Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

Однако необходимо отметить, что степень

щины карандаша (П. Д. Соловов и М. И. Шма-

мобилизации тонкой кишки во многом зависит

кова, Ingestren и др.).

от длины ствола кишечной артерии и его диа-

2. Кишечные ветви отходят от левой поверх-

метра. При длинном стволе и большом диа-

ности верхней брыжеечной артерии и идут к то-

метре создается возможность произвести пере-

щей кишке (аа. jejunalis) и подвздошной (аа. ilei).

вязку брыжейки ближе к кишке и тем самым мо -

Описать отдельно артерии тощей и подвздош-

билизовать длинную петлю.

ной кишки невозможно, так как между ними

Верхняя брыжеечная артерия является источ -

нет четкой границы.

ником кровоснабжения всей тонкой кишки, вет-

Количество тонкокишечных артерий крайне

ви к которой дают следующие артерии: 1) ниж-

изменчиво и колеблется у разных людей в пре-

няя поджелудочно-двенадцатиперстная — а.

делах от 5 до 23 (В. Я. Бондалевич, В. И. Вар-

pancreaticoduodenalis inferior; 2) кишечные ветви,

лам о в , П . А. Купр ияно в , Ю . М . Ло пух ин ,

rami intestinales; 3) подвздошно-ободочная арте-

В. И. Филин, Hovelaque, Couinaud и др.). В боль-

рия, a. ileocolica.

Нижняя

шинстве случаев их бывает 16—18.

1.

У одних людей число ветвей от основного

поджелудочно-двенадцатиперст-ная

артерия

ствола a. mesenterica sup. велико и отходят они

обычно отходит от верхней брыжеечной

самостоятельно и равномерно. У других — их

артерии в том месте, где последняя выходит

отходит всего 6—8, но каждая из них у своего

из-под

поджелудочной

железы.

Она

начала распадается на несколько ветвей второго

направляется слева направо, по протяжению

порядка. От верхней брыжеечной артерии, кро-

вогнутой стороны duodeni и на уровне шейки

ме кишечных артерий, отходят тонкие сосуды,

pancreas делится на две ветви — переднюю и

питающие лимфатические брыжеечные узлы и

заднюю.

Артерия

серозные листки брыжейки.

двенадцатиперстно-тощеки-шечного

изгиба,

Все кишечные артерии, за исключением пер-

описанная Hovelacque, в большинстве случаев

вой и последней, отходят от левой выпуклой

отходит

от

нижней

поверхности ствола верхней брыжеечной арте-

поджелу-дочно-двенадцатиперстной

артерии

рии. Первая кишечная артерия отходит от зад-

или от одной из ее ветвей. Реже она отходит от

ней поверхности верхней брыжеечной артерии.

первой кишечной артерии или самостоятельно

Иногда она ответвляется одним стволом со сле-

от ствола верхней брыжеечной артерии. В

дующей ветвью или непосредственно рядом с

зависимости от того, от какого сосуда она

нею. Самая нижняя кишечная артерия отходит

отходит, артерия идет либо сверху вниз или

от правой поверхности верхней брыжеечной ар -

горизонтально, либо снизу вверх. Дойдя до

терии или от правой стороны кольца, образо-

двенадцатиперстно-тоще-кишечного изгиба, она

ванного окончанием верхней брыжеечной ар-

делится на более крупную ветвь, которая идет

терии. Расстояние между местами отхождения

по передней поверхности изгиба или по

кишечных артерий от ствола верхней брыжееч -

передней поверхности начального отдела тощей

ной артерии колеблется от 0,1 до 4 см. Необ-

кишки, и вторую, более тонкую, идущую по

ходимо отметить, что первые 5 кишечных арте-

задней поверхности кишки. Эти сосуды могут

рий берут начало на сравнительно близком рас -

распространяться на 6—7 см на начальную

стоянии друг от друга (0,5-—0,9 см), расстояние

часть тощей кишки, отдавая 7—8 ветвей к ее

между артериями с 5-й по 10-ю включительно,

стенке. Последние внутристеночно в области

постепенно увеличивается (1,1—1,6 см); послед-

изгиба располагаются в косом направлении (Б.

