Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

1 года до 5 лет — на одну треть (в среднем с 10

воду, что заворот сигмы может возникать лишь

до 13 см); от 5 до 10 лет — на одну четверть

в тех случаях, когда эта кишка имеет большую

(с 13 до 16 см). После 10 лет длина нисходящей

длину. По данным С. П. Белкания, длина сигмо-

ободочной кишки достигает 18—20 см.

видной петли свыше 40 см может уже привести

Сигмовидная ободочная кишка у новорожден-

к завороту. Преобладание заворота сигмовид-

ных имеет относительно большую длину и от-

ной кишки у мужчин объясняется тем, что у муж-

личается высокой подвижностью. В возрасте до

чин сигмовидная кишка отличается большей

1 года длина сигмовидной кишки колеблется в

длиной по сравнению с длиной сигмовидной

пределах от 20 до 26—28 см, от 1 года до 5 лет —

кишки у женщин (Д. Л. Ваза).

от 28 до 30 см, от 5 до 10 лет — от 30 до 37 см

Форма о б о д о ч н о й кишки варьи-

(Ф. И. Валькер). А. Ю. Созон-Ярошевич произ-

рует в очень широких пределах и зависит от ин-

вел измерения сигмовидной кишки на 50 тру-

дивидуальных различий, связанных с формой

пах и получил следующие данные: у людей в

телосложения, возрастом и полом. Форма обо-

возрасте до 10 лет средняя длина сигмовидной

дочной кишки находится также в зависимости

кишки равна 31,55 см; с 11 лет до 20 средняя

от степени фиксации кишки, величины брыжейки

длина ее равна 36,0 см; с 21 до 30 лет — 47,75 см;

и направления ее корня.

с 31 до 40 лет — 51,66 см; с 40 и выше — 57,27 см.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки

Несколько большие величины, характеризую-

при отсутствии задержек в развитии (см. соот-

щие длину сигмовидной кишки для подобных

ветствующие разделы) в связи с редукцией бры-

же возрастов, приводят Л. А. Кирснер и Н. В.

жейки и крайне незначительной подвижностью

Семенов (1928). Так же как и А. Ю.

мало варьируют в своей форме. Поэтому раз-

Созон-Ярошевич, авторы пришли к выводу, что

личия в форме ободочной кишки обусловлены

с возрастом, вследствие атрофии мышечной

главным образом различиями в форме попереч-

оболочки

кишечной

стенки,

наступает

ной ободочной, а также сигмовидной ободоч-

удлинение сигмовидной кишки. По данным Д.

ной кишок.

Л. Ваза (1939), средняя длина сигмовидной

Формы поперечной ободочной кишки крайне

кишки у мужчин в зрелом возрасте равна 67 см, а

разнообразны. Исследованиями П. А. Куприя-

у женщин — 59 см, при этом, чем длиннее

нова было отмечено, что colon transversum обыч-

туловище, тем длиннее сигмовидная кишка. Д.

но расположена косо, справа налево и снизу

Л. Ваза установил также, что длина

вверх. Это связано с более низким стоянием

сигмовидной кишки находится в зависимости от

печеночной кривизны по сравнению с селезе-

формы таза и живота. Широкому тазу

ночной кривизной.

соответствует большая длина сигмы> нежели

Формы поперечной ободочной кишки П. А.

узкому. При овальной форме живота длина

Куприянов разделил на следующие группы.

сигмовидной кишки равна в среднем 36 см, при

Подковообразная форма, без ясно выражен-

грушевидной форме с узким концом,

ных перегибов, с дугой, обращенной выпук-

обращенным вниз, длина кишки измеряется в

лостью вверх, к диафрагме. При этой форме

среднем 49 см, при грушевидной форме с узким

colon transversum печеночный и селезеночный пе-

концом вверху длина сигмовидной кишки равна

регибы не выражены. Восходящая ободочная

в среднем 63 см. Чем старше субъект, тем

кишка, описывая дугу, переходит в поперечную

длиннее у него сигмовидная ободочная кишка.

