлныль-иы и лимфатический узел; 3 -— правый, литероперикарднальнын пим-фй!:i'icck[iii узел; 4 — задний медиастинальный лимфатический уэел (по В. П. Вололько)^

Рис. 226. Отводящие лимфатические сосуды печеяи.

а — отводнщпе личфитичесвие сосуды висцеральной поверхности печени: 1 , 4 , 5 — лимфатические сосуды магистрального характера;

тические сосуды днафрагмальяой поверхности печени; / — лнмфашческис сосуды имеют магистральный характер слияний и tonpo-

вождаюг кровеносные сосуды глиссоновой капсулы; 2 — лимфати ческие сосуды, идущие в лнмфососуцы серповидной связки

(по М, А, Долговой).

Среди лимфатических сосудов диафрагмаль-ной поверхности правой доли печени различают: задние сосуды, внутренние сосуды и передние (Ф. А. Стефанис, 1904). Задние сосуды диафрагма ль ной поверхности правой доли печени делятся на наружную, среднюю и внутреннюю группы. Лимфатические сосуды наружной группы проходят в правой треугольной связке, откуда они направляются в лимфатические узлы брюшной и грудной полости. В брюшной полости они впадают в чревные, правые нижние диафрагмальные узлы и более редко — околоаортальные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды, идущие в грудную полость, прободают диафрагму и на ее верхней поверхности следуют по разным направлениям: к диафраг-мальному узлу, расположенному у VII правого реберного хряща, к заднему межреберному лимфатическому узлу, лежащему у головок XI—XII ребер, в задний медиастиналытый, в узлы, лежащие вблизи перикарда, и др. Частично эти сосуды впадают непосредственно в грудной лимфатический проток. Сосуды средней группы диафрагмальной поверхности правой доли идут в правую часть венечной связки и соединяются с непрободающими сосудами наружной группы. Сосуды внутренней группы направляются к печеночным венам и к нижней полой вене. Сопро - вождая последнюю, лимфатические сосуды про - ходят в грудную полость и впадают в наддиа-фрагмальные узлы. Часть сосудов этой группы проходят между левой долей печени и диафрагмой и оканчиваются в узлах, расположенных в области кардиального отдела желудка.

Внутренние сосуды проходят в серповидную связку. Из задних и средних отделов серповидной связки лимфатические сосуды, прободая диафрагму, идут в грудную полость и впадают в преперикардиальный диафрагмальный лимфатический узел. Кроме того, лимфатические сосуды серповидной связки впадают в около-кардиальные, желудочно-поджелудочные и диафрагмальный лимфатический узел, лежащий около нижней полой вены. Из передних отделов связки лимфатические сосуды идут в борозду пупочной вены, откуда они направляются к печеночным лимфоузлам (Д. А. Жданов, 1952; В. Н. Володько, 1967).

Передние сосуды диафрагмальной поверхности правой доли печени перегибаются через передний край и сливаются с сосудами висцеральной поверхности или переходят на желчный пузырь или уходят в борозду пупочной вены.

На диафрагмальной поверхности левой доли печени отмечаются такие же группы лимфатических сосудов, как и на правой доле. Лимфатические сосуды диафрагмальной поверхности ле - вой доли печени, идущие в левую треугольную связку, впадают в околокардиальные, чревные и левые нижние диафрагмальные узлы. Более редко они направляются к околопищеводным, жел у д очно-по д же лу д очным, ок о л оартериаль-ным или задним медиастинальным.

Лимфатические сосуды, идущие в левую венечную связку, направляются преимущественно к околокардиальным, верхним желудочным и желудочно-поджелудочным лимфоузлам, а также присоединяются к сосудам, идущим из левой треугольной связки.