ние три артерии отходят на сравнительно близ-

В. Огнев).

ком расстоянии друг от друга (1,2—1,3 см).

В кровоснабжении этого участка кишки при -

Диаметр кишечных артерий весьма разли-

нимают участие также и ветви от первой ки-

чен. Он колеблется от 0,5 до 5,1 мм (Ю. М. Ло-

шечной артерии. Здесь имеются анастомозы,

пухин). Артерии тощей кишки имеют больший

которые имеют важное значение при окклюзии

диаметр, чем артерии подвздошной. Первая ки-

верхней брыжеечной артерии после отхождения

шечная артерия имеет сравнительно малый диа-

a. pancreaticoduodenalis inferior. Доказательством

метр (1,8 мм), начиная со 2-й кишечной артерии

этому могут служить патологоанатомические

диаметр сосудов постепенно увеличивается до

наблюдения, когда полная облитерация верхней

4-й артерии (3,4 мм). Следующие сосуды мень-

брыжеечной артерии не сопровождалась при

шего диаметра (2,9—1,9 мм).

жизни явлениями ишемии кишечника, а на

вскрытии

обнаруживали

утолщение

нижней

Длина кишечных артерий различных отде-

1) зона одноаркадности, которая тянется на

лов тонкой кишки не одинакова и, по П. А. Ку-

протяжении одного, а иногда и двух метров

приянову, Ю. М. Лопухину, В. В. Метревели,

кишки. В этой зоне располагаются дуги первого,

Hovelaque и др., колеблется в больших преде-

а иногда и второго порядка, которые делятся

лах — от 2 до 9,5 см. Длина первой кишечной

под острым углом и отстоят от кишечной труб

артерии в среднем равна 2 см. Каждая последую-

ки на 3—5 см (рис. 291);

щая артерия увеличивается в длине до 4-й ки-

2) зона двуаркадности, которая располага

шечной артерии. Так, длина 2-й артерии —

ется в средних отделах кишки на протяжении от

3,4 см, 3-й — 4,5 см, 4-й — 4,8 см. Длина следую-

1 до 3 м и характеризуется наличием аркад вто

щих артерий постепенно уменьшается и дохо-

рого и третьего порядка. Здесь сосуды делятся

дит до 1,6—1,1 см (Ю. М. Лопухин). По П. А.

под тупым углом и отличаются наличием боль

Куприянову, И. Л. Иоффе, В. В. Метревели,

ших бессосудистых полей. Дуги второго поряд

первые 5—7 артерий более крупные и длинные

ка отстоят от брыжеечного край кишки на 1,5—

по сравнению с последующими.

2 см;

Участок тонкой кишки, соответствующий

3) зона радиального распределения сосудов

одной кишечной артерии взрослых, занимает от

соответствует месту окончания верхней брыже

4 до 105 см (в среднем 31,1 см). Обычно сравни-

ечной артерии от 1 до 2 м кишечной трубки.

тельно крупная кишечная артерия соответству-

Эта зона

располагается на расстоянии

ет 50—65 см отрезка тонкой кишки (В. В. Метре-

60—

вели).

120 см от илеоцекального угла и характеризу

Все перечисленные артерии на определенном

ется радиальным направлением сосудов, мно

расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) де-

гократно делящихся под острым углом. У са

лятся на 2 ветви: восходящую и нисходящую.

мого края кишки образуется тонкая цепочка

Восходящая ветвь анастомозирует с нисходя-

соединяющихся друг с другом артериальных

щей вышележащей артерией, а нисходящая—

дуг, которые отстоят от кишки на 0,5—2 см

с восходящей ветвью нижележащей артерии,

(см. рис. 291, б);

образуя дуги (аркады) первого порядка.

4) зона

одно-двуаркадности

От дуг первого порядка дистально отходят

новые ветви, которые, раздваиваясь и соеди-

соответствует

конечному отделу подвздошной кишки (50—

няясь между собою, образуют дуги второго по-

100

см). Она характеризуется наличием в прокси

рядка.

