Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

нии опухолей, распространенные тромбозы и т. п.; Б. А. Долго-Сабуров, Edwin, 1930; и др. (рис. 358).

Высокие компенсаторные возможности коллатерального русла в области нижней полой вены позволяют производить перевязки этой вены (ниже почечных) с лечебными целями (предупреждение распространения тромбозов, профилактика эмболии легочной артерии при тромбофлебитах нижних конечностей, разгрузка сердца, легочных сосудов при декомпенсирован-ных пороках и т. п.). Перевязка v. cavae inf. выше почечных сосудов нарушает функцию почек.

Прижизненное определение индивидуальных особенностей строения, топографии и состояния нижней полой вены, ее анастомозов, коллатера-лей, притоков и дренируемых ими органов возможно с помощью метода флебографии. Рент-геноконтрастная жидкость вводится при этом

обычно путем пункций бедренной вены под па - ховой связкой или путем катетеризации нижней полой вены до необходимого уровня через бедренную вену.

Исключательно богатые связи вен забрю-шинного пространства — притоков нижней полой вены — с венами костей таза позволили разработать метод тазовой костной флебографии (А. В. Пытель, 1947—1955).

При этом способе исследования рситгеноконтраст-ную жидкость (например, 30—40% раствор сергозина) в количестве около 30—40 мл вводят через иглу в губчатое вещество гребешка подвздошной кости. Производя рентгеновские снимки тотчас после инъекции или спустя 4—5 минут, можно получать более или менее распространенную картину вен костей и забрюшинного пространства, включая внутриорганную систему вен почек, надпочечников и некоторых других образований (рис. 359).

Лимфатическая система забрюшинного прост-

ранства представлена лимфатическими узлами, лимфатическими сосудами и крупными коллекторами, дающими начало грудному лимфатиче - скому протоку. Она непосредственно связана с лимфатической системой нижних конечностей, лимфатическими системами таза, стенок живота и органов брюшной полости.

Лимфоотток от органов брюшной полости происходит в направлении забрюшинного пространства по лимфатическим сосудам, располо - женным преимущественно в брыжейках и связ - ках этих органов. Основные группы забрюшин-ных лимфатических узлов лежат в клетчатке вдоль брюшной аорты и нижней полой вены с их крупными ветвями и притоками. Меньшее число их расположено между париетальной брюшиной мезентериальных синусов и f. Toldti no ходу вен системы v. portae (w. ileocolica, colica dextra, colica sinistra, а также v. mesenterica inferior).

Большая группа в несколько десятков за-брюшинных лимфатических узлов из системы мезентериальных nodi lymphatici mesenterici расположена в области корня брыжейки тонкой кишки.

У корня брыжейки поперечной ободочной кишки в количестве до 20—30 лежат nodi meso-colici.

В области чревного артериального ствола расположены в количестве 10—15 nodi lymphatici coeliaci, являющиеся центральными для выносящих лимфатических сосудов узлов желудка, селезенки, поджелудочной железы, верхнего отдела двенадцатиперстной кишки и части печени (Р. Д. Синельников).

Кроме того, забрюшинно же под диафрагмой у места перехода пищевода в желудок и частично по ходу a. gastrica sin. лежит еще одна из групп лимфатических узлов желудка

— nodi lymphatici paracardiaci.

За головкой поджелудочной железы лежат задние цоджелудочно-двенадцатиперстные лимфоузлы и вдоль верхнего и нижнего краев рап-creatis — верхние и нижние поджелудочные лимфатические узлы.

Лимфоотток от органов забрюшинного пространства: почек, надпочечников, мочеточников, от забрюшйнной клетчатки и других находящихся здесь' образований имеет такое же направление к коллекторам и лимфоузлам, расположенным преимущественно у крупных сосудов вдоль позвоночника.

Почти вся лимфа, оттекающая из областей тела, расположенных ниже диафрагмы, собирается в верхнем отделе забрюшинного пространства в грудной лимфатический проток (рис. 360).

Грудной п р о т о к (ductus thoracicus)

может возникать на различных уровнях от П поясничного до П грудного позвонка (Г. М. Иосифов), в результате слияния правого и левого поясничных стволов, несущих лимфу от стенок живота, таза и конечностей вверх по сто - ронам от позвоночника (рис. 361).

