Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

лее многочисленные и иной формы ворсинки); 7) по наличию пейеровых бляшек (их больше в ileum); 8) по положению (jejunum лежит в regio umbilicalis, regio iliaca sinistra; ileum — преимущественно в regio iliaca dextra, regio hypogastrica

и полости малого таза); 9) по длине (на тощую кишку приходится 2/5 части тонкой кишки, на подвздошную — остальные 3/5); 10) на тощей кишке в 2% случаев встречается дивертикул Меккеля.

Однако, если по морфологическим признакам хирург во время операции не может решить вопрос о том, какой участок тонкой кишки находится в руках и где находятся приводящий и отводящий концы кишки, он вынужден произ - водить осмотр всей кишки от двенадцатиперст-но-тощекишечного изгиба или от илеоцекаль-ного угла.

Брыжейка тонкой кишки, mesenterium, пред-

ставляет собой дупликатуру брюшины, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. В ней выделяют: корень брыжейки — место прикрепления к задней стен - ке брюшной полости; свободный край ■— к которому прикреплена тонкая кишка, и длину (вы - соту) брыжейки — кратчайшее расстояние от корня брыжейки до места прикрепления ее к кишке.

Между двумя листками брюшины располагаются: верхняя брыжеечная артерия со своими ветвями, одноименные вены, лимфатические сосуды и узлы и нервы. Благодаря этим образованиям, а также большому количеству жировой ткани корень брыжейки, radix mesenterii, превращается в толстую пластинку, постепенно уменьшающуюся в толщине по направлению к месту фиксации ее к стенке тонкой кишки.

Начало корня брыжейки чаще всего соответ-

ствует левой поверхности тела II поясничного позвонка и идет от f lexura duodenojejunalis, опускаясь косо вниз и вправо к articulatio sacroiliaca dextra, где ileum переходит в слепую кишку. Благодаря косому ходу в брыжейке можно различать: правую — верхнюю поверхность и левую — нижнюю.

Длина корня брыжейки, измеренная по линии прикрепления ее к задней стенке живота, колеблется от 15 до 23 см. Этот размер зависит о т о бщих р азм еро в тела , о т по ла, а также от расположения линии прикрепления брыжейки. Чем более направление этой линии уклоняется от вертикального, тем корень брыжейки короче. У женщин корень брыжейки длиннее.

Брыжейка по направлению к тонкой кишке веерообразно расширяется и у свободного края образует оборки или брыжи, от которых зависит положение прикрепленных к ним кишечных петель. Эти складки придают и своеобразную форму брыжейке. Большинство авторов сравнивают ее с различными плоскостными геометрическими фигурами: треугольником, трапецией, сегментом и т. д. (М. Е. Пашковский,

В. И. Варламов, 1952; Hyrtl, 1883; Sappey, 1876).

Однако, это сравнение формы брыжейки с плоскостной геометрической фигурой условно, так как брыжейку с ее складчатой частью разложить на плоскости нельзя: она принимает форму длин - ной винтообразной плоскости, образующей несколько оборотов. Д. Н. Зернов (1894), С. О. Стопницкий (1897), С. Н. Кахиани (1955) на брыжейке различают 2 части: одну, ближайшую к корню, которая напоминает сегмент и может быть расправлена на плоскости, и другую, ближайшую к кишке, которая образует многочисленные складки наподобие оборок и не расправляется на плоскости. Д. Н. Зернов предлагал сравнивать форму брыжейки с формой распустившегося цветка — петушиный гребень. В. И. Варламов выделяет две основные формы внешнего строения брыжейки тонкой кишки: трапецевидная и трапецевидная с выпуклым передним краем. Первая характеризуется равномерной высотой ее на всем протяжении, вторая — тем, что наиболее высоким отделом брыжейки является ее средняя часть.

Протяженность свободного края брыжейки равна длине прикрепленной к ней кишки. Она колеблется у детей от 175 до 285 см, в среднем 240 см, и у взрослых в пределах 370—590 см (В. И. Варламов, В. В. Метревели, 1953).