От этих последних, в свою очередь, от-

мальной части аркад первого и второго, а иног

да и третьего порядка, а в дистальной— нали

ходят ветви, образующие дуги третьего и более

чием дуг второго порядка.

высокого порядка.

Последний ряд артериальных дуг, наиболее

П. А. Куприянов наблюдал дуги не выше

близко расположенных к стенке кишки, образует

третьего порядка, некоторые авторы (Sappey,

как бы непрерывный сосуд, который получил

И. М. Догель и др.) выделяют аркады 4-го и

название «параллельного» (Duajt, И. Л. Иоффе).

5-го порядков. Аркады являются функциональ-

Он отстоит от края кишечной трубки на рас-

ным приспособлением, обеспечивающим при-

стоянии 1—3 см (И. Л. Иоффе), 0,7—6 см (Ho-

ток крови к кишке при любых движениях и по-

velaque).

ложениях его петель. Количество артериальных

Ю. М. Лопухин, изучая артериальную систе-

дуг на протяжении брыжейки кишки индивиду-

му тонкой кишки, отметил, что в 10% случаев

ально варьирует.

ветви первой артерии не имеют анастомозов в

Аркады, расположенные ближе к начально-

брыжейке с ветвями второй артерии. В этом

му и конечному отделам тонкой кишки, посте-

случае наблюдается нарушение непрерывности

пенно уменьшаются в толщине и количестве.

«параллельного сосуда», и первая артерия мо-

Наибольшее число ярусов дуг приходится на

жет рассматриваться как конечный сосуд. От-

отделы кишки, обладающие большей подвиж-

сутствие анастомозов между первой и второй

ностью; в отделах фиксированных обычно на-

кишечными артериями Г. Р. Хундадзе наблюдал

блюдаются только аркады первого порядка.

в 1,85% случаев, А. П. Алаев — в 4% случаев.

Ю. М. Лопухин выделяет 4 зоны брыжейки

При такой особенности строения сосудистой

тонкой кишки, учитывая способ образования

системы всякое хирургическое вмешательство,

дуг, их количество и характер деления сосудов:

связанное с мобилизацией петли, может при-

вести к осложнениям, зависящим от прекраще-

ния питания начального отдела кишечной труб-

ки. С. С. Юдин отмечал, что перерыв «парал-

Одиночные прямые сосуды направляются к

лельного сосуда» может наблюдаться и между

передней или задней стенке кишки и вступают

5-й и 6-й кишечными артериями. Выраженность

в брыжеечный край ее не строго друг против

анастомоза между этими артериями необхо-

друга, а на некотором расстоянии, наподобие

димо проверять во время операции до мобили-

зубцов разведенной пилы. Передний прямой со -

зации кишки, чтобы избежать ее некроза (на-

суд анастомозирует с задним сосудом на

пример, при замещении ею пищевода).

проти-вобрыжеечной стороне кишки. Такие

И. Л. Иоффе определяет «параллельный со-

сосуды встречаются во всех отделах кишки и

суд» как анатомический рубеж, за пределами ко-

составляют

2/3

от общего количества

прямых

торого сосуды, идущие в стенку, являются функ-

артерий.

Для

бифуркационного

сосуда

ционально конечными.

характерно деление основного ствола у стенки

От наиболее дистальных аркад («параллель-

кишки на две ветви: переднюю и заднюю,

ного сосуда») по направлению к брыжеечному

которые охватывают петлей кишечную трубку.

краю тонкой кишки отходят прямые артерии,

Они составляют *Д от общего количества

аа. rectae. Ход и ветвление прямых сосудов до

прямых сосудов. Пучковидный сосуд образуется

вступления в стенку кишки бывает различным.

вследствие деления основного ствола прямого

В ыделяют тр и фор мы пр ям ых со судо в:

сосуда на 3—4 веточки. Эта форма прямого

I) одиночные; 2) бифуркационные; 3) пучковид -

сосуда характерна для начального отдела

ные (Ю, М. Лопухин, Hovelaque).

