Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

связки (см. выше). Тем не менее хирургу необходимы данные, руководствуясь которыми можно было бы анатомически грамотно производить хирургические вмешательства.

Прежде всего следует иметь в виду, что спереди все элементы селезеночной ножки непо - средственно закрыты листком брюшины, который тянется от передней поверхности поджелудочной железы к воротам селезенки. Сзади и слева селезеночную ножку выстилает листок брюшины, переходящий на за дне внутреннюю поверхность селезенки с диафрагмы и области левой почки. Совершенно очевидно, что желу- дочно-селезеночная связка непосредственного отношения к элементам ножки селезенки не имеет, хотя и содержит некоторые сосудисто-

нервные образования; она лишь свободно нависает над ножкой, переходя в области ворот селезенки в листок брюшины, составляющий заднюю стенку полости малого сальника.

Однако практически, при необходимости экстренной остановки кровотечения, в ряде слу - чаев накладывают зажим на ножку селезенки или захватывают ее пальцами вместе с желу- дочно-селезеночной связкой, проходя снизу, со стороны lig. phrenicocolicum. Это обычно легче удается при длинной ножке и оказывается полезным потому, что в lig. gastrolienaie проходит ряд артериальных и венозных коллатералеи, ко - торые могут способствовать кровотечению из селезенки, несмотря на сдавление основных сосудистых магистралей проксимально.

Ножка селезенки в известной мере подвижна

ирастяжима. Вместе с тем в силу большей фиксации заднего полюса органа осмотреть гла - зом и выделить отдельные элементы ножки с задней поверхности даже на выведенной в рану селезенке обычно не удается. Для того, чтобы увидеть и произвести изолированное выделение сосудистых образований селезеночной ножки, необходимо вскрыть полость малого сальника

ирассечь заднюю (брюшинную) стенку его вблизи ворот селезенки, над хвостом поджелудочной железы.

Впрактике иногда выгоднее мобилизовать элементы ножки от ворот селезенки, не прибегая к предварительному рассечению lig. gastrolienale, тем более, что последняя подвижна и до -

вольно легко отделяется вместе с задним листком париетальной брюшины.

При этом меньше травмируется и поджелудочная железа.

Различают длину селезеночной ножки, считая от ворот селезенки по ходу основных кровеносных сосудов, и ширину или высоту, под ко - торой понимают измерение, соответствующее продольной оси органа. Однако точные ориентиры для проведения этих измерений не определены.

Размеры ножки значительно варьируют и за - висят от формы и длины селезенки, характера ветвления сосудов, выраженности связочного аппарата и степени прилежания хвоста поджелу - дочной железы.

Так, при распространенном hilus, наблюдаемом в 70% (Michels), ножка селезенки значительно шире, чем при компактном, и достигает 10,5 см, тогда как при втором поперечник

ееравен 3—4 см.

Хвост поджелудочной железы в 33% входит,

вворота селезенки, и тогда ножка оказывается короткой, причем париетальная брюшина с pancreas прямо переходит на селезенку, не образуя связки. В результате нередко при спленэктомии приходится резецировать хвост поджелудочной железы, в ряде же случаев случайное отсечение его может остаться не замеченным и явиться причиной развития серьезных послеоперацион - ных осложнений.

В */3 наблюдений хвост поджелудочной же - лезы находится на различных расстояниях от

селезенки. В этих случаях ножка селезенки имеет значительно большую длину. Сравнительно часто (39,2%) ножка селезенки вообще представлена в виде брыжейки, в которой идут магистральные сосуды (А. Ю. Созон-Ярошевич).

Наблюдаются различные сочетания выраженности отдельных элементов и размеров селезеночной ножки, что определяет внешние индивидуальные ее особенности. В целом различают: длинную и узкую ножку селезенки, короткую и широкую.

В первом случае длина ножки преобладает над шириной, ворота селезенки компактны, сосуды входят в них одним пучком, число ветвей артерии не превышает 3—4, калибр их значителен, поджелудочная железа отстоит до 6 см, и селезенка как бы висит на брыжейке.

Общая характеристика

Тонкая кишка, intestinum tenue, состав-

ляет около 4/5 длины всего желудочно-кишечного тракта. В ее состав не включают обычно двенадцатиперстную кишку, резко

отличающуюся своим строением и функцией и описываемую поэтому отдельно (см. гл. IV).