Описываемый в большинстве анатомических руководств третий крупный лимфатический коллектор — кишечный ствол — в виде одиночного протока почти не встречается. Как правило, это 3—4 ствола, которые в 20—25% случаев впадают спереди в нижнюю часть грудного протока, в 70% в левый (чаще) или в правый поясничный ствол (Д. А. Жданов).

Расширение нижней части грудного протока, именуемое цистерной, наблюдается только при низком его формировании. Наличие цистер - ны в начале протока обнаруживается в 47% случаев. В 11% имеются цистерны обоих или одного из поясничных стволов у места их слияния. В остальных 42% цистерн нет ни у грудного протока, ни у поясничных стволов.

Цистерна слабее выражена и чаще отсутствует у людей долихоморфного телосложения. Уровень расположения ее у брахиморфных обычно ниже, чем у долихоморфных: цистерна обнаруживается у них чаще на уровне поясничной части ножек диафрагмы.

Из забрюшинного пространства грудной про - ток поднимается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы вдоль заднепра--вой стенки аорты. При низком формировании грудного протока в аортальном отверстии расположен его ствол, при высоком

— отдельные более тонкие стволики, сливающиеся в общий ствол протока выше диафрагмы.

Забрюшинная часть грудного протока получает кровоснабжение из ветвей 1-й поясничной артерии и артерий диафрагмы. Отток крови от этой части протока происходит по небольшим венозным стволикам, направляющимся в v. azygos.

Иннервация протока осуществляется из различных источников. Среди них первое место за - нимают симпатические нервы, дающие к протоку констрикторные и дилятаторные волокна. Количественно меньшее участие в иннервации

протока принимают блуждающие и межреберные нервы. Забрюшинная часть ггротока иннер-вируется ветвями XI левого грудного симпатического узла и левого п. splanchnici, а также веточками аортального сплетения.

Забрюшинный отдел грудного протока в отношении его наличия и топографии крайне непостоянен. У 53% людей (при высоком начале протока) забрюшинная часть протока совершенно отсутствует, начало же его может располагаться как в грудной полости, так и в аортальном отверстии диафрагмы. В раннем возрасте, вскоре после того как ребенок начинает ходить, начальная часть протока смещается вдоль ножек диафрагмы вниз на расстояние до

3—4 см.

Обычное расположение цистерны у правой медиальной ножки поясничной части диафрагмы и сращение ее с ней создает условия для ритмического сжимания и растягивания цистерны при дыхательных движениях. Цистерна выполняет, таким образом, роль «пассивного лимфатического сердца» (Д. А. Жданов).

Скелетотопически у взрослых людей начало грудного протока в подавляющем большинстве (71%) находится на уровне от нижнего края XI грудного (у долихоморфных) до верхнего края II поясничного позвонков (у брахиморфных). По среднеарифметическим данным грудной про - ток начинается на уровне верхней трет и I поясничного позвонка и прилежащего к нему межпозвоночного диска (Д. А. Жданов) по средней

линии или (чаще) несколько правее средней линии позвоночника. При наличии цистерны последняя от этой точки вертикально поднимается к аортальному отверстию диафрагмы.

Кзади от брюшной части протока лежит внутрибрюшная фасция, покрывающая тела поясничных позвонков и ножки диафрагмы. На фасции за грудным протоком располагаются пристеночные ветви аорты, кроме 12-й межреберной и 1-й поясничной артерий (пересекающих проток спереди), затем ветви непарной вены, а иногда и ее ствол.

Слева от протока, соприкасаясь с ним по средней линии или правее ее, расположена брюшная аорта. Вдоль последней и отходящих от нее кпереди ветвей (главным образом верхней брыжеечной артерии и чревного ствола) лежат узлы солнечного сплетения.

Справа от протока забрюшинно по наружному краю правой медиальной ножки диафраг-

мы лежат v. azygos и nn. splanchnici major и minor, располагающиеся в щели между медиальной и промежуточной ножками диафрагмы. Еще далее кнаружи от них на наружной поверхности тел позвонков, возле межпозвоночных отверстий лежит правый симпатический ствол, проникающий выше через щель между промежуточной и наружной ножками диафрагмы. Справа и несколько спереди от грудного протока располагается нижняя полая вена, а в верхнем его отделе печень, прилежащая своим задним краем к поясничному отделу диа - фрагмы.

Дистальнее за аортой и нижней полой веной лежат по задней стенке живота правый и левый поясничные лимфатические стволы, дающие при своем слиянии начало грудному протоку.

