Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

к кишке поверхности параллельного сосуда отходят к стенке кишки «прямые сосуды», которые, в конечном счете, и осуществляют крово - снабжение толстой кишки. Вместе с параллель - ным сосудом располагается вена, здесь же образуют дуги нервные ветви, отходящие от брыжеечного сплетения, а также находится первая группа лимфатических узлов. Все это позволяет считать брыжеечное ложе параллельного сосуда как бы истинными воротами (гилюсом) кишечной трубки (И. Л. Иоффе, В. Д. Маковецкий и др.). Параллельный сосуд составлен из отдельных звеньев, каждое из которых представляет собой сосудистую аркаду I порядка. Эти сосудистые аркады, образованные анастомо-зирующими между собой соседними ободочными артериями, и являются основным элементом архитектуры сосудов толстой кишки.

Таким образом, кровоснабжение того или иного отдела ободочной кишки осуществляется не из отдельно взятой ободочной артерии, а из аркад I порядка. Исследования И. Л. Иоффе показали, что толстая кишка по интенсивности своего кровоснабжения представляется состоящей из отдельных сегментов, краевые отделы которых у «ножек» аркад имеют наибольшую степень кровоснабжения, а посредине между «ножками» аркад — наименьшую. Подобная «сегментарность» является характерной особенностью кровоснабжения толстой кишки.

Следует подчеркнуть, что наличие хорошо выраженного, единого параллельного сосуда отличает кровоснабжение толстой кишки от тон-

кой, где параллельный сосуд приходится искусственно выделять, так как он слабо выражен и выглядит в виде цепи мелких и многочисленных полуаркад. В связи с этим кровоснабжение мобилизованного для пластики участка ободочной кишки оказывается в лучших условиях по сравнению с таким же по протяженности участком тонкой кишки.

Параллельный сосуд согласно исследованиям ряда авторов (П. И. Дидковский, Т. Л. Лихачева, И. С. Мгалоблишвили, В. И. Филин и др.) располагается на большем расстоянии от брыжеечного края правой половины ободочной кишки (3—8 см), нежели от соответствующего края ее левой половины (2—5 см). Поэтому в правой половине colon оказываются длиннее и прямые сосуды толстой кишки . В. Д. Маковецкий определил, что параллельный сосуд, кровоснабжающий поперечную ободочную кишку, удален от брыжеечного края кишки у взрослых на расстоянии 3—5 см вдоль правой трети и на расстоянии около 2—3 см вдоль средней и левой трети кишки. Знание величины удаления параллельного сосуда от брыжеечного края кишки приобретает практическое значение при мобилизации различных ее отделов. Сохранение параллельного сосуда играет решающую роль для восстановления окольного кровообращения при выключении отдельных артериальных стволов, питающих ободочную кишку.

Формы ветвления сосудов толстой кишки изменчивы. Это относится и к основным артери-

длиннику крипты, проходят капиллярные стволики. Последние вследствие их перпендикуляр - ного направления по отношению к поверхности слизистой оболочки получили наименование перпендикулярных капилляров (М. И. Урманов). Перпендикулярные капилляры имеют волнистый или штопорообразный ход; при сокращении кишки эти капилляры вытягиваются и становятся прямолинейными. Их концентрация в слизистой оболочке различных отделов colon неодинакова. На 1 мм2 площади слизистой оболочки слепой и восходящей ободочной кишки насчитывается 180—220 таких капилляров, в поперечной ободочной кишке — 170—200, а в нисходящей ободочной и в сигмовидной кишке на 1 мм2 слизистой оболочки — 150—180 капилляров.

Помимо базальной артериальной сети, в сли - зистой оболочке colon различают подэпители-альную артериальную сеть. Последняя состоит из капиллярных ячеек, окружающих в виде венчика устья крипт. В подэпителиальную сеть, достигнув устья крипт, впадают перпендикулярные капилляры. Подэпителиальная сеть (рис. 340) состоит из ячеек, которые в слепой и восходящей ободочной кишке являются трех- четырех-контурными, реже — двух- и одноконтурными. В сигмовидной и нисходящей ободочной кишке подэпителиальная сеть одноконтурная Число-ячеек подэпителиальной сети различно на протяжении ободочной кишки. В слепой и восходящей ободочной кишке число их на 1 мм2 достигает 40—50, в поперечной ободочной — 50—60, а в нисходящей ободочной и сигмовидной — 60—75 ячеек.