Под наименованием тонкой кишки принято рассматривать в хирургической литературе лишь часть тонкой кишки, снабженную брыжейкой. Последнюю делят на тощую, intestinum jejunum, и подвздошную кишку, intestinum ileum, между которыми нет четкой границы. Тем не менее и по внешнему виду (цвет, диаметр, толщина), и по внутреннему строению слизистой (складки, пейеровы бляшки, солитарные фолликулы и т. д.) выделяют тощую кишку, на долю которой приходится 2/5 общей длины брыжеечной части тонкой кишки и подвздошную кишку, составляющую 3/5 длины этой части кишки. Приведенное деление брыжеечной части тонкой кишки было предложено еще в древности на том осно - вании, что верхний отдел тонкой кишки у трупов всегда находили пустым; нижний отдел по - лучил свое название благодаря расположению в подвздошной ямке таза.

Началом тощей кишки является место, где восходящая часть двенадцатиперстной кишки образует двенадцатиперстно-тощекишечный из-

гиб, flexura duodenojejunalis. Нижней границей подвздошной кишки является илеоцекальная за - слонка. Начало и конец тонкой кишки фиксиро - ваны к дорсальной стенке брюшной полости, чем обусловливается их некоторое топографическое постоянство.

На всем протяжении тонкая кишка имеет брыжейку различной длины, благодаря которой обеспечивается некоторая подвижность кишки и определенное положение последней в виде петель в брюшной полости. На топографическое расположение петель тонкой кишки влияют по - ложение тела человека, длина брыжейки, напол - нение рядом лежащих органов, наполнение тон - кой кишки и др.

Длина тонкой кишки подвержена большим индивидуальным колебаниям и варьирует от 300

до 1100 см.

Учитывая такую вариабельность размеров, при обширных резекциях хирург должен измерять не только удаляемую часть, но прежде всего оставляемую, так как от этого зависит исход операции.

В тонкой кишке под влиянием желудочного сока, желчи, ферментов поджелудочной железы, секрета бруннеровых желез и собственно кишеч - ного сока пищевой химус расщепляется до конечных продуктов переваривания, часть из них переводится в легко усвояемую физико-химиче- скую форму и всасывается, а оставшаяся часть содержимого постепенно передвигается к толстому кишечнику.

Сложный процесс пищеварения осуществляется многогранной функцией тонкой кишки: секреторной, моторной, всасывательной и выдел ительной..Выполнение этих функций обеспе - чивается сложным анатомическим строением стенки тонкой кишки, каждый из слоев которой (слизистый, подслизистый и мышечный) имеет свои особенности.

В слизистой оболочке тонкой кишки находится большое количество желез, выделяющих в сутки до 2 л кишечного сока. Этот сок содержит различные ферменты: эрепсин, щелочную фосфатазу, энтерокиназу, нуклеазу, липазу, ин-вертазу, лактазу и др., которые завершают переваривание пищевого химуса после воздействия на него желудочного и панкреатического соков и желчи. Под действием кишечного сока углеводы распадаются до моносахаридов, жиры — на жирные кислоты и мыла, белки — до аминокислот. Как указывают Г. К. Шлыгин, С. М. До-ценко и Л. С. Фомина, выработка ферментов происходит в основном в верхних отделах. Фер - ментативный состав кишечного сока зависит от характера пищи.

На слизистой оболочке тонкой кишки имеется большое количество ворсинок (до 40 на 1 мм2). Анатомическое строение их весьма сложно. Быстрое всасывание кишечного содержимого происходит в результате ритмичных

сокращений мышечного слоя ворсинки, которая функционирует как насос, и благодаря большой всасывательной поверхности ее. В результате электронно-микроскопического исследования ку- -, тикулярного слоя ворсинки удалось установить, ) что на каждой каемчатой и бокаловидной клетке имеется еще около 1500—73000 микроворсинок,

значительно увеличивающих всасывательную

поверхность.

Выделительная функция тонкой кишки состоит в выведении через слизистую оболочку некоторых солей, органических веществ и ядов (при уремии, диабете) и регулируется нервно-гуморальным путем (С. С. Полтырев, П. И. Жеребцов).

Особенности строения мышечной оболочки и ее иннервации обусловливают целый ряд дви-> жений тонкой кишки: перистальтические, анти-| перистальтические, ритмическую сегментацию, ' маятникообразные. Все эти движения осуществляют перемещение пищи в нижележащие отделы кишечника, смешивание пищи с различными секретами, непосредственный контакт пищевой кашицы со слизистой и улучшение тока крови и лимфы.