Кпереди от брюшной части грудного протока расположен так называемый^кишечный ствол, состоящий в подавляющем большинстве случаев из нескольких отдельных стволов (толстокишечного, брыжеечного, двенадцатиперст-но-печеночного и целиакального), самостоятельно вливающихся

вцистерну грудного протока или в один из расширенных поясничных стволов. Здесь же в клетчатке, пересекая проток в поперечном направлении, располагаются, как правило, 12-я межреберная и 1-я поясничная артерии с соответствующими венами.

Спереди от протока и по сторонам от него

взабрюшинной клетчатке расположены многочисленные забрюшинные лимфатические узлы и мелкие лимфатические сосуды, впадающие

прямо в проток, в поясничные и кишечные стволы. Часть лимфатических сосудов забрю-шинного пространства проникает через диафрагму несколько в стороне, обычно немного правее грудного протока, через отдельные небольшие отверстия.

Малое число клапанов в лимфатических сосудах забрюшинного пространства и соседних полостей и быстрое развитие недостаточности этих клапанов при перерастяжении сосудов создают условия для изменения направления тока лимфы при затруднениях ее движения в любых из лимфатических путей. Даже при тромбозах, сдавлениях опухолями, травматических повреждениях и перевязках основного ствола протока лимфа сравнительно легко изменяет направление своего движения на обратное. Отсутствие клапанов в ряде лимфатических сосудов, впадающих в грудной проток и его притоки на разных уровнях и анастомозирующих между собой, обеспечивает быстрое развитие коллате-ралей. Возможность обратного движения лимфы от протока к лимфатическим узлам создает условия не только для возникновения значительного депо лимфы в растягиваемом лимфатическом русле, но и для дополнительного оттока лимфы в кровь через имеющиеся здесь связи лимфатических путей

сначинающимися в узлах венами.

Сдругой стороны, наличие длинных лимфатических сосудов без клапанов, впадающих в грудной проток без перерыва узлами, ведет (при затруднениях тока лимфы в нем) к застоям в органах, отдаленных от места патологического процесса, к распространению воспаления или заносу метастазов в направлении, ретроградном

кобычному току лимфы. При этом возможен занос метастазов по лимфатическим путям не только из таза или брюшной полости в забрю-шинное пространство, в грудную полость, в узлы средостения, в шейные и подмышечные лимфатические узлы, но и из грудной полости в органы и лимфатические узлы забрюшинного пространства и брюшной полости и из брюшной полости и забрюшинного пространства в образования малого таза и паховые лимфатические узлы.

Нервные образования забрюшинного простран -

ства обеспечивают иннервацию всех органов живота. Они представлены поясничной частью пограничного симпатического ствола (pars lum-balis trunci sympathici), симпатическими нервными сплетениями предпозвоночного отдела сим-

када по А. В. Вишневскому, блокада солнечного

имезентериального сплетений по А. В. Вишневскому, Брауну и др.), должны проводиться с учетом отношения этих сплетений к забрю-шинным фасциям и клетчаточным пространствам (см. выше).

Почки — наиболее крупные из всех органов забрюшинного пространства. Парные, бобовидной формы, они лежат в верхнем отделе последнего, в особых (почечных) ложах по обеим сторонам от позвоночника. В каждой почке принято различать переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края, верхний и нижний полюсы. На внутреннем крае расположены ворота почки — hilus renalis. Вертикальные размеры почки — 10—12 см, поперечные — 6—8 см, толщина — 3—5 см. Выпуклый край почки обращен назад

икнаружи, ворота — вперед и медиально, по направлению к брюшной аорте и нижней полой вене. Наружные края почек отстоят на 9—13 см от срединной линии. Продольные оси органов вверху сближены, конвергируя под углом от 15 до 30° (П. А. Павленко).

Уровень расположения почек индивидуально различен. При высоком положении почки XII ребро соответствует ее середине, при низком — вся почка расположена ниже XII ребра.

Правая почка, как правило, лежит ниже левой. Обычно верхний полюс ее находится на уровне одиннадцатого межреберья, а ворота — ниже XII ребра, в то время как верхний полюс левой почки расположен на уровне верхнего края XI,

аее ворота — на уровне XII ребра. Внутреннее строение почки сложно. На ее разрезе можно ясно видеть разделение почечной паренхимы на корковое вещество (красно-серое, расположенное у поверхности) и мозговое (белесоватое, лежащее в глубине).