ободочную, а последняя, в свою очередь, точно

С. П. Белкания (1961) в результате измерения

так же переходит в нисходящую ободочную

сигмовидной кишки на 100 трупах предлагает

кишку. Подобная форма colon transversum свой-

следующую группировку размеров сиг-

ственна детскому возрасту (рис. 334).

мовидной кишки: короткая петля длиной от 24

Поперечная форма с небольшим равномер-

до 29 см; средняя петля — от 30 до 40 см; длин-

ным провисанием кишки книзу. Эта форма ха-

ная петля — от 41 до 60 см и очень длинная —

рактеризуется почти равными углами, которые

от 61 до 72 см и выше. Длину петли сигмовид-

образованы перегибами толстой кишки у пече-

ной кишки от 24 до 40 см включительно автор

ночной и селезеночной кривизны. Встречается

считает нормальной. По его данным, она встре-

наиболее часто.

чается р 65% случаев.

U-образная форма, при которой угол пере-

Многими авторами частота заворота сигмо-

гиба у печеночной и у селезеночной кривизны

видной кишки ставится в зависимость от длины

острый (45° и меньше). Colon transversum так же

последней. Большинство авторов приходит к вы-

589

При третьей форме сигмовидная кишка имеет

Гистотопография

форму широкой петли, перемещенной в правую

Стенка толстой

кишки

образована

слизистой,

половину брюшной полости и доходящей иногда

под-слизистой, мышечной и серозной оболочками.

до печени. Четвертая форма colon sigmoideum,

Каждая из этих оболочек имеет свои специфические

наиболее часто встречающаяся, характеризу-

особенности.

ется тем, что петля сигмовидной кишки, имею -

Слизистая о б о л о ч к а

(tunica mucosa) харак-

щей значительную длину, не выходит из полости

теризуется наличием многочисленных складок и крипт,

а также отсутствием ворсинок. Складки толстой кишки,

малого таза и образует изгибы, которые могут

носящие название полукружных (plicae semicirculares coli),

располагаться вертикально и горизонтально.

имеют поперечное расположение, находятся на внутрен-

Как

показали

исследования

А.

Ю.

ней поверхности кишки и состоят из слизистой,

Созон-Ярошевича, форма сигмовидной

кишки

подсли-зистой и

мышечной

оболочек.

Полукружные

складки выступают в просвет кишки в виде перегородок

зависит от степени ее наполнения, характера

и отделяют друг от друга гаустры. Крипты в слизистой

содержимого и особенно от направления линии

оболочке толстой кишки развиты значительно больше,

прикрепления корня брыжейки и ее длины. В тех

нежели в тонкой кишке. Эпителий слизистой оболочки

случаях, когда линия прикрепления корня бры -

colon однослойный,

цилиндрический.

В

слизистой

оболочке ободочной кишки имеется хорошо

жейки приближается к вертикальной и угол на -

выраженный мышечный слой (tunica muscularis

клонения ее к горизонтали равен в среднем 52°,

mucosae). Благодаря его сокращениям слизистая

петля сигмовидной кишки располагается верти -

оболочка может образовывать временные поперечные

кально.

Если линия прикрепления корня бры-

складки, разделяющие добавочные гаустры, haustrae

mucosae.

жейки имеет горизонтальное направление и угол

Кроме поперечнорасположенных постоянных (ана-

наклонения ее равен в среднем 29°, петля сигмо-

томических) складок слизистой оболочки, в живой дей-

видной

кишки расположена в горизонтальной

ствующей кишке возникают также пр.сщольные, времен-

плоскости (рис. 335).

ные или физиологические складки. Направление и ка-

либр Складок изменяются в зависимости от отдела colon

На форму ободочной кишки оказывают так-

и его функциональных особенностей. В caecum и colon

же влияние соседние органы, в особенности сте-

ascendens преобладают поперечные складки, в colon trans-

пень их наполнения.