Подслизистое сплетение изучали многие оте-

чественные авторы: И. Л. Иоффе (1936), Б. В. Огнев (1946), Н. В. Крылова (1952), Т. Л. Лиха -

чева (1952), М. И. Урманов (1961), В. Д.

Мако-вецкий (1961) и др.

Среди интраорганных сосудов стенки кишки подслизистое сплетение является центральным и состоит из анастомозов сравнительно крупных ветвей коротких и длинных прямых артерий. В целом оно имеет вид плоскостной крупнопетлистой сети с диаметром стволов, составляющих петли, около 0,3—0,4 мм. Из подслизистого сплетения происходят все остальные сплетения стенки толстой кишки.

М. И. Урманов установил топографическую дифференцировку сосудов подслизистого сплетения. Согласно его данным артерии подслизис -

Центральное место принадлежит основным стволам, их наиболее крупным ветвям и анастомозам между ними. От центрально расположенных сосудов подслизистого сплетения в сторону слизистой и мышечной оболочек отходят артерии, которые формируют еще две мелкоячеистые артериальные сети. Одна из них располагается на границе между подслизистой и слизистой, а другая — между подслизистой и мышечной оболочками. От этих сетей и отходят артериальные веточки в слизистую и мышечную оболочки. Трехслойность артериальной сети подслизистой оболочки связана с функциональными особенностями последней — обеспечить подвижное соединение двух важнейших в функциональном отношении оболочек кишки — слизистой и мышечной. Благодаря такой трехслойной артериальной сети при перистальтике, когда возникает смещение слизистой и мышечной обо - лочек по отношению друг к другу, не наблюдается расстройств кровообращения в сосудах кишки.

В области расположения солитарных лимфатических фолликулов количество капилляров резко увеличивается, и они образуют хорошо выраженную перифолликулярную артериальную сеть. Архитектура капилляров в области фолликулов была подробно изучена Ф. П.

Мар-кизовым (1953, 1959), Б. А.

Долго-Сабуровым (1953), М. В. Шепелевым (1954), А. Т. Акиловой (1959), М. Е. Егоровой

(1956), М. И. Урмановым (1962) и др.

Относительно источников кровоснабжения мышечной и серозной оболочек нет единого мнения. Ряд авторов (Н. П. Гундобин, 1891; Б. В. Огнев, 1946) считают, что прямая артерия по пути следования к подслизистой оболочке отдает свои ветви в серозную и мышечную оболочки. Другие считают основными источниками васкуляризации мышечной оболочки возвратные артерии, берущие начало из подслизистого сплетения (Ю. М. Лопухин, 1949, 1951; Т. Л. Ли - хачева, 1952; Л. А. Кукибная, 1954).

Исследования М. И. Урманова (1961) показали, что мышечная оболочка кишки получает ветви из прямых и возвратных артерий. На брыжеечном крае кишки кровоснабжение осуществляется преимущественно за счет прямых артерий, на противобрыжеечной полосе — преимущественно за счет возвратных артерий, а на боковых стенках кишки — ветвями и прямых, и возвратных артерий. В мышечной оболочке автор выделяет три сети сосудов — мышечно»

подсерозную, межмышечную и собственно мышечную. Две первые сети располагаются на наружной поверхности кругового мышечного слоя, а третья — на его внутренней поверхности. От этих трех сетей и кровоснабжаются мышечная и частично серозная оболочки.

Мышечно-подсерозная сеть снабжает кровью продольные ленты, серозную оболочку и подсерозную ткань. Межмышечные сети кровоснаб-жают наружную треть кругового мышечного

слоя. Собственно мышечная сеть составлена сильно извитыми ветвями, расположенными по внутренней поверхности кругового мышечного слоя и идущими в циркулярном направлении. Эта мышечная сеть своими ветвями анастомо-зирует в круговом мышечном слое с ветвями от мышечно-подсерозной и межмышечной сетей.

Сосудистые сплетения всех слоев стенки кишки тесно связаны между собой и формируют единую сосудистую сеть.

Определенное значение в степени развития внутристеночных сосудов имеет возраст. В ки - шечнике детей интраорганные сосуды имеют, как правило, более узкую зону разветвления, чем у взрослых. Особенно богатую сосудистую сеть имеет стенка кишки человека в возрасте от 2 до 17 лет (Н. В. Крылова, 1955).