Длина (высота) брыжейки в начальном от-

деле тощей кишки от 1—2 см, постепенно увеличивается и в пределах первых 1,5—2 м достигает максимума (13—17 см). Дальше на всем протяжении длина брыжейки держится в этих же пределах, и только в самой нижней части подвздошной кишки (20—25 см) она быстро убывает и сходит на нет у места перехода под - вздошной кишки в слепую. Отмечены случаи, когда брыжейка тонкой кишки, постепенно увеличиваясь, достигает максимального размера в среднем отделе (17, 18, 20 см), затем по направлению к конечному отделу тонкой кишки посте - пенно уменьшается (С. О. Стопницкий, В. И. Варламов). В. В. Метревели отмечает, что длина брыжейки тонкой кишки в различных участках

колеблется и достигает максимума чаще всего на уровне 4-й кишечной артерии. Наиболее коротка брыжейка в участках тонкой кишки, снабжаемых первой кишечной артерией и последними, что создает трудности при сшивании здесь кишки после резекции. Самая длинная часть брыжейки у детей имеет от 3 до 6,7 см (чаще всего от 3,5 до 4,5 см), у взрослых — от 7,5 до

18,2 см (чаще от 11 до 13 см).

По данным С. О. Стопницкого, чаще всего брыжейка имеет два наиболее длинных участка: один на границе верхней и средней трети тонкой кишки и другой — на расстоянии около 40 см от нижнего конца ее.

Длина брыжейки подвержена большим индивидуальным колебаниям. У лиц истощенных, с отвислыми дряблыми брюшными стенками, у многорожавших женщин длина брыжейки больше и подвижность кишечных петель соответственно этому больше, чем у лиц молодых, упитанных, с развитым брюшным прессом.

При патологических условиях (например, грыжи) наблюдается увеличение длины брыжейки, позволяющее смещаться кишкам даже за пределы брюшной полости (например, в мошонку при паховой грыже, в область бедра — при бедренной). При чрезмерном увеличении длины брыжейки возможно перекручивание ее, что приводит к непроходимости.

Подвижность тонкой кишки зависит от длины брыжейки. Поэтому опухоли, локализующиеся в самой тонкой кишке или в свободном крае брыжейки, более подвижны и смещаются как в горизонтальном направлении, так и по кругу, и менее подвижными являются опухоли, располагающиеся вблизи корня брыжейки.

При осмотре брыжейки ясной границы отделов ее, относящихся к тощей или подвздошной кишке, провести не удается, однако, несомненно, существуют некоторые различия по форме расположения жировой клетчатки, сосудов, нервов. Хотя количество клетчатки в брыжейке зависит от упитанности человека, однако брыжейка тощей кишки содержит меньше жира, чем подвздошной. Количество жира нарастает постепенно по мере приближения к терминальному отделу подвздошной кишки. Приблизительно на протяжении последних 20 см тонкой кишки брыжейка опять становится бедной жиром. У истощенных людей жир располагается только вокруг сосудов и нервов. У новорожденных брыжейка содержит очень мало жира, и он располагается в основном только по ходу сосудов.

Т о п о г р а ф и я б р ы ж е й к и т о н к о й кишки. Место прикрепления брыжейки находится на задней брюшной стенке впереди позвоночника. В типичных случаях она начинается слева от позвоночника у flexura duodenojejunalis

и идет косо сверху вниз, слева направо, по на-

правлению к articulatio sacroiliaca dextra, где оканчивается у места впадения терминального отдела подвздошной кишки в толстую.

Расположение корня брыжейки всецело зависит от расположения двенадиатиперстно-то-щекишечного изгиба и илеоцекального угла. А так как положение как одного, так и второго отдела подвержено большим колебаниям, то и положение корня брыжейки бывает индивидуально различным.

В тех случаях, когда илеоцекальный угол располагается высоко вблизи висцеральной поверхности печени, корень брыжейки имеет вид дугообразной линии и приближается к горизонтальному положению. При низком расположении илеоцекального угла корень брыжейки имеет более вертикальное направление. С. О. Стопницкий, В. Л. Грубер, Д. Н. Зернов описали случаи, когда брыжейка шла поперек позвоночника или параллельно позвоночнику. В связи с этим Ф. И. Валькер выделяет две крайние формы прикрепления брыжейки — горизонтальное и вертикальное. Между этими крайними формами располагаются все остальные.

Расположение корня брыжейки во многом зависит и от формы телосложения. Так, при брахиморфном телосложении корень брыжейки лежит более поперечно, при долихоморфном — более вертикально и при переходной форме имеет косое направление (Ф. И. Валькер, В. Т. Серебров, 1961).