Секреторная, моторная и всасывательная функции тонкой кишки тесно связаны между собой. Последовательность и гармоничность работы кишки регулируется сложным нервным ап - паратом, который заложен непосредственно в ее стенке и управляется симпатической и парасимпатической нервной системой. Наличие ин-трамурального нервного аппарата создает возможность возникновения коротких рефлекторных дуг, регулирующих моторную, секреторную и всасывательную функции кишки.

Движения тонкой кишки возбуждаются как механическим, так и химическим путем. Кишеч - ный химус, газы, кислоты раздражают баро- и хеморецепторы, и при этом импульсы, возникающие в них, рефлекторно повышают моторную активность кишки.

Из тонкой кишки посылаются импульсы и на другие органы пищеварительной системы (висцеро-висцеральные рефлексы), в результате чего создается единая функциональная система. Пищеварительный тракт находится в тесном функциональном взаимодействии с другими системами организма. Спастические сокращения кишок или чрезмерное их растяжение сопро - вождаются общими нарушениями в организме: урежением или учащением пульса, дыхания, изменением кровяного давления, изменением

функции всего желудочно-кишечного тракта. В основе механизма этих нарушений лежат вис - церо-висцеральные рефлексы.

Как было показано в работах Р. О. Файтель-берга, даже в результате эмоций могут возникнуть различные нарушения всасывательной, моторной и секреторной функций тонкой кишки.

Восно_ве сложной и многогранной функции тонкой кишки лежат ее анатомо-физиологиче-ские особенности и тесные функциональные связи с другими органами и системами организма и, в первую очередь, с центральной нервной системой.

Сложность сосудистой системы тонкой киш - ки, индивидуальные и возрастные различия сосудов заставляют хирургов и анатомов и до сегодняшнего дня изучать более детально топо-графо-анатомические особенности кровоснабжения тонкой кишки и учитывать эти данные при использовании этой кишки для пластики пищевода, желудка, толстой кишки, влагалища, мочевого пузыря, мочеточника и др. (В. Я. Бон-далевич, Ю. М. Лопухин, В. И. Филин, А. А. Шалимов, С. С. Юдин и др.). Необходимо учитывать, что жизнеспособность трансплантата зависит в значительной мере от индивидуальных особенностей архитектоники сосудов брыжейки тонкой кишки.

Нередко возникновение острых патологических процессов в брюшной полости в раннем детском возрасте может быть объяснено пороками эмбрионального развития тонкой кишки, и знание нормального хода последнего будет способствовать проведению операции более радикально и физиологично.

Развитие тонкой кишки и ее брыжейки

Развитие тонкой кишки и ее брыжейки теснейшим образом связано с формированием всего желудочно-кишечного тракта, так как все органы его развиваются из единой первичной кишечной трубки.

На третьей неделе эмбриональной жизни, когда зародыш достигает 3 мм длины, из энтодермы образуется первичная кишечная трубка. Она располагается параллельно нервной хорде и оканчивается слепо в ротовом и дистальном отделах, соединяясь желточным стебельком с желточным мешком.

С четвертой недели у зародыша начинается процесс дифференциации органов брюшной полости: печени, поджелудочной железы, желудка, кишечника.

В этот период латеральная мезодерма на каждой стороне зародыша расщепляется на две части (листка) — висцеральную и соматическую.

Висцеральная часть мезодермы сливается с эндодермой, и вследствие этого слияния образуется много -

слойная кишечная трубка. Из эндодермы начинается образование эпителия слизистой оболочки с ее железами, а из мезодермы образуются мышечный слой, серозная оболочка и брыжейка кишки.

Вэтот же период вследствие слияния соматической мезодермы происходит образование брюшных и боковых стенок тела эмбриона.

Впроцессе этого слияния из боковой пластинки мезодермы формируются два листка серозной оболочки — париетальный и висцеральный. Первый, соединяясь мезенхимой с наружным зародышевым листком, выстилает изнутри стенку вторичной полости тела. Второй покрывает кишечную трубку со всех сторон, за исключением узких полос, где к ней прикрепляются две брыжейки — дорсальная и вентральная, mesenterium dorsale и mesen-terium ventrale. Вследствие этого образуются две цело-мические полости, которые разделены между собой дорсальной и вентральной брыжейками и сагиттально расположенной кишкой (Patten).

Таким образом, у эмбриона 5 мм длины (4-я неделя эмбриональной жизни) кишечная трубка во всю длину покрыта брюшиной и имеет две брыжейки — дорсальную и вентральную. Последняя в дальнейшем сравнительно рано исчезает на большей части своего протяжения, сохраняясь только в области желудка и двенадцатиперстной кишки.

Вследствие редукции вентральной брыжейки происходит соединение полостей целома и образование единой брюшной полости.