Практический интерес представляет знание пределов возможной компенсации притока кро - ви в стенку толстой кишки по внутриорганным анастомозам при перерезке прямых артерий.

Исследования В. Д. Маковецкого (1961) позволили установить, что в поперечной ободочной кишке человека заполнение сосудов по внутристеночным анастомозам возможно на протяжении не более 5—6 см. В среднем внутри-стеночные анастомозы позволяют обеспечить кровоснабжение стенки толстой кишки на протяжении 3—5 см, что соответствует примерно расстоянию, равному 1—V-/2 поперечникам кишки.

Важно иметь в виду, что в определенной ме - ре на степень кровоснабжения стенок кишки оказывает влияние и состояние толстой кишки в целом. Отрицательно сказываются на наполнении сосудов растягивание стенок кишки, ее натяжение, раздувание (И. Л. Иоффе). Поэтому неблагоприятным фактором в этом смысле является метеоризм. Наилучшие условия кровоснабжения наблюдаются в стенке кишки, находящейся в средней степени сокращения (Б. Л. Бронштейн, 1951).

Вены ободочной кишки

Венозное русло ободочной кишки слагается из внутристеночных, интраорганных венозных сосудов и экстраорганных, внестеноч-ных венозных магистралей.

В н у т р и с т е н о ч н о е в е н о з н о е р у - сло т о л с т о й кишки взрослого человека слагается из различного калибра венозных ство - ликов от самых малых (IV порядка) до наиболее крупных (I порядка). Вены IV порядка, анасто-мозируя друг с другом, образуют вены III порядка, которые идут косо или перпендикулярно по отношению к длиннику кишки и образуют поперечные анастомозы с венами III порядка противоположной стороны. Вены III порядка (калибром 0,1—0,2 мм) являются корнями вен II порядка. Последние, соединяясь с венами II порядка противоположной стороны, образуют

поперечные анастомозы и с венами II порядка своей стороны образуют дугообразные анастомозы. Калибр вен II порядка 1,0—1,1 мм (Н. В. Крылова, 1952). Несколько вен II порядка, чаще две—четыре, образуют вены I порядка, калибр которых достигает 1,8—2,0 мм. Эти вены располагаются перпендикулярно по отношению к длиннику кишки и, соединяясь по брыжеечному краю, образуют внестеночные вены. Последние и вливаются в венозную магистраль, идущую параллельно ходу кишки.

Каждый из слоев кишечной стенки в соответствии с общим планом своего строения и физио - логическими особенностями отличается и свое - образным устройством венозных сосудов.

В слизистой оболочке подэпителиальная ка-

пиллярная сеть состоит из широко связанных между собой одиночных колец, обрамляющих устья кишечных крипт. В различных отделах ободочной кишки подэпителиальная сеть имеет свои особенности. В то время как в слепой киш - ке она состоит из двойных или тройных тонких колец, в поперечной ободочной и сигмовидной

еесоставляют одиночные кольца (Ф. П. Маркизов, 1953, 1959). В восходящей ободочной и слепой кишке подэпителиальные венулы встречаются чаще, их диаметр равен 19—23 /л. В нисходящей ободочной и сигмовидной кишке чис - ло и диаметр этих вен уменьшаются (М. И. Урманов, 1961). Посткапиллярные вены слизистой оболочки толстой кишки представляют собой мелкие отдельные веточки, напоминающие по своей форме деревцо. Вершины их, образованные слияниями 3—4 коротких сосудиков, связаны с подэпителиальной капиллярной сетью, а стволики располагаются перпендикулярно к по - верхности слизистой. Посткапиллярные вены слизистой оболочки толстой кишки по своему устройству напоминают звездчатые вены слизистой оболочки желудка и отличаются лишь более мелкими размерами. Посткапиллярные вены переходят в более крупные горизонтальные вены базальной венозной сети, расположен - ной между собственной оболочкой слизистой и

еемышечной прослойкой. В начальных отделах ободочной кишки вены базальной венозной сети крупные, густо анастомозируют друг с другом и постепенно сливаются в более крупные стволы, несущие кровь в подслизистое сплетение. В конечных отделах ободочной кишки (в сигмовидной и нисходящей ободочной) ба-зальные вены мелкие, анастомозы между ними редкие. В целом базальная венозная сеть

ела-

гается из древовидных и паукообразных ветвей, связанных друг с другом. Сливаясь между собою, наиболее крупные стволики базальной сети образуют отводящие вены, которые направляются в рыхлую клетчатку подслизистого слоя и впадают в вены подслизистого сплетения.