Чаще всего от места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую, что соответствует левой стороне тела II поясничного позвонка, корень брыжейки, направляясь вниз и несколько вправо, пересекает тело III поясничного позвонка слева, тело IV позвонка впереди аорты, промежуток между IV и V поясничными позвонками, потом поворачивает круто вправо, пересекает нижнюю полую вену, а впереди правого крестцового подвздошного сочленения — общие подвздошные артерию и вену, большую поясничную мышцу. Ниже этой мышцы корень брыжейки пересекает спереди правый мочеточник, а латеральнее — внутренние семенные сосуды. Все эти образования легко можно прощупать пальцами сквозь париетальный листок брюши-

ны из брюшной полости. Иногда корень брыжейки не имеет отношения к правому мочеточ - нику. Это наблюдается в тех случаях, когда мо - четочник проходит кзади от слепой кишки (В. Н. Войленко, А. И. Меделян и В. М. Омель-ченко, 1965).

Уровень пересечения брюшной аорты корнем брыжейки непостоянен и колеблется от О до 10 см над бифуркацией. Наиболее часто он располагается на 3 см выше бифуркации аорты. У наружного края большой поясничной мышцы брыжейка переходит на слепую кишку, скелето-топически заканчиваясь у правого крестцово-подвздошного сочленения.

В. И. Варламов, С. Н. Кахиани обратили внимание на угол, образуемый направлением корня брыжейки и средней линией тела (позво - ночника), и назвали углом наклона корня брыжейки.

Измерения показали, что этот угол у новорожденных колеблется от 28 до 80°, а у взрослых — от 12° до 63° (С. Н. Кахиани). В случаях, когда угол между линией прикрепления брыжей - ки и срединной линией позвоночника прибли - жается к прямому, корень брыжейки короче.

Брыжейка тонкой кишки является важным анатомическим ориентиром: она отделяет правую брыжеечную пазуху от левой (см. раздел «Брюшина»).

Проекция корня брыжейки на переднюю брюш-

ную стенку соответствует линии, соединяющей точку, расположенную на 2,5 см влево от средней линии и на 6—7 см выше пупка, с точкой, расположенной на 8—10 см выше середины расстояния между симфизом и правой передней и верхней подвздошной остью (Д. Н. Лубоцкий).

Гистотопография тонкой кишки и ее брыжейки

Стенка тонкой кишки состоит из четырех послойно расположенных оболочек. Считая снаружи внутрь, можно выделить: серозную, мышечную, подслизистую и слизистую оболочки (рис. 285).

С е р о з н а я о б о л о ч к а , tunica serosa, представляет собой брюшину, которая покрывает тонкую кишку со всех сторон, за исключением лишь узкой полосы, вдоль которой прикрепляется брыжейка. Серозный покров тесно связан с глубже лежащим мышечным слоем кишечной стенки. Лишь по брыжеечному краю кишки, где этот покров переходит с ее стенок на обе поверхности брыжейки, — между разошедшимися его листками находится прослойка очень рыхлой соединительной ткани, в которой располагаются кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

489

Серозная оболочка тонкой кишки имеет сложное гистологическое строение и состоит из шести слоев: ме-зотелия, пограничной, или базальной, мембраны, поверхностного волокнисто-коллагенового слоя, поверхностной диффузной эластической сети, глубокой продольной эластической сети и глубокого решетчатого кол-лагенового слоя (рис. 286). В серозной оболочке брыжейки имеется еще сплетение ретикулярных волокон, которые пронизывают всю ее толщу, оплетают толстые коллагеновые пучки, жировые дольки и сосуды (рис. 287). Два последних глубоких слоя являются наиболее мощной частью волокнистой конструкции брюшины. Грубые коллагеново-эластические пучки располагаются в них в виде двух спиралей, обвивающих кишку по ее мышечной оболочке и образующих на ней футляр в виде решетчатой трубки. Ответвления решетчатой трубки погружаются в подлежащие слои стенки кишки, где, продолжая перекрещиваться, формируют ее объемный решетчатый волокнистый скелет (рис. 288). В ячейках последнего заложены мышечные пучки, железы и другие образования кишечной стенки (Goerttler, 1932).