Корковое вещество содержит преимущественно приборы фильтрующей системы почек: почечные (мальпигиевы) тельца, состоящие из клубочков сосудов и эпителиальных капсул (Боумена-Шумлянского), с отходящими от них извитыми канальцами и петлями. Мозговое вещество в основном содержит мочевые канальцы (прямые, собирательные, сосочковые протоки), отводящие мочу в малые чашечки.

Оба слоя почечного вещества морфологически и функционально едины. Основной структурный элемент почки — нефрон — включает в себя все звенья фильтрации и внутриорганного отведения мочи от почечного тельца до соби-

рательного канальца, лежащие в обоих слоях почечной паренхимы.

В почке насчитывается более миллиона неф-ронов, все прямые и собирательные канальцы которых соединяются в мозговом веществе в 15—-20 мальпигиевых пирамид. Пирамида с прилегающим корковым веществом составляет долю почки (lobus renalis). 3—4 доли составляют почечный сегмент. Вся почка включает в себя 5 сегментов: два полюсных, два передних и задний.

Почечные пирамиды своими верхушками — сосками (papilla renalis) открываются в малые чашечки (calices minores). По 2—3 малые ча-

шечки открываются в большие чашечки (calices majores), 2—3 большие чашечки формируют почечную лоханку, из которой берет начало мочеточник.

Чашечки и лоханка, стенки которых состоят из слизистой оболочки, слоя гладких мышечных волокон и соединительнотканного слоя, лежат в соединительной ткани почечной пазухи (sinus renalis) у ворот почки. Лоханка может располагаться как интраренально, так и экстраре-нально.

Все эпителиальные элементы почки вместе с интраорганными кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами включены в соединительнотканную строму почки и покрыты ее фиброзной капсулой. Соединительнотканная система почки с ее щелевыми пространствами, содержащими тканевую жидкость, играет большую роль в обмене веществ между капиллярами и мочевыми канальцами (А. Я. Пытель).

Фиброзная капсула почки состоит из двух листков: внутреннего и наружного. Внутренний листок очень тонкий, полупрозрачный (толщиной около 0,025 мм), имеет под собой пучки гладких мышечных волокон (Eberth), интимно спаян с почечной паренхимой и своей тканью непосредственно переходит в строму почки. Наружный листок значительно толще, прочнее (толщина его около 0,1—0,2 мм). Он не эластичен, водонепроницаем (А. Я. Пытель). С внутренним листком и стромой почки он связан лишь нежными пучками соединительной ткани. Последние проходят через плоские межтканевые щели, разделяющие листки капсулы. Щели капсулы связаны с межтканевыми щелями почки. При декапсуляции почки рыхлые спайки между листками разрываются без заметного насилия и наружный листок капсулы легко отделяется от почки (и остающегося на ней внутреннего

листка), везде, за исключением краев почечной пазухи. В зоне, где выпуклая поверхность почки у краев ворот переходит в вогнутую поверхность гилюса, по краю последнего расположена полоса шириной около 5 мм, где фиброзная капсула почки плотно сращена с ее паренхимой и отделить ее можно лишь с помощью скальпеля (Фукс, 1927).

Почка со своей фиброзной капсулой (capsula fibrosa renis) заключена в жировую капсулу

(capsula adiposa или paranephron), а последняя — в фасциальную капсулу, образованную фасция-

ми praerenalis и retrorenalis.

Позади почек с их жировой капсулой, за фасцией retrorenalis, textus cellulosus retroperito-nealis и f. endoabdommalis выше XII

ребра рас-

положен поясничный отдел диафрагмы. Следует отметить, что на этом уровне за верхней половиной или полюсом почки находится плевраль-

ный синус — recessus costodiaphragmaticus. Он опускается по lin. scapularis до середины ХП ребра, а при низком расположении — ниже последнего (А. В. Мельников). Между реберной и поясничной частями диафрагмы обычно имеется участок ее, лишенный мышечного слоя, — trig, (или spatium) lumbocostale («щель Бохда-лека») высотой от 2 до 8 и шириной от 2 до 10 см. Справа он встречается у 74%, слева — у 87,5% людей (А. Ф. Шилова). В пределах этого треугольника внутрибрюшная фасция диафрагмы непосредственно сращена с тонким листком внутригрудной фасции, покрытым диа-