Подслизистое венозное сплетение является самым мощным и состоит из наиболее крупных вен кишечной стенки. По данным М. И. Урма-нова, вены подслизистого слоя соответствуют в основном расположению артерий и подобно последним распределяются в три слоя: один слой занимает центральное положение в под-слизистой оболочке, а два других располагаются на границе подслизистой со слизистой и подсли-зистой с мышечной оболочками. Подслизистое сплетение собирает кровь из слизистой, мышечной и серозной оболочек. Из вен подслизистого сплетения формируются прямые вены, несущие кровь в пристеночные вены толстой кишки.

Венозные сосуды мышечной оболочки толстой кишки располагаются преимущественно к двух направлениях, соответствующих ходу пучков двух мышечных слоев. Между мышечными лентами венозная сеть включает в себя не только вены собственно мышечных пучков, но и вены подсерозной рыхлой клетчатки, так как в этих местах серозная оболочка неплотно прилегает к мышечной. Вены подсерозной клетчатки имеют извитую форму и располагаются продольно; более глубокие вены, берущие начало из мышечных пучков, располагаются поперечно. Большая часть вен мышечной оболочки вместе с под-серозными вливается в виде отдельных стволиков в венозное сплетение подслизистой оболочки. Из мышечной оболочки в области брыжеечного края кишки отток венозной крови происходит преимущественно в прямые вены. Из мышечной оболочки в области противобрыжееч-ного края кишки отток крови происходит в подслизистое венозное сплетение (М. И. Урманов).

Венозные сосуды серозной оболочки толстой кишки по своему ходу соответствуют расположению пучков соединительнотканных волокон. Степень выраженности венозных сосудов серозной оболочки находится в зависимости от развития подсерозной жировой клетчатки. Серозная оболочка в области мышечных лент, т. е. там, где имеется плотное сращение ее с подлежащей мышечной тканью, лишена собственных сосудов и обслуживается сосудами мышечной оболочки (М. Е. Егорова, 1961). В тех местах, где между серозной и мышечной оболочками

находится слой рыхлой клетчатки, имеется и подсерозная венозная сеть. Там, где слой подсерозной клетчатки слабо выражен, подсерозная венозная сеть тонкая, с полигональными и квадратными ячейками. В участках, где подсерозная клетчатка хорошо выражена, особенно

вжировых отростках, подсерозная венозная сеть становится довольно мощной (Ф. П. Маркизов).

Особым строением отличаются венозные сосуды лимфоидной ткани кишечника. Солитар-ные фолликулы толстой кишки имеют

впоперечнике 1,5—2 мм и находятся в глубоких слоях слизистой оболочки. У своего основания они имеют хорошо выраженную плотную венозную сеть, которая по своей густоте и очертаниям заметно выделяется на фоне окружающих вен. Исследования М. Е. Егоровой (1960) показали, что венозное русло фолликулов толстой кишки слагается из сосудов, заложенных в центральных отделах фолликула, из перифолликулярной венозной сети и отводящих венозных стволов. Количество внутрифолликулярных сосудов и их густота зависят от величины фолликулов, места расположения их в кишечнике, возраста человека. Отток крови из отдельных фолликулов осуществляется по множественным различного калибра венозным стволикам в подслизистое венозное сплетение.

Н. В. Крылова (1952) показала, что интраор-ганная венозная сеть толстой кишки претерпевает ряд изменений в течение индивидуального развития. Так, у плодов человека 4—5 месяцев наиболее мелкие ветви вен толстой кишки (IV— Ш порядков) еще не анастомозируют друг с другом и только к моменту рождения с увеличением толщины кишечной стенки появляются многообразные анастомозы между внутристе-ночными венами. У детей после одного года жизни внутристеночное венозное русло отличается богатством анастомозов и своей густотой. Наибольшее количество сосудов располагается

вслизистой и подслизистой оболочках. Наименее развиты сосуды мышечной оболочки. Подобная неравномерность в распределении венозных сосудов находит объяснение в особенностях строения кишечной стенки, характерных для данного возраста. В этот период из оболочек, образующих кишечную стенку, наиболее выраженными являются слизистая и подсли-зистая. Мышечная оболочка развита еще слабо, taeniae и haustrae почти не выражены. С возрастом характер интраорганного венозного русла на протяжении толстой кишки в общем плане не

меняется. Увеличивается лишь калибр вен I и П порядков, более ясными становятся разнообразные анастомозы между венами всех порядков.