В связи с тем, что брюшина является неотъемлемой частью волокнистого скелета кишки, при наложении кишечного шва практически невозможно провести иглу только через одну серозную оболочку, не захватив и мышечного слоя.

Несмотря на свою прозрачность и тонкость, серозная оболочка обладает значительной прочностью и способностью к растяжению. Она принимает участие в образовании полостной жидкости и всасывании ее. Постоянная влажность и гладкость поверхности облегчают подвижность кишки, обеспечивают ее скольжение, предохраняют от трения.

Мезотелиальные клетки серозной оболочки тонкой кишки и брыжейки весьма чувствительны даже к незначительной травме, химическим воздействиям, высыханию. Учитывая, что при любых неблагоприятных воздействиях мезотелиальный пласт разрыхляется и клетки его легко слушиваются, обращение с серозной оболочкой во время оперативных вмешательств должно быть максимально бережным. В участках, лишенных мезотелиаль-ного покрова, происходит обильное выделение и свертывание фибрина, что способствует образованию спаек. Эта же особенность брюшинного покрова обеспечивает герметичность при наложении швов.

Мышечная о б о л о ч к а , tunica muscularis,

тонкой кишки состоит из двух слоев гладких мышечных волокон: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного. Между обоими мышечными слоями находится прослойка рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой располагается хорошо выраженное сплетение нервных волокон и ганглиозных клеток (Аиег-bach, 1864), а также сосуды.

Внутренний циркулярный мышечный слой на всем протяжении в 2—2,5 раза толще наружного. Пучки мышечных волокон циркулярного слоя располагаются не строго циркулярно, а спирально. Один оборот спирали происходит на протяжении около 0,5 мм длины кишки. Отдельные спиральные волокна, соединяясь друг с другом, создают непрерывный слой спиральной мускула-

туры (Brand, Carrey).

В наружном слое мышечные пучки имеют также спиральное расположение. Один оборот их занимает 200—300 мм длины кишечной трубки. Пучки мышечных клеток переходят иногда из одного слоя в другой (рис. 289). Мышечная оболочка по направлению к терми-

Рис. 2Н5. Продольный paipei топкой кишки.

/ — сериэ*; 2 — цродОлыШЙ ммшсчный слой; J — .... ^ницкый чьииечный слой; 4 — подслшисгый слой; 5 — слнзнсти оболочка.

нальному отделу кишки становится тоньше. Сокращения мышечных волокон носят перистальтический характер, причем циркулярные волокна суживают просвет, а продольные, укорачиваясь, способствуют его расширению ниже сократившегося участка. Спиральные волокна способствуют распространению перистальтической волны вдоль кишки.

П о д с л и з и с т а я о б о л о ч к а , tunica submu-сояа, состоит из рыхлой соединительной ткани,

Соединительная ткань прониэана тонкими эластическими волокнами. В подсличистом слое располагается мощное сосудистое сплетение топкой кишки, образованное за счет маленьких артерий, идущих к сличистой, и из соответствующих вен. Здесь же имеется богатая сеть лимфатических сосудов. Между петлями, образованными кровеносными и лимфатическими сосуцами, заложено подслизистос нервное сплетение

(Meissner, 1857).

Пучки волокнистой соединительной ткани, пронизывающие подслизистуго оболочку, связывают ее как со слизистой, так и с мышечной оболочками. Благодаря рыхлости поделнзкетой оболочки, слизистая легко смещается и собирается в складки.

соединительио-тканной пластинки и эпителиального покрова.

Рчс. 2Й6. Брюшина тонкой кишки человека.

Слнн — cxe^ii строения; ьмрниа — ьешпкннсгые слон брюшины; / — ммотелнй; 2 — пшраничная мембрана; 3 — поверхностный волокнистый [ОЛЛВГеодвыЙ слой; 4 — поверхностная диффуизач чластическая сеть; 5 — ьнуйокая профзлъжм (ластическан сеть; & — глубокий ренте на г ы й каллигеноио-чластический. слойь

Мышечный слой состоит из тонкого слоя гладких мышечных волокон, переплетающихся между собой. Сокращение их обусловливает изменение величины и формы складок слизистой и ворсинок.

Собственная пластинка слизистой состоит из чрезвычайно тонкой соединительнотканной сети, в которой заложены многочисленные лимфатические тельца, а также железы различного строения.