тощей кишки и встречается в 7м от общего

количества.

Длина прямых сосудов в различных отделах

острый угол (меньше 35—40°) с верхней брыже-

тонкой кишки неодинакова. Так, если на пер-

ечной артерией. Ход и положение a. ileocolica

вых 10—15 см тощей кишки прямые сосуды

зависят от высоты отхождения ее от брыжееч-

имеют длину 0,3—0,5 см, то в дистальном на-

ной артерии, а также от положения слепой киш-

правлении она быстро увеличивается и на про-

ки. Чем выше место отхождения артерии и чем

тяжении первого метра тощей кишки может

ниже расположена слепая кишка, тем более от-

достигать 3—6 см. По направлению к подвздош-

весное положение имеет артерия, и наоборот.

ной кишке длина прямых сосудов уменьшается

В 7—8 см от своего начала артерия делится

и достигает 1—0,7 см. В терминальном отделе

на вторичные ветви (см. рис. 291, в). Нисходя-

подвздошной кишки

длина их возрастает

щая ветвь ее питает терминальный отдел под-

(Но-velaque).

вздошной кишки и соединяется с основным

Общее количество прямых артерий тонкой

стволом верхней брыжеечной артерии, образуя

кишки взрослого человека колеблется от 600 до

с ней анастомотическую аркаду terminoileale (по

1200 и" находится в прямой зависимости от дли-

терминологии Landennois et Okinczyc). Robin-

ны кишки. В среднем на 1 см ее длины прихо-

son назвал этот сосудистый круг ileo-colic circle.

дится около 1,3 прямых артерий. Количество

Исследование морфологии сосудов терми-

прямых артерий на 1 см увеличивается от про-

нального отдела подвздошной кишки дало воз-

ксимального к дистальному концу тонкой киш-

можность И. Л. Иоффе установить большую из-

ки. Каждая кишечная артерия дает в среднем

менчивость сосудистой архитектоники. Прежде

около 30 прямых артерий (от 5 до 67).

всего он отметил непостоянство форм самой

Между прямыми сосудами встречаются тон-

аркады ileo-colic circle, которая может быть

чайшие анастомозы, количество которых ко-

удвоенной (37%) и даже утроенной (в 6% слу-

леблется от 10 до 60.

чаев). При этом И. Л. Иоффе различает следую-

Располагаются прямые артерии на расстоя-

щие три типа распределения ветвей данной об-

нии от 1 до 3 см друг от друга (И. Л. Иоффе).

ласти.

Диаметр их по всей длине кишки различен и ко-

Первый тип (отмечен в 11,4% случаев) отли-

леблется от 0,3 до 1 мм; он наибольший в на-

чается тем, что от выпуклости нижней перифери-

чальных, наименьший — в конечных отделах ки-

ческой части ileo-colic circle, расположенной бо-

шечной трубки. В длине, порядке отхождения,

лее или менее близко к кишке, отходят vasae

диаметре прямых сосудов нет никаких законо-

recti, вступающие в брыжеечный край ilei

мерностей (Б. А. Алектаров). Рядом с крупной

ter-minalis.

артерией может отходить мелкая. Они могут от-

При втором типе (30,6%) имеются аркады

ходить равномерно или беспорядочно.

первого и второго порядка. И от последней,

Учитывая, что прямой сосуд кровоснабжает

ла-терально расположенной аркады второго по-

ограниченный участок тонкой кишки, повреж-

рядка отходит небольшой сосуд, направляю-

дение их на протяжении 3—4 см ведет к нару-

щийся к слепой кишке вдоль брыжеечного края.

шению кровообращения в кишке. Поэтому при

От этого сосуда уже отходят vasa recti, снабжаю-

отрыве брыжейки вблизи тонкой кишки участок

щие ileum terminate.

последней против отрыва является лишенным

При третьем типе (58%) сосудистая архитек-

кровоснабжения и подлежит резекции. Ранения

тоника приближается к типу кровоснабжения,

и разрывы брыжейки тонкой кишки в пределах

характерному для тонкой кишки.