Кишечный тракт в этот период представляет собой почти прямую трубку с незначительным изгибом в центральной части. Он лежит по средней линии и фиксирован брыжейкой к задней стенке брюшной полости.

В брыжейку врастает верхняя брыжеечная артерия, которая подходит к изгибу кишечной трубки. Это положение кишечной трубки называется первоначальным или примитивным (рис. 279).

У одномесячного эмбриона в кишечной трубке выделяют передний, средний и задний отделы. Тонкая кишка развивается из среднего отдела ее.

Под средней кишкой понимается часть пищеварительного канала от двенадцатиперстной до середины поперечной ободочной кишки. Желточным протоком она делится на две части, расположенные приблизительно параллельно друг другу: нисходящая — между двенадцатиперстной кишкой и желточным протоком (лежит более кпереди), восходящая — начинается с желточного протока и заканчивается у передней части поперечной ободочной кишки. Из переднего колена средней кишки развиваются двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, тощая и верхняя часть подвздошной кишки, а из заднего колена — самая нижняя часть подвздошной и часть толстой кишки.

У шестинедельного эмбриона кишечная трубка растет быстрее, чем полость тела, вследствие этого кишка не помещается в брюшной полости и средний ее отдел входит в пупочный канатик. При этом образуется так называемая временная физиологическая пупочная грыжа. Одновременно ниже желточного стебелька появляется небольшое расширение. Этот участок соответствует будущей слепой кишке. Таким образом, на шестой неделе у эмбриона появляется граница между тонкой и толстой кишкой. Участок кишки, расположенный выше расширения, превращается позже в тонкую, а ниже — в толстую кишку. Диаметр тонкой кишки в этот период зна-чителньо больше диаметра толстой. (Толстая кишка ста-

новится больше в диаметре на 5-м месяце развития эмбриона).

На седьмой неделе энтодермальный эпителий тонкой кишки пролиферирует до такой степени, что местами кишечник становится непроходимым. Это закрытие просвета кишечника вскоре исчезает, и кишечная трубка покрывается однослойным цилиндрическим эпителием. В этот же период происходит и образование ворсинок

илиберкюновых крипт.

Вдальнейшем происходит поворот кишечника, вследствие чего он приобретает положение, наблюдаемое у взрослого человека. Весь процесс поворота кишечника делится на три периода. Первый период занимает время от 7-й до 10-й недели, второй период — от 11-й до 16-й недели, третий — от 17-й недели до рождения.

внутриутробной жизни, когда петля тонкой кишки, находящаяся в пупочном канатике, поворачивается на 90° против хода часовой стрелки по отношению к верхней брыжеечной артерии и переходит из сагиттальной плоскости в горизонтальное положение (см. рис. 279, б). Вследствие этого поворота двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб смещается под брыжеечную ножку влево, нисходящее колено пупочной петли располагается справа, а восходящее — слева. Ведущими точками при повороте являются двенадцати- перстно-тощекишечный изгиб и илеоцекальный угол.

В т о р о й п е р и о д п о в о р о т а с р е д н е й кишки начинается с 10-й недели, когда эмбрион имеет размер около 40—45 мм. Петли тонкой кишки, расположенные в грыжевом мешке, на 10-й неделе втягиваются в сильно увеличивающуюся брюшную полость (репозиция пупочной грыжи). При сохранении этой эмбриональной фазы выпячивания кишечника в брюшной стебелек ребенок рождается с врожденной пупочной грыжей. После втяжения в брюшную полость освобожденные петли кишечника поворачиваются еще на 180° против хода часовой стрелки вокруг оси, образованной верхней брыжеечной артерией.

Прежде всего возвращается в брюшную полость и ложится под корень брыжейки переднее колено средней кишки. Заднее колено (терминальный отдел подвздошной кишки совместно со слепой кишкой) оказывается полностью в левой половине живота.

На одиннадцатой неделе внутриутробной жизни вся тонкая кишка уже полностью находится в брюшной полости, хотя ротация кишечника продолжается. В результате ротации терминальный отдел подвздошной кишки совместно со слепой кишкой достигают эпигастральной области. Поворот кишечника продолжается до тех пор, пока илеоцекальный угол не достигнет правого верхнего квадранта.

Конечным результатом второго периода является поворот кишечника на 270° (90°+180°) от первичного сагиттального положения.

Flexura duodenojejunalis остается под верхней бры-

жеечной артерией слева, а толстая кишка — впереди двенадцатиперстной кишки. После того как произойдет первоначальный поворот кишечной петли, тонкая кишка претерпевает характерное спиральное свертывание

(Patten).