На висцеральной поверхности правой доли печени выделяют внутреннюю и заднюю группы лимфатических сосудов. Задние коллекторы направляются к нижней полой вене и впадают либо в узлы, расположенные возле брюшного отдела аорты, либо в главный интераорт о-кавальный узел. Иногда одна из задних ветвей спускается в lig. hepatorenale, в узлы, расположенные по ходу почечной вены (рис. 228).

Внутренние коллекторы висцеральной поверхности правой доли печени идут на желчный пузырь, образуя на нем крупно петлистое спле - тение, из которого выходят лимфатические сосуды к пузырному лимфатическому узлу, рас - положенному у шейки желчного пузыри, к верхнему заднему пан креато-дуоденальному узлу, к печеночным лимфатическим узлам.

Лимфатические сосуды висцеральной поверхности левой доли, хвостатой и квадратной долей впадают в печеночные, задний верхний панкреато-ду о детальный узлы. Кроме того, от висцеральной поверхности левой доли лимфати -

желудочно-поджелудочный лимфоузлы, а от хвостатой — в околокардиальные, же луд очно-п оджелудочные, интераорто-каваль-ные и латерокавальные узлы.

Глубокие лимфатические сосуды начинаются лимфатическими капиллярами, расположенными в междольковой соединительной ткани. По - степенно сливаясь, лимфатические капилляры образуют крупные лимфатические сосуды (рис. 229) разделяясь на нисходящие и восходящие.

Глубокие восходящие лимфососуды сопровождают ветви воротной вены, печеночной артерии и желчные протоки и появляются в попе - речной борозде и в бороздке пупочной вены. Эти

Рис. 230. Схема расположения регионарных лимфатических узлов сегментов печени первого этапа в грудной

ибрюшной полости.

/— латеральный сегмент; 2 — правый медиальный сегмент; 3 — левый медиальный сегмент; 4 — передний сегмент; 5 — задний сегмент

(по В. П. Володько).

2. Лимфатические сосуды диафрагмальной поверхности и внутрипеченочные лимфатические сосуды, собирающиеся вокруг печеночных вен, следуют вместе с нижней полой веной в заднее средостение и впадают в регионарные узлы либо непосредственно в грудной лимфатический проток. Этот путь оттока в лимфообращении имеет второстепенное значение.

3. Лимфатические сосуды капсулы и прилегающих к ней слоев ткани печени направляются к регионарным узлам средостения и в чревные регионарные узлы.

Регионарные лимфатические узлы сгруппиро-

ваны в два этапа. Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов печени являются: 1) печеночные узлы, располо-

женные по ходу a. hepatica communis и a. hepa-tica propria; 2) узлы, расположенные по ходу a. gastrica sinistra; 3) узлы,

расположенные по ходу аорты и нижней полой вены (Ф. А. Стефа-нис, Д. А. Жданов).

Основными регионарными узлами второго этапа для отводящих лимфатических сосудов печени, желудка и поджелудочной железы яв-

ляются чревные узлы (nodi lymphatici coeliaci),

прилегающие к стволу чревной артерии. Соединение печеночных и чревных лимфати-

ческих узлов с другими узлами брюшной полости допускает двусторонний отток лимфы

печеночно-две-надцатиперстной связке над верхним краем duodeni располагаются два лимфатических узла возле общего желчного протока и печеночной артерии. Эти узлы могут служить хорошим ориентиром для нахождения a. hepatica propria во время операции и определения дистального конца общего желчного протока, особенно при повторных операциях (И. М. Тальман, 1963).

Между лимфатическими сосудами печени и желудка нет прямых анастомозов. Однако некоторые отводящие сосуды желудка и печени впадают в один и тот же регионарный лимфоузел. К лимфоузлам, в которые впадают лимфатические сосуды печени и желудка, относятся печеночные узлы и узлы, расположенные по

желудочные и околокардиальные (А. Л. Ротенберг, 1966).

В о з р а с т н ы е и з м е н е н и я л и м ф а - т и ч е с к и х с о с у д о в печени значительны. Так, у плодов и новорожденных почти все лимфатические сосуды капсулы инъецируются легко, при этом выявляется равномерная сеть по диафрагмальной и висцеральной поверхностям печени.