Особенным богатством венозной сети обладает стенка кишки человека в возрасте от 2 до 17 лет. После 40 лет сеть анастомозов между венами разрежается, вены Ш и II порядков приобретают извитой ход. Особенно эта извитость венозных сосудов всех порядков выражена в возрасте 60 лет и старше.

Внутристеночное венозное русло толстой кишки находится в тесной зависимости от ее физиологического состояния. Когда стенка кишки оказывается сильно растянутой (например скоплением газов), сеть анастомозов между венами I порядка становится редкой, вена в основании жирового отростка оказывается почти невыраженной. При спазме кишки значительно укорачиваются промежутки между венами I порядка, вены IV—III и II порядков становятся сильно извитыми (Н. В. Крылова, 1952). Во всех этих случаях создаются неблагоприятные условия для оттока венозной крови от кишечника.

Э к страорг анные в е н ы т о л с т о й кишки представляют собой венозные магистрали, принадлежащие к системе верхней и нижней брыжеечных вен и отводящие кровь в воротную вену. Экстраорганные вены и их наиболее крупные притоки сопровождают обычно одноименные артериальные стволы и их разветвления.

От различных отделов ободочной кишки венозная кровь оттекает по следующим магистралям.

От восходящей ободочной кишки кровь от-

текает преимущественно по двум-трем правым ободочным венам, w. colicae dextrae, и из начальных отделов восходящей ободочной кишки, прилежащих к слепой, — по подвздошно-обо-дочной вене (см. илеоцекальный отдел). Правые ободочные вены расположены забрюшинно и анастомозируют с подвздошно-ободочной веной, v. ileocolica, и со средней ободочной, v. co-lica media. Венозные стволики сопровождают обычно разветвления одноименных артерий. Правая ободочная вена впадает в верхнюю брыжеечную вену либо самостоятельно, либо общим стволом с подвздошно-ободочной или со средней ободочной венами.

От печеночной кривизны и правой половины поперечной ободочной кишки кровь оттекает по средней ободочной вене, v. colica media, распо-

ложенной между листками брыжейки поперечной ободочной кишки и впадающей в верхнюю брыжеечную вену. Нередко имеют место также и добавочные ободочные вены.

От левой половины поперечной ободочной кишки и селезеночной кривизны венозная кровь оттекает по венам, идущим по ходу восходящей ветви левой ободочной артерии и впадающим в нижнюю брыжеечную вену.

Средняя ободочная вена в области селезеночной кривизны анастомозирует с левой ободочной веной, v. colica sinistra, а в области печеночной кривизны — с правой ободочной веной. Таким образом, от поперечной ободочной кишки кровь оттекает и в систему верхней и в систему нижней брыжеечных вен.

От нисходящей ободочной кишки отток крови происходит по двум-трем левым ободочным венам, впадающим в нижнюю брыжеечную. В ряде случаев от нисходящей ободочной кишки идет вена, проникающая в брыжейку поперечной ободочной кишки и расположенная слева от средней ободочной вены. Эта вена была описана в 1920 г. Ф. И. Валькером и получила наименование левой средней ободочной вены, v. colica media sinistra. Левая ободочная вена анастомозирует в области селезеночной кривизны со средней ободочной, а в периферической части нисходящей ободочной кишки — с сигмовидными венами.

От сигмовидной ободочной кишки венозная кровь оттекает по сигмовидным венам, впадающим в нижнюю брыжеечную вену. Сигмовидные вены анастомозируют с левыми ободочными, а в периферических отделах кишки — с верхней прямокишечной веной.

Экстраорганные венозные магистрали (левые ободочные, сигмовидные вены, верхняя прямокишечная вена) образуют путем слияния ствол нижней брыжеечной вены. Последняя про-

ходит в plica duodenojejunalis под телом подже-

лудочной железы и впадает в селезеночную вену или, реже, непосредственно в воротную вену.

Экстраорганные вены толстой кишки весьма изменчивы в своем строении. Наиболее отличающиеся друг от друга формы могут иметь либо сетевидное строение, либо характеризоваться разобщенным ходом венозных стволов (А. Н. Максименков).

При сетевидном строении вен толстой кишки истоки нижней брыжеечной вены представляют собой сеть, образованную сосудами различного диаметра. Сигмовидные вены множественны,