Т р е т и й п е р и о д п о в о р о т а т о н к о й кишки характеризуется тем, что терминальный отдел подвздошной кишки совместно со слепой кишкой спускается из правого верхнего квадранта в правую подвздошную область. Процесс опускания илеоцекального

угла совершается на 4 —5-м месяце эмбриональной жизни, однако он может затянуться и продолжаться после рождения.

После завершения нормального поворота тонкой кишки идет процесс фиксации брыжейки, так как она еще не фиксирована и не спаяна с задней брюшной стенкой, за исключением места, где начинается верхняя брыжеечная артерия. Этот процесс происходит в период третьего этапа поворота. Брыжейка тощей и подвздошной кишок, начиная от flexura duodenojejunalis по направлению косо вниз и вправо к слепой кишке, фиксируется к задней стенке брюшной полости, образуя корень брыжейки.

Здесь же необходимо отметить, что на 8—9-й неделе внутриутробного развития в слизистой оболочке кишечника появляются первые бокаловидные клетки. В это же время формируются ворсинки, т. е. многочисленные выпячивания ее эпителия и подлежащей мезенхимы. На 11—12-й неделе развития образуются круговые складки и железы в виде мешочков и трубочек. На 5-м месяце возникают лимфатические фолликулы и пейеровы бляшки.

Перистальтические движения кишечника у плода возникают на 4-м месяце. К этому времени в тонкой кишке скапливается меконий, который образуется из слизи, отторгшихся клеток эпителия, желчи и волосков, заглоченных вместе с плодовой водой. Меконий после рождения на 3—4-й день изгоняется. По зеленоватой от воздействия желчи окраске мекония можно ориентировочно установить время рождения ребенка.

К семи месяцам внутриутробного развития тонкая кишка в основном сформирована как в морфологическом отношении (слои, железы, лимфоидные элементы), так и в функциональном. Поэтому после рождения недоношенного ребенка на 7—8-м месяце беременности тонкая кишка способна осуществить функцию пищеварения.

В утробном периоде кишечник и его содержимое стерильны. Сразу же после родов в нем развиваются бактерии.

Знание процесса развития тонкой кишки и ее брыжейки представляет большой практический интерес, так как становятся понятными те сложные топографические взаимоотношения, которые возникают при нарушениях поворота кишки, повороте в противоположную сторону (situs viscerum inversus), при различных положениях илеоцекального угла и пр. Это объясняет также различное отношение к брыжейке того или другого отдела кишечника у взрослых.

Врожденные пороки развития тонкой кишки и ее брыжейки

В процессе внутриутробного развития тонкой кишки возможны нарушения эмбриогенеза, следствием чего могут возникнуть разнообразные аномалии тонкой кишки. Нарушения эм-

бриогенеза могут касаться как самой кишки, так и обратного развития желточного протока, поворота тонкой кишки и брыжейки. Аномалии развития тонкой кишки часто сочетаются с аномалиями других отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, толстая кишка), и с врожденными уродствами других органов и систем, являясь, как правило, результатом нарушения процессов развития всего организма в целом.

В отношении этиологии этих отклонений существуют различные предположения: внутриутробное воспаление кишок или перитонит у зародыша, внутриутробная закупорка сосудов брыжейки, заворот, инвагинация и т. д.; заболевания родителей (сифилис, туберкулез, токсо-плазмоз и др.); влияние факторов наследственности, недостаточное питание матери в первый месяц беременности и др. (Louw, 1967).

Пороки развития тонкой кишки сравнительно редки. Однако многие из них требуют срочного оперативного лечения и дают большой процент смертности, что заставляет хирургов изучать их более подробно.

Врожденные пороки развития тонкой кишки и брыжейки будут изложены по следующей схеме:

I . В р о ж д е н н ы е а н о м а л и и , р а з -

дупликатуры кишки (энтерогенные кисты); г) врожденное расширение тонкой кишки.

П. Нарушения о б р а т н о г о р а з - в и т и я ж е л т о ч н о - к и ш е ч н о г о п р о - т о к а : а) свищи желточного протока; б) кисты желточного протока; в) дивертикул подвздошной кишки.

стоявшийся поворот кишечника; в) ранняя остановка поворота (нонротация); г) более поздняя остановка поворота (мальротация I); д) неправильный поворот (мальротация II); е) врожденный заворот средней кишки; ж) синдром Лядда; з) поворот кишечника в обратном направлении; и) общая брыжейка.