В первые годы жизни начинают появляться участки капсулы печени, лишенные лимфатических капилляров. У взрослых, особенно после 60 лет, лимфатические капилляры капсулы наливаются с трудом, они резко сужены по сравне-

нию с лимфатическими сосудами печени моло - дых людей.

С возрастом количество анастомозов между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами, значительно уменьшается, в местах слияния мелких капилляров наблюдаются ла-кунообразные расширения (Ю. Ф. Викалюк, 1964).

Периваскулярные и перилобулярные лимфа - тические сети редеют, хотя глубокие лимфатические сосуды менее подвержены возрастным изменениям, чем капеулярные. Имеются данные о том, что истоки внутрипеченочных лимфатических сосудов не подвергаются ни возрастным изменениям, ни редукции, за исключением случаев цирроза печени. При последнем, параллельно с увеличением соединительной ткани, форми - руются многослойные сети лимфатических капилляров (А. В. Краев, 1961).

Л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы ж е л ч - н о г о п у з ы р я и о б щ е г о ж е л ч н о г о п р о т о к а впадают в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени. Лимфатические сосуды желчного пузыря собираются в лимфатическом узле у его шейки. Последний связан лимфатическими сосудами с лимфоузлами, расположенными позади поджелудочной железы и пилорической части желудка. Имеются анастомозы между лимфатическими сосудами желчного пузыря и лимфатическими сосудами висцеральной поверхности печени. Лимфатиче - ские сосуды нижнего отдела общего желчного протока впадают в узлы, расположенные вблизи головки поджелудочной железы.

Иннервация печени

Иннервация печени осуществляется блуждающими нервами, ветвями чревного и нижних диафрагмальных сплетений и правым диафраг-мальным нервом (рис. 231). Симпатические волокна печень получает от малого и большого чревных нервов (nn. splanchnicus minor et major) посредством чревного сплетения. Отдельные группы симпатических волокон pi. coeliacum проходят в стенке печеночной артерии к печени. Парасимпатическая иннервация печени осуществляется ветвями блуждающих нервов. Брюш - ной отдел блуждающих нервов представлен его передней и задней хордами, которые проходят по передней и задней поверхностям нижнего от - дела пищевода. Передняя хорда блуждающего

Рис. 231. Источники иннервации печени (схема).

/ — правый и левый пограничные стволы симпатических узлов; 2 — чревные узлы; 3 — диафрагмальный узел; 4 — plexus hepaticus;

5 — п. choledochus; 6 — желчный пузырь.

нерва посылает одну—три ветви, проходящие в малом сальнике прямо к печени (рис. 232); они проходят в круглой связке печени и распре - деляются преимущественно в левой доле органа. Задняя хорда блуждающих нервов посылает чревные ветви к солнечному сплетению. Возникающие из этого сплетения ветви направляются в печеночно-двенадцатиперстную связку по ходу общей и собственной печеночной артерий, воротной вены, а также желчных протоков. Таким образом, большинство волокон правого блуждающего нерва следует к узлам чревного сплетения, и только несколько пучков их тянутся обособленно к печеночному сплетению. Кроме того, часть ветвей левого блуждающего нерва, распределяющихся в основном по передней поверхности желудка, также направляется между листками lig. hepatogastricum к печени. Э к с т р а о р г а н н ы е н е р в ы п е ч е н и . В системе иннервации печени различают перед нее и заднее печеночные сплетения. Основным источником формирования этих сплетений является чревное сплетение.

блуждающего нерва. Заднее печеночное сплетение распространяется по воротной вене, следуя между нею и общим желчным протоком, и проникает в печень в области поперечной борозды.

Количество, размеры узлов в сплетениях и число ветвей от них к печени индивидуально различны.