аркад хотя и сопровождаются более или менее

Кровоснабжение терминального отдела под-

обильным кровотечением, не ведут к обескров-

вздошной кишки в ряде случаев оказывается не-

ливанию кишки благодаря наличию хорошего

достаточным. Многие клиницисты связывали

коллатерального кровообращения через сосед-

это обстоятельство с развитием патологиче-

ние аркады. При наложении анастомоза прямые

ских процессов в конечном отделе подвздошной

артерии необходимо щадить.

кишки — язвами, перфорациями, тромбозами,

3. Подвздошно-ободочная артерия, a.

эмболиями, этим, в частности, объясняя более

ileoeo-lica, отходит от правой поверхности

часто встречающуюся несостоятельность ки-

верхней брыжеечной артерии на различном

шечного шва в данном отделе. Неблагоприят-

расстоянии — от 5,5 до 12 см от ее устья (В. И.

ные условия для кровоснабжения терминаль-

Виту-шинский). Направляясь косо вниз и

ного отдела подвздошной кишки создаются и

вправо в область

илеоцекального

угла,

после правосторонней гемиколэктомии, при ко-

она образует

501

торой перевязывается a. ileocolica. В этом слу-

тения подслизистого слоя отходят сосуды в

чае целесообразно производить резекцию также

двух направлениях: 1) в мышечную и серозную

и участка терминального отдела подвздошной

и 2) в слизистую оболочку.

кишки, так как в ней могут развиться

В подслизистом слое тощей и подвздошной

ишемиче-ские явления.

кишки выделяются артерии четырех порядков

Возрастные изменения в артериальной систе-

ветвления, калибр которых уменьшается от

ме тонкой кишки выражаются в нарастании ка-

150—700 [I (I порядка) до 40—150 ц (IV порядка)

либра сосудов, увеличении их длины и относи-

(рис. 292).

тельном уменьшении кишечных артериальных

По характеру деления прямых артерий в под-

веточек на единицу длины органа (Ф. И.

слизистом слое различают 3 формы: магист-

Валь-кер, Б. С. Лебедь). Особенно энергичный

ральную, рассыпную и смешанную.

рост верхней брыжеечной артерии с ее ветвями

В начальных отделах тощей кишки встре-

наблюдается у детей в первый год жизни, в

чаются преимущественно сосуды рассыпной

4-летнем возрасте и в возрасте полового

формы ветвления (74,6%), в средних отделах —

созревания.

сосуды рассыпной и смешанной форм ветвле-

нительные данные площади поперечного сече-

преимущественно магистральной формы (86,5%,

ния верхней брыжеечной артерии в различных

Ю. М. Лопухин).

возрастных группах. Так, у новорожденных

Артерии и их ветви в подслизистой оболоч-

площадь поперечного сечения верхней брыже-

ке анастомозируют друг с другом.

ечной артерии равна 6,25 мм2, в возрасте 1 года

Различают три группы анастомозов: 1) анас-

— 13 мм2, 4 лет — 18,5 мм2, в 15-летнем воз-

томозы на противобрыжеечной стороне кишки

расте — 20,5 мм2, у взрослых — 20,8 мм2. Длина

с ветвями прямого сосуда противоположной

сосудов в течение первого года внеутробной

стороны (вертикальное анастомозирование);

жизни увеличивается вдвое.

2) анастомозы на боковой стенке кишки с ветвя-

Абсолютное количество внеорганных при-

ми обоих соседних артерий (горизонтальное

водящих сосудов с возрастом не изменяется.

анастомозирование); 3) анастомозы брыжееч-

Однако в связи с ростом кишки в длину умень-

ного края кишки.

шается относительное количество веточек на

Выраженность анастомозов во многом зави-

единицу длины кишки.

сит от формы ветвления основного ствола. Так,

В н у т р и о р г а н н а я а р т е р и а л ь н а я

при магистральном ветвлении прямого сосуда

система

т о н к о й

кишки

возникает из

хорошо выражены анастомозы на свободном

прямых артерий. Она имеет сложное анатоми-

крае кишки, в то время как при рассыпной фор-

ческое

строение,

что

обусловлено

ме — анастомозы на передней и задней стенках.