Лимфатические образования слизистой оболочки кишки составляют одиночные лимфатические узелки, разбросанные по всей кишке. 8 подвздошной кишке они скапливаются в целые агрегаты, так называемые пейе-ровы бляшки ioivT. описание выше).

Кроме того, в этом слое располагаются кишечные (либеркюновы) железы или крипты, которые открываются на слизистой у основания ворсинок, а в глубине достигают мышечного слоя слизистой оболочки. Они представляют собой маленькие и тонкие трубочки длиной 0,3 0,4 мм, которые внутри выстланы цилиндрическим эпителием, вырабатывающим кишечный сок. Общее число их достигает 100 млн., а общая поверхность составляет до 14 .«г. Железы окружены капиллярной и нервной сетью.

Эпителиальный покров слизистой оболочки имеет характерный рельеф за счет ряда образований, специфических для тонкой кишки: складок, ворсинок и кишечных желез. Складки образованы слизистой и подели -

Рис. 287. Схема строения брыжейки тонкой кишки.

I — MLL |'' ic. mn. 2 — пограничная мембрана; 3 — поверхностный волокнистый коллагеновый слой; 4 — поверхностная энастичс-свая сеть; 5 — средняя эластическая сеть; б — глубокая эластическая сеть; 7 ■— глубокий решетчатый коллагеновооластический слой.

эистой оболочками и содержат в себе сосудистые сплетения, доходящие до их вершин. На складках я между ними расположены ворсинки, придающие слизистой бархатистый вид. Между ворсинками открываются выводные протоки кишечных желез.

Ворсинки представляют собой выпячивание слизистой оболочки пальцевидной или листовидной формы, свободно выступающие в просвет тонкой кишки. Они являются органом всасывания. Форма ворсинок меняется в зависимости от функционального состояния и зависит от наполнения кровеносных и лимфатических сосудов ворсинки. Однако в тощей кишке преобладают ворсинки широкие и высокие (высота их 0,5 —1,5 мм), в подвздошной — тонкие, но более низкие (0,2—0,5 мм). Толщина ворсинок в среднем 0,1 мм. Количество их постепенно уменьшается от начала к концу тонкой кишки. В тощей кишке их насчитывается 22—40 на 1 мм1, а в подвздошной— 18—31 на 1 мм1 (Н. А. Юрина, 1963).

В образовании каждой ворсинки принимают участие все слои слизистой оболочки, а также сосуды и нервы. Таким образом, ворсинка состоит из покровного эпителия, под которым заложены мышечные волокна, ответвляющиеся от мышечного слоя слизистой, рыхлая соединительная ткань. В соединительной ткани под эпителием лежит сеть кровеносных капилляров, а в центре лимфатический капилляр. Невдалеке от вершины ворсинки ко -

Рис. 288. Схема соединительного волокнистого скелета стенки тонкой кишки (по Hertler).

I — решетчатая трубка брюшины; 2 — перекресты соединительнотканных пучков в мышечной оболочке сгенки кишки, 3—переплетение соединительнотканных пучков ь подсличисгом слое; 4 — мышечный слой слизистой оболочки.

роткая артериальная веточка переходит непосредственно в вену, которая потом принимает в себя капилляры от всей ворсинки. Во время всасывания кровь проходит через капилляры, а в фазе покоя направляется в этог арте-рио-венозный анастомоз.

При расслаблении мышечных волокон ворсинки и наполнении кровеносных сосудов, расположенных в ней по периферии, она распрямляется, расширяется и создаются условия для наполнения ее центрального лимфатического синуса. Во время сокращения мышечных элементов ворсинки она сжимается, опорожняясь от лимфы и крови.

С поверхности каждая ворсинка выстлана однослойным цилиндрическим эпителием. В эпителии различают три вида клеток: каемчатые, бокаловидные и аргиро-ф ильные.

Основную массу эпителиального пласта составляют каемчатые клетки, которые принимают активное участие во всасывании пищевых веществ из кишечного содержимого.

Бокаловидные клетки расположены в ворсинках поодиночке среди каемчатых. Число их увеличивается по направлению к подвздолтой кишке. Основная функция их — выделение сличи. На дне крипт имеются железистые клетки, в цитоплазме которых находятся секреторные оксифильные или ацидофильные гранулы, продуцирующие кишечный сок.