Ветви переднего и заднего печеночных сплетений имеют связующие волокна между собой. Это дает основание не выделять переднего и заднего сплетения, а считать их единым печеночным сплетением (К. Н. Чернышева, 1959). Принимает участие в иннервации печени и правый диафрагмальный нерв, волокна которого проходят в орган через lig. coronaria hepatis и по ходу нижней полой вены. Волокна правого диа-фрагмального нерва посредством ganglion phre-nicus входят в состав обоих печеночных сплетений и являются источниками эфферентной иннервации желчного пузыря и печени.

В. Н. Шевкуненко (1935) указывает на индивидуальные различия в иннервации печени: в одних случаях большая часть ветвей печеночного сплетения относится к системе блуждающих нервов, в других — к симпатической нервной системе.

Р. С. Новоселова (1940) отметила возрастные особенности в структуре печеночных сплетений: у детей до одного года преобладают в сплетениях ветви блуждающих нервов; с возрастом наступает преобладание ветвей чревного сплетения.

А. В. Петров (1967) разделяет печеночное сплетение на два обособленных друг от друга нервных сплетения — переднелевое и задне-правое. Переднелевое печеночное сплетение состоит из многочисленных нервных стволов, которые сопровождают общую и собственную печеночную артерии и размещаются в передне-левом отделе lig. hepatoduodenale слева и кпереди от воротной вены. Заднеправое печеночное сплетение локализуется в заднем отделе lig. hepatoduodenale и состоит в большей части из 3—5 нервных стволов. В начальной части они косо пересекают заднюю полуокружность нижней трети ствола воротной вены. На границе между нижней и средней третями воротной вены они переходят на ее переднеправую полуокружность и располагаются позади общего желчного протока, а далее проходят между воротной веной и ductus choledochus. В случаях, когда в кровоснабжении печени, кроме собст-

венной печеночной артерии, принимает участие правая добавочная печеночная артерия, стволы заднего печеночного сплетения сопровождают правый добавочный сосуд.

Изучение топографической анатомии вне-печеночных нервных сплетений приобретает теперь и практический интерес в связи с предложением хирургических вмешательств на них при заболеваниях печени. В 1947 г. Lerisch впервые осуществил операцию по иссечению нервных сплетений печеночной артерии при желтухе, назвав эту операцию околоартериальной печеночной неврэктомией.

В н у т р и о р г а н н ы е н е р в ы п е ч е н и распространяются преимущественно по ходу ветвей печеночной артерии и воротной вены, отдавая на своем пути нервные волокна к желчным протокам. Иначе говоря, источники внутри-органной иннервации печени входят в единый комплекс глиссоновой системы и распространяются вместе с сосудами и протоками в долях, секторах и сегментах печени. Кроме того, внутрь органа по разветвлениям печеночной вены проходят симпатические волокна от диафрагмаль-ного сплетения, plexus diaphragmaticus, отдающего ветви к нижней полой вене.

А. В. Петров (1967) впервые сделал попытку найти закономерность в распределении печеночных сплетений соответственно сегментарной структуре печени. Он установил наличие комплексов сегментарных нервов, построенных по типу сплетения нервных стволов на поверхности печени и распределяющихся в паренхиме органа на территории одного или двух сегментов

(рис. 235).

Сегмент печени имеет обособленную внутри-органную иннервацию. Связей между нервами внутриорганных сплетений соседних сегментов не обнаружено.

Исследования В. М. Годинова (1952) уточнили вопрос о внутрипеченочной топографии нервной системы и иннервации печеночных долек. Эти исследования показали, что проникающие в дольку нервные волокна начинают здесь обильно ветвиться, благодаря чему «вся паренхима печени оказывается пронизанной массой рецепторов», связанных с печеночными клетками и капиллярами.

Тонкая сеть интралобарных нервных волокон проникает к печеночным клеткам непосредственно у синусоидов. Отмечены и обильные связи нервных волокон с купферовскими клетками.