анатомо-фи-зиологическими

особенностями

Как видно из изложенного, в подслизистой

каждого слоя стенки кишки-

оболочке тонкой кишки располагаются ее ос-

Прямые сосуды либо поодиночке, либо пред-

новные артериальные сосуды. Учитывая осо-

варительно разделившись на две ветви (перед-

бенности хода этих сосудов и возможность пло-

нюю и заднюю), проникают под ее серозную

хой выраженности анастомозов на свободном

оболочку. Вблизи брыжеечного края кишки от

крае, необходимо при резекции кишки разрезать

прямого сосуда отходит тонкая веточка в pars

ее в косом направлении с большим срезом сво-

nuda, основной же прямой сосуд переходит во

бодного края, чем обеспечивается лучшее кро-

внутристеночную артерию. Последняя сначала

воснабжение оставляемых концов кишки. При

на протяжении 3—4 мм идет подсерозно, отда-

наложении

кишечного соустья

непрерывный

вая здесь небольшую и непостоянную веточку

кетгутовый шов необходимо накладывать через

диаметром 25—40 ц, которая снабжает кровью

все слои с целью не только соединить друг с

незначительный участок серозного и продоль-

другом кишечные стенки, но и остановить воз-

ного мышечных слоев. Косо пройдя сквозь мы-

можное обильное кровотечение из сосудов под-

шечную оболочку и отдав тонкую веточку к

слизистой оболочки.

сосудистая

сеть тонкой

ней, внутристеночная артерия древовидно раз-

Внутристеночная

ветвляется в подслизистом слое. Ветви ее,

кишки играет большую роль в развитии колла-

анас-томозируя с соседними, образуют мощное

терального кровообращения мобилизованного

под-слизистое сплетение, окружающее со всех

отдела

кишки

при

пластических

сторон кишечную трубку. От артериального

операциях

спле-

(В. Я. Бондалевич, А. Быстрое, А. А. Шалимов,

томозируя между собой, образуют субсерозное

В. И. Филин и др.).

артериальное сплетение. Артериолы, отходя-

По направлению к мышечному и серозному

щие из субсерозного артериального сплетения,

слоям кишки идет большое количество артерий

разветвляясь на капилляры, образуют сеть кро-

в диаметре 80—100р., получивших название воз-

веносных капилляров в глубоком слое соедини-

вратных (Ю. М. Лопухин). Эти артерии, спи-

тельнотканной основы серозной оболочки киш -

рально или косо изгибаясь, поднимаются до

ки; ее петли имеют различную форму.

мышечной оболочки, где между циркулярным

В этом слое серозной оболочки А.

и продольным ее слоями совместно с мышеч-

Кахаро-вым обнаружены артерио-венозные

ными ветвями прямых артерий образуют меж-

анастомозы диаметром в 15—18 (i, которые

мышечное артериальное сплетение.

соединяют параллельно расположенные артерии

От него возникают артериолы, которые на-

и вены.

правляются между пучками продольного и цир -

По данным Ю. М. Лопухина, А. Кахарова,

кулярного мышечных слоев вдоль этих пучков.

В. Я. Камышова и др., возвратные артерии яв-

Продольный мышечный слой кровоснабжается

ляются основными питающими сосудами для

также из субсерозного, а циркулярный — из

мышечной и серозной оболочек.'

под-слизистого сплетения артерий.

Многочисленные ветви подслизистого арте-

Васкуляризация серозной оболочки осуще-

риального сплетения, идущие к слизистой обо -

ствляется также ветвями возвратных артерий,

лочке у основания либеркюновых крипт, обра -

субсерозными ветвями прямых артерий и мно-

зуют новое сосудистое сплетение слизистой. От

гочисленными артериолами, идущими непо-

последнего артериолы идут или непосредствен но

средственно из брыжейки кишки. Все они, анас-

к ворсинке, или ветвятся вокруг либеркюно вых

крипт и лимфатических узелков.