Так, например,

при боль-

versum отмечается правильное чередование поперечных

шом наполнении желудка последний опускается

и продольных складок, а в colon descendens и в colon

sigmoideum поперечная складчатость уступает место

и вместе с ним наступает опущение поперечной

продольной. При рентгенографии нередко можно ви-

ободочной кишки. При наполнении тонкой киш -

деть одни только продольные складки слизистой обо-

ки газами colon transversum смещается кверху

лочки сигмовидной кишки.

и может образовать дугу, обращенную выпук-

Рисунок слизистой оболочки подчинен общему за-

кону влияния функции на строение и форму органа.

лостью вверх. Подобное же смещение кишки

В правой половине толстой кишки, выполняющей глав-

может наблюдаться при скоплении жидкости в

ным образом функцию перемешивания химуса и форми-

полости брюшины. Увеличение органов малого

рования кала, складки слизистой имеют поперечное на-

таза (увеличение матки при беременности, опу-

правление. В левой половине colon, где главная функция

сводится к передвижению каловых масс, складки слизис-

холи матки и др.) вызывает смещение попереч-

той располагаются продольно. В слизистой оболочке

ной ободочной и сигмовидной ободочной ки-

толстой кишки нет пейеровых бляшек; имеются лишь

шок и изменяет их форму. Увеличенная селе-

одиночные лимфатические узелки.

( t u n i c a

зенка может вызвать смещение селезеночной

П о д с л и з и с т а я

о б о л о ч к а

s u b m u - cosa)

состоит из

рыхлой

волокнистой

кривизны и тем самым изменить форму попе-

неоформленной соединительной ткани с большим

речной ободочной кишки. Опущение печеночной

количеством жировых клеток. Здесь находятся

кривизны с последующим изменением формы

основные сосудистые сплетения (артериальное и

colon transversum может быть вызвано увеличе-

венозное), а также подсли-зистое, или мейснерово,

нервное сплетение. В подсли-зистой оболочке толстой

нием печени.

кишки имеется много лимфо-идных фолликулов.

Наконец, изменение формы ободочной киш-

Мышечная

о б о л о ч к а (tunica

muscularis)

ки возникает при опущении толстой кишки, ко-

состоит из двух слоев гладкой мышечной ткани: наруж-

торое в большинстве случаев сочетается с опу-

ного, продольного, и внутреннего, циркулярного.

Особенностью строения стенки толстой кишки яв-

щением других органов брюшной полости: же-

ляется неравномерность в распределении мышечных во-

лудка, почек, двенадцатиперстной кишки и т. д.

локон. Циркулярный слой мышечных волокон отлича-

Особую картину представляет форма ободочной

ется большим развитием по сравнению с продольным.

кишки при различного рода аномалиях, связан-

Продольные мышечные волокна окутывают толстую

кишку не сплошным слоем, как это имеет место в тон-

ных с нарушением процесса эмбриогенеза тол-

кой кишке, а образуют отдельные скопления в виде трех

стой кишки.

лент (taeniae), тянущихся вдоль всей ободочной кишки.

В участках кишки, расположенных между лентами, имею-

дольные пучки гладких мышечных волокон соединяются

тока при перевязке магистральных сосудов,

с мышечными пучками циркулярного слоя. В местах, где

кро-воснабжающих colon.

отсутствуют taeniae, толщина стенки толстой кишки усту-

Ободочная

кишка получает

артериальные

пает толщине стенки тонкой.

Между циркулярным и продольным мышечными

ветви из двух сосудистых магистралей — верх-

слоями находится прослойка рыхлой волокнистой не-

ней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior,

оформленной соединительной ткани, в которой проходят

и нижней брыжеечной артерии, a. mesenterica in-

сосуды и располагается межмышечное (ауэрбахово)

ferior.

нервное сплетение.

(tunica serosa) представ-

Серозная о б о л о ч к а

Верхняя брыжеечная артерия посылает к

ляет собой висцеральную брюшину, покрывающую сна-

ободочной кишке подвздошно-ободочную ар-

ружи толстую кишку. Серозная оболочка очень плотно

терию, a. ileocolica, правую ободочную артерию,

прилежти к мышечной и полностью повторяет ее рельеф.

серозной оболочкой с трех сторон: латеральной, передней

Нижняя брыжеечная артерия отдает обо-

и медиальной. Задняя поверхность восходящей и

дочной кишке левую ободочную артерию,

а.

нисходящей ободочных кишок на протяжении 2 —3 см в

со-Нса sinistra, и сигмовидные артерии, аа.

ширину оказывается лишенной серозной оболочки (pars

nuda) и прилежит

посредством соединительнотканной sigmoi-deae.

Конечной

ветвью

нижней

артерии

является

верхняя

оболочки на задней стенке colon ascendens и colon

прямокишечная

а.

гес-talis

superior

или

a.

descendens

объясняет

возможность внебрюшинных

haemorrhoidalissuperior(BNA),

которая

ранений толстой кишки.

Интраперитонеально расположенные отделы обо-

анастомозирует с сигмовидной артерией и

дочной кишки (colon transversum и colon sigmoideum)

кровоснабжает

ампулярную

часть

прямой

одеты брюшиной со всех сторон и лишь по линии при-

кишки.

крепления брыжейки имеют узкую внебрюшшшую по-

Наиболее крупным анастомозом между верх

лоску.

то обстоятельство, что различные оболочки стенки киш-

дуга Риолана, образованная левой ветвью сред

ки имеют неодинаковую механическую прочность. Наи-

ней ободочной артерии (из a. mesenterica supe

более механически прочной и устойчивой к растяжению

rior) и восходящей ветвью левой ободочной ар

является подслизистая оболочка. Прошивание

подсли-зистого слоя увеличивает механическую

терии (из a. mesenterica inferior).

~"

прочность се-розно-мышечных швов в 2—3 раза (Н. П.

В связи с тем, что васкуляризация ободоч-

Райкевич).

ной кишки является неодинаковой на ее протя-

жении и различные отделы colon отличаются

своеобразием в кровоснабжении, с практиче-

Артерии ободочной кишки

ской точки зрения целесообразно рассмотреть

источники кровоснабжения ободочной кишки по

И с т о ч н и к и а р т е р и а л ь н о г о с н а б -

ее сегментам.

А р т е р и и в о с х о д я щ е й о б о д о ч ной

жения о б о д о ч н о й

кишки, их величи-

кишки являются ветвями, отходящими от a.

на и территория распространения крайне непо-

colica dextra, a. ileocolica и a. colica media.

стоянны. Этим следует объяснить то разноре-

A. colica dextra весьма вариабельна и непо-

чие, которое имеется в литературе по данному

стоянна. Она может иметь самостоятельное на-

вопросу до настоящего времени.

чало от верхней брыжеечной артерии либо быть

Изучением

васкуляризации толстой кишки

ветвью a. ileocolica или отходить от a. colica

занимались в течение последнего десятилетия

media.

многие авторы:

В.

И.

Витушинский,

Ю.

А.

Частота обнаружения a. colica dextra, по дан-

Во-лох,

П.

И.

Дидковский, Д.

М.

ным различных

авторов,

колеблется

в

очень

Емельянов, И. Л. Иоффе, А. Л. Лепехин, Т.

широких

пределах.

Так,

например,

Ю.

А.

Л. Лихачева,

В.

Д.

Маковецкий,

Е.

А.

Во-лох обнаружил правую ободочную артерию

Пиккиева,

И.

С.

Мгало-блишвили,

А.

А.

в

91%

случаев,

и

только

в

9%

она

Травин, А. А. Флоринская, В. И. Филин и др.

отсутствовала.

П. И. Дидковский

встретил

Их данные позволили значительно расши-

эту

артерию

в

20,7%,

И. Л. Иоффе —

в

рить наши представления об индивидуальной

25—30%, А. А. Травин и А. А. Флоринская

изменчивости артерий толстой кишки, о строе-

обнаружили эту артерию только в 12—13,8%

нии внутристеночных сосудов и о возможных

случаев.

путях компенсации за счет окольного крово-

В ряде случаев a. colica dextra как самостоя-

тельный

артериальный

ствол

вообще

отсут-